67) Лекарственные средства, применяемые при заболеваниях поджелудочной железы: классификация, механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты. Ингибиторы протеолиза.

Ингибиторы протеолиза - лекарственные средства, подавляющие активность ферментов поджелудочной железы.

Подавление активности панкреатических ферментов необходимо при нару¬шениях проходимости протоков поджелудочной железы (острый панкреатит, обострение хронического панкреатита, травма или рак поджелудочной железы, отек стенки двенадцатиперстной кишки после приема алкоголя), приводящих к затруднению оттока панкреатического секрета. В этих условиях активируется фер¬мент цитокиназа, стимулирующая переход протеолитических ферментов из не¬активной (зимогенной) формы в активную — не в просвете кишечника, а в самой железе, что приводит к «самоперевариванию» поджелудочной железы и окружа¬ющих тканей.

Ингибиторы протеаз инактивируют циркулирующий в крови трипсин, устра¬няют токсемию, блокируют свободные кинины и, тем самым, предупреждают прогрессирование деструктивного процесса в поджелудочной железе.

Показания к назначению протеазных ингибиторов: выраженная гиперфермен-темия (повышение в сыворотке крови уровня трипсина и липазы), сопровождаю¬щаяся сильной болью в верхней левой половине живота.

Для достижения положительного эффекта ингибиторы ферментов применя¬ются в достаточно больших дозах и только после определения индивидуальной переносимости препарата больным. Препараты вводятся внутривенно в 5% ра¬створе глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида.

Пантрипин — вещество полипептидной природы, получаемое из поджелу¬дочной железы крупного рогатого скота, обладающее специфической способно¬стью ингибировать активность трипсина, химотрипсина, калликреина, плазми-на и других протеаз.

Пантрипин необходимо с осторожностью применять у больных, склонных к аллергическим реакциям. При явлениях непереносимости пантрипин использо¬вать нельзя.

Контрикал (Трасилол), гор доке - по действию сходны с пантрипином.

Ингитрил - ингибитор протеолиза, получаемый из легких крупного рога¬того скота. Подобно пантрипину, ингибирует активность протеолитических фер¬ментов, снижает фибринолитическую активность крови. При назначении ингит-рила могут быть аллергические реакции. Противопоказания: индивидуальная непереносимость, повышенная свертываемость крови.

68) Гепатотропные средства: желчегонные препараты и гепатопротекторы, холелитолитические средства.

Желчегонные средства — лекарственные средства, повышающие секрецию желчи и/или способствующие ее выделению в двенадцатиперст¬ную кишку.

Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (холеретики)

• Препараты, содержащие желчные кислоты Таблетки «Холензим», «Аллохол», «Лиобил»

• Синтетические холеретики

Гидроксиметилникотинамид (Никодин), цикловалон, осалмид (Оксафенамид)

• Холеретики растительного происхождения

Цветки бессмертника, фламин, кукурузные рыльца, холосас, лив-52

• Препараты, увеличивающие секрецию водного компонента желчи (гидрохо-

леретики)

Корневища с корнями валерианы

Желчесодержащие холеретики повышают секрецию желчи за счет стимуляции секреторной функции паренхимы печени. Кроме того, они стимулируют рецеп¬торы слизистой оболочки тонкого кишечника, что усиливает образование желчи; повышают осмотическую фильтрацию в желчные протоки воды и электролитов; усиливают ток желчи по желчным путям, что предупреждает восхождение инфек¬ции и приводит к уменьшению воспалительного процесса; повышают содержание в желчи холатов, что снижает возможность образования холестериновых камней.

Все препараты этой группы противопоказаны при нарушениях проходимости желчевыводящих путей (обтурационная желтуха).

Холензим выпускается в таблетках, содержащих желчи сухой 0,1 г, высу¬шенные ткани поджелудочной железы и слизистой оболочки тонких кишок убой¬ного скота. Применяется при хронических заболеваниях печени и желчевыводя¬щих путей.

Аллохол — 1 таблетка содержит желчи животной сухой 80 мг, экстракта чес¬нока сухого 40 мг, экстракта крапивы сухого 5 мг и угля активированного 25 мг. Оказывает желчегонное действие, угнетает процессы брожения в кишечнике.

Показания: хронический гепатит, холангит, холецистит, атонический запор.

