108. Фармакотерапия острых приступов наследственного ангионевротического отёка у взрослых с дефицитом ингибитора с1-эстеразы.
С1 ингибитор – сериновая протеаза, которая принимает участие в регуляции работы следующих систем: системы комплемента, калликреин-кининовой системы, системы свертывания крови по внутреннему пути и фибринолитической системы. Наибольшее значение имеет влияние фермента на калликреин-кининовую систему: в отсутствии С1-ИНГ (и/или при снижении его функциональной активности (фаС1-ИНГ)) происходит неконтролируемое превращение прекалликреина в калликреин (КК), под воздействием которого расщепляется высокомолекулярный кининоген (ВМК) с образованием БК. Этот эффект усиливает активизация XII фактора свертывания крови (FXII) в результате запуска свертывания крови по внутреннему механизму (также обусловленному отсутствием и/или нарушением функциональной активности С1-ИНГ)
БК – основной медиатор отёков при НАО. Вследствие взаимодействия брадикинина с брадикининовыми рецепторами 2 типа (B2) происходит вазодилятация, повышается проницаемость сосудистой стенки с экстравазацией жидкости, обуславливающей развитие отёка различной локализации.
НАО с дефицитом С1-ИНГ.
НАО I-го типа обусловлен снижением количества и функциональной активности С1-ИНГ в плазме (85% всех случаев НАО) [1].
НАО II-го типа обусловлен снижением функциональной активности С1-ИНГ, при этом уровень С1-ИНГ сохраняется в пределах нормы или повышен (15% всех случаев НАО) [1].
Терапия НАО состоит из трех основных компонентов (таблица 4):
купирования отёков;
краткосрочной профилактики (перед оперативными вмешательствами и стоматологическими манипуляциями);
долгосрочной профилактики при тяжелом течении или частых приступах заболевания (профилактика рецидивов).
Купирование отёков
В остром периоде лечение начинается с внутривенного введения антигистаминного препарата старого поколения –хлоропирамин. Внутримышечно или внутривенно, взрослые 20-40 мг в сутки. Дети от 1 месяца до 1 года 5 мг в сутки; от 1 года до 6 лет: 10 мг в сутки; от 6 лет до 14 лет 10-20 мг в сутки. Суточная доза для детей не более 2 мг/кг/сутки. Внутрь, взрослые: 25 мг 3-4 раза в сутки, при необходимости увеличивают до 100 мг. [В] Дети от 1 года до 6 лет: 6,25 мг 3 раза в сутки или 12,5 мг 2 раза в сутки (в растертом виде до порошка); от 6 до 14 лет: 12,5 мг 2-3 раза в сутки.
Глюкокортикостероиды системного действия (обладают противовоспалительным эффектом, снижают проницаемость сосудов): преднизолон от 0,5 до 1 мг/кг/ день перорально вводить в 1-2 разделенных дозах в течение 5-7 дней [В].
Активированный уголь - взрослым по 3-6 капсул, 3-4 раза в сутки за 1-2 часа до или после пищи или лекарственных средств. [С]
Показано применение антигистаминных препаратов старого поколения при легкой степени: Хифенадин 25-50 мг 3-4 раза в день.
На 4-й день больной остается на поддерживающих дозах пролонгированных антигистаминных препаратов 2 поколения лоратадин, цетиризин - 10 мг внутрь один раз в день; дезлоратадин – 5 мг внутрь один раз в день. [А]
Для стабилизации аллергического процесса: Кетотифен взрослым, лицам пожилого возраста и детям старше 8 лет, по 1 капле 2 раза в сутки в нижний конъюнктивальный мешок каждые 12 часов.Курс лечения не менее 6 недель. [В]
Ферментные препараты (панкреатин) – для уменьшения сенсибилизации к пищевым аллергенам. Детям. Первоначально 100 мг, которые должны быть приняты перед каждым приемом пищи. Взрослым. Первоначально 100 мг, которые должны быть приняты перед каждым приемом пищи. [В]
При нарастании отеков по показаниям – мочегонные препараты (фуросемид первоначально 40мг утром, поддерживание в дозе 20-40 мг в день) [В].
