62) Рвотные и противорвотные средства: классификация, механизм и особенности действия, применение, побочные эффекты.
Рвота — это сложнорефлекторный акт, в осуществлении которого принимают участие многие группы мышц (желудка, тонкой кишки, диафрагмы, брюшной стенки и др.). Она возникает при активации центра рвоты самыми разнообразными стимулами. Это могут быть вызывающие отвращение зрительные, обонятельные
или вкусовые ощущения. Раздражение вестибулярного аппарата и интерорецепторов различной локализации также может быть причиной рвоты. Кроме того, установлено, что с центром рвоты связана специальная хеморецепторная зона, получившая название пусковой (trigger zone). Расположена она на дне
IV желудочка. Стимуляция хеморецепторов пусковой зоны приводит к возбуждению центра рвоты. Установлено, что на нейронах указанной зоны находятся дофаминовые D2-рецепторы, серотониновые 5-НТ3-рецепторы, м1-холинорецепторы.
Классификация рвотных и противорвотных средств:
1.Рвотные средства – апоморфин, сироп ипекакуаны, гипертонический раствор 15% хлорида натрия.
2.Противорвотные:
•антагонисты серотониновых S3-рецепторов – ондансетрон (почти нет побочных эффектов), гранисетрон, трописетрон;
•блокаторы дофаминовых Д2-рецнпторов – метоклопрамид, домперидон, диметпрамид, тиэтилперазин;
• блокаторы гистаминовых Н 1 –рецепторов - прометазин.
• средства борьбы с синдромом укачивания - скополамин (Мхолиноблокатор, гиосцин гидробромид), таб «Аэрон»
• другие антиэмические ср-ва – набилон ( синтетический каннабиоид), дексаметазон.
РВОТНЫЕ СРЕДСТВА.
Химические вещества, вызывающие рвоту, действуют на хеморецепторы пусковой зоны или возбуждают рвотный центр рефлекторно.
К веществам, которые стимулируют дофаминовые рецепторы данной зоны, относится апоморфина гидрохлорид. Центральное действие апоморфина доказывается тем, что рвота наступает тотчас после его нанесения на пусковую зону в незначительных количествах.
Активирующее влияние на пусковую зону оказывают также препараты наперстянки,
некоторые противобластомные средства (хлорэтиламины и др.), морфин.
К веществам, возбуждающим рвотный центр рефлекторно, относятся препараты термопсиса и ипекакуаны, однако чтобы вызвать рвоту, их не применяют. При энтеральном введении они стимулируют рецепторы желудка и в больших дозах рефлекторно вызывают рвоту. Действующие вещества
этих препаратов (термопсин, эметин) при всасывании оказывают и непосредственное
возбуждающее влияние на хеморецепторы пусковой зоны.
Только периферическое действие оказывают меди сульфат и цинка сульфат, раздражающие слизистую оболочку желудка. Рвота при их энтеральном введении имеет рефлекторный характер и не устраняется при разрушении пусковой зоны.
Своеобразно действуют алкалоиды вератрума. Они вызывают рвоту вследствие стимулирующего влияния на узловатые ганглии (g. nodosum) афферентных волокон блуждающих нервов.
Применение рвотных средств: Рвотные средства имеют очень ограниченное применение. Иногда при острых отравлениях, если промывание желудка по каким-либо причинам трудно осуществить,
назначают апоморфин (вводят его под кожу). Кроме того, апоморфин находит применение при лечении алкоголизма для выработки отрицательного условного рефлекса на этиловый спирт.
Противопоказания: Апоморфин противопоказан при ожогах желудка крепкими кислотами и щелочами,
при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниях легких с возможным легочным кровотечением, тяжелых формах заболевания сердца. При отравлении веществами, угнетающими рвотный центр (например, средствами для наркоза), апоморфин неэффективен.
ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА.
В зависимости от происхождения рвоты следует назначать те или иные противорвотные средства.
В качестве противорвотных средств применяют действующие на ЦНС М-холиноблокаторы, блокаторы гистаминовых H1-рецепторов, блокаторы дофаминовых D2-рецепторов, блокаторы серотониновых 5-НТ3-рецепторов.
• Из М-холиноблокаторов в качестве противорвотного средства обычно применяют скополамин.
Препарат эффективен при рвоте, связанной с раздражением рецепторов вестибулярного аппарата. В частности, его применяют при болезни движения (воздушная болезнь, морская болезнь) в составе таблеток «Аэрон» за 0,5 ч до полета, поездки по морю. Длительность действия около 6 ч.
Для более продолжительного действия используют трансдермальную терапевтическую систему (пластырь) со скополамином. Пластырь наклеивают на здоровую кожу (обычно за ухом); длительность действия 72 ч.
• Блокаторы гистаминовых H1-рецепторов — прометазин, дифенгидрамин-могут быть эффективны при болезни движения.
