48) Антиаритмические средства: классификация, механизмы действия, фармакологические эффекты, особенности клинического применения, реестр побочных эффектов.
В настоящее время наиболее распространена классификация Воген-Вильямса (Vaughan-Williams Е. М.), подразделяющая антиаритмики на 4 группы (класса).
I класс — мембраностабилизирующие средства (блокаторы натриевых каналов);
II класс — в-адреноблокаторы;
III класс — препараты, замедляющие реполяризацию (блокаторы калиевых каналов);
IV класс — блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция).
В механизме действия всех антиаритмических препаратов ведущую роль играет влияние на клеточные мембраны, на транспорт через них ионов (Na+, К+, Са2+), а также связанное с этим воздействие на электрофизиологические процессы в миокарде.
Различные группы антиаритмических средств и отдельные препараты различаются по влиянию на эти процессы.
Общими свойствами препаратов I класса являются:
блокада быстрого входящего натриевого тока, уменьшение максимальной скорости деполяризации, что приводит к увеличению порога возбудимости и угнетению скорости проведения возбуждения. По влиянию на процесс реполяризации (продолжительность потенциала действия) и кинетику восстановления натриевых каналов препараты I класса подразделяются на 3 подкласса:
класс IA — хинидин, новокаинамид, этмозин, дизо- пирамид (удлиняют фазу реполяризации);
класс IB — местные анестетики (лидокаин, тримекаин, пиромекаин), а также мексилетин и дифенин (ускоряют процесс реполяризации, быстрое восстановление натриевых каналов);
класс 1C — пропафенон, аймалин, этацизин, аллапинин (незначительно влияют на процесс реполяризации, медленное восстановление натриевых каналов).
Препараты II класса (в-адреноблокаторы) уменьшают влияние на сердце адренергических импульсов, которые могут в определенных условиях иметь значение в патогенезе аритмий. В механизме антиаритмического действия этих препаратов определенную роль играет подавление под их влиянием активации аденилатциклазы клеточных мембран и уменьшение образования циклического АМФ, способствующего передаче эффектов катехоламинов. Препараты этого класса уменьшают возбудимость миофибрилл и волокон Пуркинье, уменьшают скорость проведения возбуждения. Большинство в-адреноблокаторов замедляет синусовый ритм, синоатриальную и атриовентрикулярную проводимость, оказывает отрицательное инотропное действие.
Основной представитель антиаритмиков III класса амиодарон увеличивает продолжительность потенциала действия и таким образом пролонгирует рефрактерные периоды миокарда и проводящей системы сердца, а также блокирует калиевый ток замедленного выпрямления кардиомиоцитов. Он не оказывает существенного влияния на сократительную способность миокарда. Амиодарон имеет широкий спектр антиаритмического действия и вместе с тем является активным антиангинальным препаратом.
Препараты IV класса (верапамил, нифедипин и др.) ингибируют медленный трансмембранный ток ионов кальция в клетки миокарда, что способствует снижению автоматизма эктопических очагов.
ХИНИДИНА СУЛЬФАТ
Правовращающий изомер хинина - алкалоида коры хинного дерева.
Типичный представитель подкласса Iа противоаритмичеких средств.
Механизм: Нарушает функции натриевых каналов, которые находятся в состоянии активации, что приводит к замедлению медленной (фаза 4 ПД) и быстрой (фаза 0 ПД) деполяризации мембран кардиомиоцитов и угнетению автоматизма и проводимости преимущественно патологически измененной ткани миокарда.
Блокирует выходящий калиевый ток в фазу 3 ПД и удлиняет эффективный рефрактерный период (ЭРП). Нарушает вход ионов Са2+ в клетки во время фазы 2 ПД и угнетает сократимость сердца.
Обладает М-холиноблокирующим и б-блокирующим действием.
Показания: Используется для восстановления ритма при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии), а также для профилактики рецидива желудочковой тахикардии.
Назначают внутрь по 200-400 мг 3-4 раза в день.
Побочное действие: цинхонизм (звон в ушах, головная боль, нарушение зрения), реакции гиперчувствительности, в том числе тромбоцитопеническая пурпура, атропиноподобные эффекты, гипотензия, асистолия.
Форма выпуска: табл. 0,1 и 0,2.