При значительной выраженности отека, локализации его в верхних дыхательных путях, ЖКТ, гипотонии необходимо введение 0.1% раствора адреналина 0.01 мг\кг подкожно, возможно повторное ведение адреналина через 20 минут.
ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ, ПРОТИВОВИРУСНЫЕ И ПРОТИВОПАРАЗИТАРНЫЕ СРЕДСТВА
109.Противомикробные средства: классификация, отличия антисептиков от химиотерапевтических средств. Антибактериальная терапия: виды, характеристика, этапы развития. Антимикробные препараты с кумулятивной токсичностью.
КЛАССИФИК:
1) препараты не обладающие избирательностью противомикробного эффекта, губительно влияют на большинство микроорган-в (антисептики и дезинфицирующие ср-ва).
Антисептики – наносят наружно на покровные ткани. Используют для воздействия на микроорг-мы, локализующиеся в ЖКТ и мочевыводящих путях. В зависимости от концентрации они оказывают бактериостатическое (остановление размножения) или бактерицидное (разрушающее) д-е.
Дезинфицирующие ср-ва служат для обеззараживания мед инструментов, аппаратуры, помещений, выделений больных. Применяются в бактерицидных концентрациях, используются для предупреждения распространения инфекции.
Группы антисеп-в:
По химическому строению:
1) Детергенты – церигель. Обладают моющими и антисептическими свойствами. Они влияют на бактерии и грибы. Применяют для обработки рук хирурга, стирилизации инструментов.
2) Производные нитрофурана – фурацилин. Влияют на Грамм плюс и минус бактерии, простейшие.
3) Группа фенола и его производных – фенол чистый, резорцин, деготь березовый. Фенол действует на вегетативные формы бактерии и грибы. Используют для дезинфекции инструментов, предметов обихода. Резорцин уступает действию фенола. Деготь обладает противомикробным,кератопластическим, кератолитическим и раздражающим действием. Примяняют при кожных заболеваниях и чесотки.
4) Красители – бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, этакридина лактат. К ним чувствительны Грамм плюс кокки. Применяют наружно в качестве антисептика, внутрь при инфекциях мочевыводящих путей, внутривенно при отравлениях цианидом.
5) Галогеносодержащие соединения – хлоргескидин, хлорамин Б, раствор йода спиртовой. Хлорамин Б – обладет антисептическим и дезинфицирующими свойствами. Хлоргексидин – обладает антибактериальным и фунгицидным действием. Пантоцид – для обеззараживания воды. Йод спиртовой – раздражающее и отвлекающее действие. Люголь – смазывании слизистой глотки и гортани при воспалении.
6) Соединения металлов – ртути дихлорид, серебра нитрат, цинка окись, меди сульфат, цинка сульфат. Механизм действия в низких концентрациях связывают с блокированием сульфгидридных групп ферментов м/о.
7) Окислители – раствор перекиси водорода, калия перманганат. Принцип действия – высвобождение кислорода. Применяют в растворах для полоскания, спринцеваний, орошение ран, обработка ожогов, промывание желудка в случае отравления морфином, фосфором.
8)Альдегиды и спирты – раствор формальдегида, спирт этиловый. Формальдегид – обладает противомикробным и дезодорирующим действием.
9) Кислоты и щелочи – кислота борная, раствор аммиака. Кислота борная – для промывания слизистых и полоскание рта. Раствор аммиака для обработки рук хирурга. Используется ингаляторное для рефлекторной стимуляции центра дыхания.
2) химиотерапевтические ср-ва – ср-ва избирательного д-я. Большая широта терапевтического д-я. Применяют для лечения и профилактики инфекций, для санации носителей инфекции.
1. Противобактериальные
2. Противовирусные
3. Противогрибковые
4. Синтетические противомикробные средства а) сульфаниламиды б) нитрофураны в) производные 8-оксихинолина г) производные нафтиридина. Хинолоны. Фторхинолоны д) производные хиноксалина. е) производные нитроимидазола.