Противопоказания: нарушения проходимости желчевыводящих путей (обту¬рационная желтуха), острый гепатит, дистрофия печени, язвенная болезнь же¬лудка и двенадцатиперстной кишки.

Побочные эффекты: диарея, аллергические реакции.

Синтетические желчегонные средства могут оказывать также противовоспа-лительное и антимикробное (гидроксиметилникотинамид) действие.

Гидроксиметилникотинамид — производное амида никотиновой кислоты и формальдегида. Обладает желчегонным, противовоспалительным и ан¬тимикробным действием. Назначается по 1—2 таблетки 3 раза в день до еды в те¬чение 2-3 нед.

Цикловалон - производное циклогексанона. Принимается по 1 таблетке 3-4 раза в день перед едой в течение 3—4 нед.

Осалмид - производное салициловой кислоты. Обладает способностью зна¬чительно увеличивать объем желчи, уменьшает вязкость желчи, снижает уровень холестерина и билирубина в крови. Назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день перед едой в течение 1-2 нед.

Желчегонный эффект растительных холеретиков обусловлен наличием в их составе эфирных масел, смол, флавонов, фитостеринов, витаминов и других веществ.

Цветки бессмертника содержат сумму флавонов, применяются в виде настоя по 1/2 стакана в теплой воде 2—3 раза за 15 мин до еды или в виде сухого экстракта бессмертника 3 раза в день перед едой в течение 2-4 нед.

Ф л а м и н - сухой концентрат бессмертника.

Кукурузные рыльца применяются в виде отвара (10 г на 200 мл воды) 1/4 стакана 3 раза в день перед едой в течение 3—5 нед или в виде жидкого экст¬ракта на 70% спирте по 30-40 капель 2—3 раза в день перед едой в течение 3—5 нед.

Холосас - сироп из сгущенного водного экстракта шиповника и сахара, при¬нимают по 1-2 чайных ложки 2—3 раза в день перед едой 2—4 нед.

Механизм действия гидрохолеретиков обусловлен увеличением количества желчи за счет водного компонента, ограничением обратного всасывания воды и электролитов в желчевыводящих путях, повышением коллоидной устойчивости и текучести желчи. Этот эффект может быть вызван применением минеральных вод: «Ессентуки» № 17 и № 4, «Ижевская», «Смирновская», «Славяновская», со¬держащих сульфат-анионы, связанные с катионами натрия (желчегонное дей¬ствие) и магния (холекинетическое действие). Минеральные воды принимают за 20-30 мин до еды по 1/2 стакана 3-4 раза в день, при хорошей переносимости — по 1 стакану 3-4 раза в день.

Препараты, стимулирующие выведение желчи

• Холекинетики — препараты, повышающие тонус желчного пузыря и снижа¬

ющие тонус желчных путей

Ксилит, сорбит, магния сульфат, карловарская соль, берберин, цветки пижмы

• Холеспазмолитики (холелитики) — препараты, вызывающие расслабление

тонуса желчных путей. Олиметин

Холекинетики раздражают рецепторы слизистой оболочки двенадцатиперст¬ной кишки, что вызывает выделение холецистокинина, способствующего сокра¬щению желчного пузыря и расслаблению желчевыводящих путей (расслабляется сфинктер Одди).

Сорбит образуется при гидрировании глюкозы. Применяется в виде 10% ра¬створа по 50—100 мл 2—3 раза за 30 мин до еды в течение 1—3 мес.

Магния сульфат принимается в виде 20—25% раствора по 1 столовой лож¬ке натощак 10 дней.

Карловарская с о л ь принимается по 1 чайной ложке на стакан воды за 30 мин до еды.

Холеспазмолитики — это препараты, вызывающие снижение тонуса желчных путей. Холеспазмолитический эффект могут оказывать М-холиноблокаторы (см. разд. 8.2.1), нитроглицерин (см. разд. 20.1), метилксантины. Оказывая спазмоли¬тическое действие, препараты облегчают отток желчи и устраняют гиперкинети¬ческие дискинезии желчевыводящих путей.

Олиметин — капсулы, содержащие масло аира, оливковое масло, масло мяты перечной, терпентинное масло и серу очищенную. Эфирные масла, входящие в состав препарата, оказывают спазмолитическое, желчегонное, противовоспали¬тельное действие. Сера очищенная является гомеопатическим компонентом, уменьшающим застой желчи.