ПРОКАИНАМИД
Противоаритмическое средство Iа подкласса.
Механизм: По механизму действия и влиянию на электрофизиологические параметры сердечной деятельности сходен с хинидином. В отличие от хинидина в меньшей степери подавляет сократимость, но обладает кроме б-адренолитического действия еще и ганглиоблокирующим, в связи с чем может вызывать гипотензию, особенно при внутривенном введении. М-холиноблокирующие свойства выражены слабее, поэтому прямое угнетающее влияние на автоматизм синусового узла и атриовентрикулярную проводимость у прокаинамида проявляется сильнее.
Показания: Используется для купирования пароксизмов суправентрикулярной и желудочковой тахикардии, а также фибрилляции председий.
Назначают внутривенно 100 мг (в течение 2 минут), при необходимости повторно каждые 5 минут до купирования пароксизма или до суммарной дозы 1000 мг (10 мл 10% раствора).
Побочное действие: гипотензия, тошнота, рвота, волчаночно-подобный синдром (появление антинуклеарных антител, артралгии, кожные язвы, плевриты, перикардиты, но при отсутствии, в отличие от системной красной волчанки, поражений почек), агранулоцитоз, гепатит, остановка сердца при быстром внутривенном введении.
Форма выпуска: 10% р-р в амп. по 5 и 10 мл.
ДИЗОПИРАМИД
Противоаритмическое средство из группы Iа ПАС.
Механизм: По механизму противоаритмического действия сходен с хинидином.
Отличается от хинидина более выраженными М-холиноблокирующими свойствами и более выраженным отрицательным инотропным действием.
Показания: Используется при непереносимости хинидина или прокаинамида при суправентрикулярной и реже желудочковой тахиаритмии.
Назначают внутрь по 100-150 мг/кг каждые 6 часов.
Побочные эффекты: атропиноподобные эффекты (сухость во рту, нарушение аккомодации, запор, задержка мочи, обострение глаукомы), сердечная недостаточность.
Форма фыпуска: капс.0,1
ЛИДОКАИН
Противоаритмическое средство Iв подкласса.
Механизм: Угнетает функции натриевых каналов мембран кардиомиоцитов. Замедляет медленную диастолическую деполяризацию (фаза 4 ПД) и подавляет автоматизм преимущественно в волокнах Пуркинье и миокарде желудочков. На функции Са2+ каналов влияния не оказывает. Может несколько усиливать выход ионов К+ из клеток и таким образом ускорять реполяризацию (фаза 3 ПД). В отличие от ПАС 1а подкласса не нарушает атриовентрикулярной (А-В) проводимости, не угнетает синусовый узел и не оказывает отрицательного инотропного действия.
Показания: Используется для купирования и предупреждения угрожающих жизни желудочковых нарушений ритма, в том числе при инфаркте миокарда.
Назначают внутривенно: вначале болюсом 1 мг/кг, далее капельно со скоростью 20-60 мкг/кг в минуту или по 0,5 мг/кг болюсом каждые 5-10 мин. Повторно до общей дозы 3 мг/кг.
Побочные эффекты: неврологические нарушения (парестезии, тремор, тошнота, дизартрия, беспокойство, дисфория или эйфория, нистагм, судороги), гипотензия.
Форма выпуска: 1% р-р в амп. по 5 и 10 мл, 2% - 2, 5 и 10 мл и 10% - 2 мл.
ПРОПРАНОЛОЛ
Оказывает противоаритмическое действие за счет блокады в1-адренорецепторов сердца. Блокируя в1-адренорецепторы сердца, пропранолол (и другие в-адреноблокаторы):
• Подавляет автоматизм синусового узла и эктопических очагов, локализованных главным образом суправентрикулярно
• Замедляет проводимость
• Угнетает сократимость
• Понижает потребность миокарда в кислороде
Показания: Используется для подавления синусовой тахикардии, суправентрикулярной экстрасистолии, понижения частоты седечных сокращений при фибрилляции предсердий.
Назначают внутрь по 20-80 мг, в/в 0,1 мг/кг.
Побочные эффекты: брадикардия, атриовентрикулярная блокада, усилиние или появление сердечной недостаточности, бронхоспастические реакции.
Форма выпуска: табл. 0,01 и 0,04, 0,1% р-р в амп по 5 мл.