Химиотерапевтические отличаются от антисептиков:
1)большей избирательностью действия (каждый препарат имеет определенный спектр противобактериального действия),
2) меньшей токсичностью.
Виды антибактериальной терапии
Специфические возбудители вызывают заболевания со строго определенной клинической картиной: бледная трепонема - сифилис, микобактерия туберкулеза - туберкулез, но есть заболевания, которые могут быть вызваны целым рядом различных неспецифических возбудителей: пневмония, пиелонефрит, отит (оппортунистические инфекции).
Антимикробная терапия, в свою очередь, бывает двух видов: этиотропная и эмпирическая.
Этиотропная терапия – целенаправленное применение антимикробных препаратов против установленного возбудителя инфекционного процесса. Этот вид лечения считают наиболее рациональным.
Эмпирическая терапии – применение антимикробных препаратов до получения сведений о возбудителе и его чувствительности к этим препаратам. В большинстве случаев острой инфекции врач вынужден прибегать к эмпирической терапии из-за того, что идентификация возбудителя требует нескольких суток и не всегда возможна. Выбор препарата для эмпирической терапии проводят с учетом наиболее вероятных возбудителей данной инфекции, например наиболее частый возбудитель пневмонии - пневмококк.
Также используется комбинированная противомикробная терапия – использование двух и более химиотерапевтических средств с целью потенцирования или расширения антимикробных эффектов.
Противомикробная химиопрофилактика – использование химиотерапевтических средств с целью уменьшения риска возникновения инфекционных заболеваний и осложнений.
Этапы развития антибактериальной терапии
Первый антибиотик - пенициллин - был выделен из плесневого гриба пенициллиум нотатум, чему и обязан своим названием. За его создание в 1945 году три ученых Флеминг, Флори и Чейн были удостоены Нобелевской премии.
В нашей стране пенициллин создали в 1942 году З.В. Ермольева и Т.И. Балезина с сотрудниками. В одном из московских подвалов они обнаружили штамм пенициллиум крустозум, который оказался продуктивнее английских и американских родичей.
После того, как была доказана возможность получения антибиотиков из м/о, открытие новых препаратов стало вопросом времени. И в действительности в 1939 году был выделен грамицидин, в 1942 - стрептомицин, в 1945 - хлортетрациклин, в 1947 - левомицетин (хлорамфеникол), а уже к 1950 году было описано более 100 антибиотиков.
В настоящее время число выделенных, синтезированных и изученных антибиотиков исчисляется десятками тысяч, около 1 тысячи применяются для лечения инфекционных болезней, а также для борьбы со злокачественными заболеваниями.
Антимикробные препараты с кумулятивной токсичностью
Аминогликозиды — одни из первых антибиотиков. Первый аминогликозид — стрептомицин — был выделен З.А. Ваксманом и его коллегами в 1943 г. из лучистого гриба Streptomyces griseus. Стрептомицин явился первым химиотерапевтическим средством, нашедшим широкое применение для лечения туберкулеза, включая и туберкулезный менингит.
Фармакокинетика у всех аминогликозидов примерно одинаковая. Молекулы аминогликозидов – высокополярные соединения, в связи с чем плохо растворяются в липидах и поэтому при приеме внутрь практически не всасываются из ЖКТ.
Аминогликозиды имеют узкий терапевтический диапазон и являются более токсичными соединениями, чем антибиотики других групп, поэтому их следует назначать только при тяжелых заболеваниях, и только в тех случаях, когда менее токсичные антибактериальные средства оказываются неэффективными или по каким-либо причинам противопоказаны.
Все антибиотики-аминогликозиды обладают характерными токсическими свойствами — ототоксичностью (кохлеарной и вестибулярной), нефротоксичностью и, реже — нейротоксичностью с развитием нейромышечной блокады.
Хлорамфеникол также обладает кумулятивной токсичностью.