Прометазин (дипразин, пипольфен) — производное фенотиазина, эффективный противоаллергический препарат, применяется также в качестве противорвотного средства при болезни движения, лабиринтных нарушениях, после хирургических операций. Препарат назначают внутрь, а также вводят внутримышечно или внутривенно медленно.
Как и другие фенотиазины, прометазин обладает М-холиноблокирующими и a-адреноблокирующими свойствами; У прометазина выражено седативное действие. При его применении могут быть кожные сыпи, фотосенсибилизация кожи.
Дифенгидрамин (димедрол) — противоаллергическое и снотворное средство. Противорвотное действие дифенгидрамина проявляется в основном при болезни движения. Обладает седативным и холиноблокирующим действием.
Нежелательные эффекты: Препараты этих двух групп могут вызывать сухость во рту, сонливость нарушения аккомодации; прометазин - задержку мочеиспускания, снижение артериального давления.
•Блокаторы D2-рецепторов эффективны при рвоте, связанной с возбуждением рецепторов триггер-зоны рвотного центра, в частности, при инфекционных заболеваниях, рвоте беременных, химиотерапии опухолей, при действии веществ, которые стимулируют D2-рецепторы (апоморфин и др.). В качестве противорвотных средств применяют тиэтилперазин (торекан), перфеназин (этаперазин), галоперидол, метоклопрамид (производное бензамида, церукал), домперидон и др.
При рвоте, связанной с применением химиотерапевтических (цитостатических) противоопухолевых средств (стимулируют выделение из энтерохромаффинных клеток кишечника серотонина, действующего на 5-НТ3-рецепторы окончаний афферентных волокон вагуса), из указанных препаратов эффективным оказался метоклопрамид, который, кроме D2-рецепторов триггерной зоны рвотного центра (вне ГЭБ), умеренно блокирует серотониновые 5-НТ3-рецепторы в больших дозах.
Домперидон: биодоступность 15%, всасывается лучше при высокой кислотности, метаболизм в печени Р 450, выводится на 30 % с мочой, t ½ =7-9 часов.
Метоклопрамид действует избирательно, его противорвотный эффект не сопровождается общей заторможенностью. Метоклопрамид применяют также при ЯБ желудка и 12ПК, при метеоризме, при дискинезии пищеварительного тракта, т.к противорвотному действию метоклопрамида (и домперидона) способствуют и его гастрокинетические свойства (повышение тонуса нижнего сфинктера пищевода, усиление моторики желудка и тонкого кишечника, ускорение опорожнения желудка, открытие пилорического сфинктера. На толстый кишечник не влияет кроме того, повышает давление в ЖП и желчных протоках, снижая тонус сфинктера Одди.
Биодоступность 75%, метаболизм в печени Р 450, выводится почти полностью мочой, t ½ =4-6 часов.
Метоклопрамид назначают внутрь, а в более тяжелых случаях вводят внутримышечно или внутривенно медленно при рвоте, связанной с химиотерапией или радиотерапией опухолей, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, мигренью.
Применение: рвота и тошнота, связанная с раздражением слизистой ЖКТ, при ЯБ, гастрите, колите, раке ЖКТ, при лучевой болезни, уремии; при задержке эвакуации содержимого из желудка и рефлюкс-эзофагите; при морской болезни неэффективен.
Поб эффекты: сонливость, шум в ушах, сухость во рту; в больших дозах –явления паркинсонизма, галактореи. Внутрь, внутривенно, внутримышечно.
Не желательно в 1 триместре беременности.
Тиэтилперазин –производное фенотиазина, высокоактивный. Кроме блока Д-рецепторов, непосредственно угнетает рвотный центр, поэтому универсальный препарат. Переносится хорошо, иногда – вухость во рту, сонлтвость, тахикардия, гипотония, при длительном – паркинсонизм.
Этаперазин, трифтазин,галоперидол. Применяются при рвоте ,связанной с гликозидами наперстяеки, апоморфина, при токсикозе беременности, при лучевой болезни, неэффективны при морской.
• Блокаторы 5-НТ3-рецепторов (ондансетрон, трописетрон, гранисетрон) оказались более эффективными при рвоте, связанной с применением противоопухолевых средств, радиотерапией опухолей.
Эти препараты наиболее эффективны также для профилактики и лечения послеоперационной рвоты. Противорвотное действие указанных препаратов связано с блокадой 5-НТ3-рецепторов в триггер-зоне рвотного центра и в окончаниях афферентных волокон вагуса. Препараты назначают внутрь и вводят внутривенно.
Побочные эффекты: головная боль, слабость, констипация или диарея, задержка мочеиспускания.
Ондансетрон переносится хорошо, иногда вызывает гол боль, головокружение, запор; отличается от метоклопрамида тем, что не блокирует Д-рецепторы и поэтому не вызывает экстрапирамидные нарушения.
Трописетрон (навобан) быстро всасывается из жкт, действует около суток, вводится утром натощак 1 р в день, переносится хорошо, может вызвать побочные эффекты (см выше+зрительные галлюцинации, повышение давления - редко).