24) Миорелаксанты: классификация, механизм и особенности действия, синергисты и антагонисты, применение. Препараты для реверсии нейромышечной блокады (селективные антидоты миорелаксантов).

Антидеполяризующие миорелаксанты: классификация, механизм и особенности действия, синергисты и антагонисты, применение.

Тубокурарина хлорид, панкурония бромид, пипекурония бромид.

Блокируют н-холинорецепторы и препятству¬ют деполяризующему влиянию ацетилхолина. М/т быть конкурентными и неконкурентными н-холиноблокаторами.

1) Конкурентные – например м/у тубокурарином и ацетилхолином. Если на фоне нервно-мышечного блока, вызванного тубокурари¬ном, в области н-холинорецепторов концевой пластинки значительно повысить концентрацию ацетилхолина, это приведет к восстановлению нервно-мышеч¬ной передачи (конкурентно действующий ацетилхолин вытеснит связанный с холинорецепторами тубокурарин). Если при этом вновь повысить до определен¬ных величин концентрацию тубокурарина, снова наступит блокирующий эф¬фект. Препараты: панкуроний, пиперкуроний, векуроний.

Для антидеполяризующих средств актив¬ными антагонистами являются антихолинэстеразные вещества (прозерин, галантамин), они блокируя ацетилхолинэстеразу, значительно повышают концентрацию ацетилхолина в синаптической щели, что приводит к вытеснению курареподобных соединений, связанных с н-холинорецепторами, и восстановлению нервно-мышечной передачи. Кроме того, в качестве антагониста можно воспользоваться пимадином, который способствует высвобождению ацетилхолина из окончаний двигательных нервов.

Тубокурарин и некоторые другие препараты могут стимулировать высвобож¬дение гистамина, что сопровождается снижением артериального давления, по¬вышением тонуса мышц бронхов.

2) Неконкурентные - курареподобный препарат и ацетилхолин, по-видимому, взаимо¬действуют с разными, но взаимосвязанными рецепторными субстратами конце¬вой пластинки. Препараты: престонал.

Активность и продолжительность действия антидеполяризующих курарепо¬добных средств могут изменяться под влиянием средств для наркоза. Эфир и фторотан усиливают и пролонгируют миопаралитический эффект. Незначительное усиление блокирующего действия антидепо-ляризующих препаратов возможно при их введении на фоне гексенала или тиопентал-натрия.

Деполяризующие миорелаксанты: механизм и особенности действия, синергисты, применение.

Деполяризующие средства (дитилин) возбуждают н-холинорецеп¬торы и вызывают стойкую деполяризацию постсинаптической мембраны. Вна¬чале развитие деполяризации проявляется мышечными подергиваниями — фас-цикуляциями, через небольшой промежуток времени наступает миопаралитический эффект.

По продолжительности миопаралитического действия курареподобные сред¬ства условно можно подразделить на 3 группы: короткого действия (5-10 мин) -дитилин; средней продолжительности (20-30 мин) — атракурий, векуроний; длительного действия (30-40 мин и более) — тубокурарин, пиперкуроний, панкуроний.

При применении деполяризующих средств в посленаркозном периоде иногда возникают мышечные боли, что считается результатом микротравм мышц во время их фасцикуляций.

В больших дозах они стимулируют н-холинорецепторы ганглиев и мозгового слоя надпочечников, повышая артериальное давление.

Курареподобные препараты плохо всасываются в желудочно-кишечном тракте, поэтому вводят их парентерально, обычно внутривенно.

Курареподобные препараты широко применяют в анестезиологии при прове¬дении различных хирургических вмешательств. Вызывая расслабление скелетных мышц, они значительно облегчают проведение многих операций на органах груд¬ной и брюшной полостей, а также на верхних и нижних конечностях. Их приме¬няют при интубации трахеи, бронхоскопии, вправлении вывихов и репозиции костных отломков.

Побочные эффекты: аритмии, бронхоспазм, повышение внутриглазного давления, мышечные боли.

Осложнения при применении миорелаксантов. Лечение осложнений.

Побочные эффекты курареподобных средств не носят угрожающего характе¬ра. Артериальное давление под их влиянием может снижаться (тубокурарин) и повышаться (дитилин). Для ряда препаратов типично появление тахикардии (панкуроний). Иногда возникают аритмии сердца (дитилин), бронхоспазм (тубокура¬рин), повышается внутриглазное давление (дитилин). Для деполяризующих ве¬ществ характерны мышечные боли. У лиц с генетически обусловленной недостаточностью холинэстеразы плазмы крови дитилин может вызывать дли¬тельное апноэ (до 6-8 ч и более вместо обычных 5-10 мин).

Курареподобные средства следует применять с осторожностью при заболева¬ниях печени, почек, а также в старческом возрасте.

Следует помнить, что указанные средства угнетают или полностью выключа¬ют дыхание. Поэтому они могут быть использованы в медицинской практике толь¬ко при наличии антагонистов и необходимых условий для проведения искусст¬венного дыхания.