Показания: для профилактики желчнокаменной болезни, применяется по 2 капсулы 3 раза в день до еды в течение 1-2 мес.

Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатит.

ГЕПАТОПРОТЕКТОРНЫЕ СРЕДСТВА

Гепатопротекторные средства повышают устойчивость гепатоцитов к воздействию повреждающих факторов и способствующие восстановлению их функций.

Липоевая кислота (Тиоктацид) — 6,8-дитиооктановая кислота - кофермент, участвующий в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и а-кетокислот, улучшает энергетический метаболизм гепатоцитов. При¬меняется при циррозе печени по 25 мг 4 раза в день. Курс лечения 45-60 дней.

Антиоксиданты -силимарин и эссенциале. ESSENTIALE-Комбинированный препарат, содержащий фосфолипиды, витамины В1, В2, 86, В12, Е, PP.

Фармакологическое действие: Оказывает нормализующее действие на метаболизм липидов, белков и на дезинтоксикационную функцию печени. Восстанавливает и сохраняет клеточную структуру печени и фолипидозависимые энзиматические системы. Тормозит формирование соединительной ткани в печени. Витамины, входящие в состав препарата, выполняют функцию коферментов в различных биохимических процессах.

Показания к применению: Острый и хронический гепатит, цирроз печени, токсические поражения печеночной паренхимы, жировая дистрофия печени различного происхождения, лучевой сидром, псориаз.

Апилак и другие препараты маточного молочка и композиции на его основе предохраняют гепатоциты в условиях токсического (гербициды, гепатотропные яды), гипоксического и радиационного повреждения, стимулируют процессы регенерации.

Наиболее частым видом вторичных (приобретенных) дистрофий печеночных клеток является их жировая инфильтрация (особенно при алкоголизме). Для про¬филактики и лечения жировой дистрофии используются так называемые «липотропные» средства, к которым относятся метионин, кальция пангамат и холина хлорид. Эти средства способны устранять дефицит холина, с не¬достаточным образованием которого связаны нарушения синтеза фосфолипидов из жиров и отложение в печени нейтрального жира.

69) Препараты железа: природные источники железа, потребность в железе и его кинетика; механизмы и особенности действия препаратов, применение, побочные эффекты. Стимуляторы гемопоэза(антианемические средства): препараты железа, комбинированные средства.

В организме здорового человека содержится 2—5 г железа. Большая часть его (2/3) входит в состав гемоглобина, миоглобина и некоторых ферментов, а 1/3 нахо¬дится в депо - костном мозге, селезенке, печени.

Всасывание железа происходит преимущественно в верхних отделах тонкого кишечника. В кишечнике взрослого человека из пищи всасывается порядка 1-1,5 мг железа в сутки, что соответствует физиологическим потребностям. Общая потеря железа составляет порядка 1 мг в сутки.

С пищей и лекарственными препаратами железо может поступать в виде неионизированного и ионизированного: закисного (Fe2+) и окисного (Fe3+) железа. В ЖКТ всасываются только ионизированные формы железа — главным образом закисное железо (Fe2+), которое транспортируется через клеточные мембраны слизистой оболочки кишечника. Для нормального всасывания железа необходи¬мы хлористоводородная кислота и пепсин желудочного сока, которые высвобож¬дают железо из соединений и переводят его в ионизированную форму, а также аскорбиновая кислота, которая восстанавливает трехвалентное железо в двухва¬лентное. В слизистой оболочке кишечника железо с белком апоферритином об¬разует комплекс ферритин, который обеспечивает прохождение железа через ки¬шечный барьер в кровь.

Транспорт поступившего в кровь железа осуществляется с помощью белка трансферрина, синтезируемого клетками печени и относящегося к р-глобулинам. Этот транспортный белок доставляет железо к различным тканям.

Основная часть железа используется для биосинтеза гемоглобина в костном мозге, часть железа — для синтеза миоглобина и ферментов, оставшееся железо депонируется в костном мозге, печени, селезенке.

Железо из организма выводится со слущенным эпителием слизистой оболоч¬ки ЖКТ (невсосавшаяся часть железа), с желчью, а также почками и потовыми железами. Женщины теряют больше железа, что связано с его потерей во время менструаций, а также потерей с молоком во время лактации.

При железодефицитной гипохромной анемии применяют препараты железа.

а) препараты железа для энтерального применения

Железа закисного сульфат (FeS04-7H20) представляет собой двухва¬лентное ионизированное железо, которое хорошо всасывается из ЖКТ в кровь. В чистом виде препарат применяется редко, но он входит в состав комбиниро¬ванных препаратов. В состав препарата Ферроплекс входит аскорбиновая кислота, восстанавливающая окисное железо (Fe3+) в закисное железо (Fe2+). Конферон содержит поверхностно-активное вещество диоктилсульфосукцинат натрия, спо¬собствующее всасыванию железа. Тардиферон содержит кислоту аскорбиновую и фермент мукопротеазу, повышающий биодоступность ионов железа. В пролонги¬рованном препарате Ферро-градумент сульфат железа закисного находится в спе¬циальной полимерной губкообразной массе (градументе), что обеспечивает по¬степенное выделение железа и всасывание его в ЖКТ в течение нескольких часов.

В некоторых других препаратах железо сочетается с витаминами и различны¬ми биологически активными добавками.

Имеются препараты, в которых железо представлено в виде хлорида (Сироп алоэ с железом), фумарата (Хеферол, Ферретаб), лактата (Гемостимулин).

Препараты железа для приема внутрь (таблетки, капсулы, драже) предупреж¬дают контакт железа с эмалью зубов и ее разрушение.

Некоторые компоненты пищи (танин чая, фосфорная кислота, фитин, соли кальция и др.) образуют с железом в просвете ЖКТ трудно всасывающиеся комп¬лексы, поэтому препараты железа следует принимать натощак (за 1 ч до еды) или через 2 ч после еды.

Препараты железа применяются длительно до насыщения депо железа и ис¬чезновения явлений анемии, поэтому необходим контроль за уровнем железа в плазме крови. Побочные эффекты железа проявляются в виде анорексии, тош¬ноты, рвоты, болей в животе, металлического привкуса во рту, запоров (обуслов¬лены связыванием железа с сероводородом, который является стимулятором мо¬торики кишечника).

Препараты железа противопоказаны при гемолитической анемии, хроничес¬ких заболеваниях печени и почек, хронических воспалительных заболеваниях. Из-за возможного раздражающего действия на слизистую оболочку ЖКТ препараты железа противопоказаны при язвенной болезни желудка, язвенном колите.

При нарушении всасывания железа из пищеварительного тракта используют препараты для парентерального введения.

б) препараты железа для парентерального применения

Феррум Лек — комплекс железа с мальтозой (железа полиизомальтозат) в ампулах по 2 мл (для внутримышечного введения) и железа сахарат в ампулах по 5 мл (для внутривенного введения). Препараты применяются в случаях острого дефицита железа в организме, а также при плохой переносимости и нарушении всасывания препаратов железа для энтерального введения. В вену препараты вво¬дят медленно. Внутримышечно вводят через день.

При парентеральном введении препаратов железа могут возникать как мест¬ные (спазм вен, флебиты, абсцессы), так и системные реакции (артериальная ги-потензия, загрудинные боли, артралгии, боли в мышцах, лихорадка и др.).

Средства, влияющие на эритропоэз

Гипохромная анемия развивается вследствие недостаточного снабжения кроветворных органов железом. При этом снижается синтез гемоглобина.

При гипохромной анемии применяются препараты железа.

Классификация:

• Препараты для энтерального применения – Железа закисного сульфат, Ферроплекс (комбинация железа сульфата и аскорбиновой кислоты)

• Препараты для парентерального применения – Ферковен, ФеррумЛек (применюется при нарушении всасывания железа из ЖКТ или непереносимости энтеральных препаратов)

Показания:

• Железодефицитная анемия

Побочные эффекты:

• Диспепсия

• Анорексия

• Металлический привкус во рту

• Флебиты, абсцессы (при парентеральном введении)

• Артралгия, боли в мышцах (при парентеральном введении)

Противопоказания:

• Гемолитическая анемия

• Хронические заболевания печени и почек

• ЯБЖ и ЯБДПК (препараты для энтерального применения)

При отравлении препаратами железа появляются гиперемия кожи лица, шеи, боли в пояснице, ощущение сдавления в области груди. Антидотом к препаратам железа является препарат Десферрал