46) Сердечные гликозиды: классификация, механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты.

Сердечные гликозиды – это вещества растительного происхождения, которые обладают выраженным кардиотоническим действием и используются при лечении сердечной недостаточности, связанной с дистрофией миокарда разной этиологии. Они повышают работоспособность миокарда, обеспечивают наиболее экономную и вместе с тем эффективную работу сердца.

Сердечные гликозиды состоят из несахаристой части (агликона или генина) и сахаров (гликона). Основой агликона является стероидная (циклопентанпергидрофенантреновая) структура, связанная у большинства гликозидов с ненасыщенным лактоновым кольцом. Гликон может быть представлен разными сахарами: D-дигитоксозой, D-глюкозой, D-цимарозой, D-рамнозой и др. Число сахаров в молекуле варьирует от 1 до 4. Иногда к сахаристой части присоединены остатки уксусной кислоты. Кардиотонический эффект связан с агликоном. Гликон не обладает специфичностью действия, но от этой части зависит сродство сердечных гликозидов к белкам плазмы и миокарда, всасывание и выведение из организма.

Классификация сердечных гликозидов:

1. По происхождению.

растительного:

- первичные - содержатся в растениях (целанид)

- вторичные – образуются после переработки, хранения, высушивания (более стойкие - дигоксин, дигитоксин)

2. По физико-химическим свойствам.

1) полярные(гидрофильные):

- строфантин

- коргликон

2) неполярные(липофильные):

- дигитоксин

3) относительно полярные:

- дигоксин

- целанид

Классификация по растениям:

1) Препараты наперстянки

- Препараты наперстянки пурпуровой (Наперстянка, Дигитоксин, Кордигит)

- Препараты наперстянки шерстистой (Дигоксин, Целанид, Медилазид, Лантозид)

2) Препараты горицвета (Трава горицвета весеннего, Адонизид сухой, Адонизид)

3) Препараты строфанта (Строфантин К, Строфантидина ацетат)

4) Препараты ландыша (Настойка ландыша, Коргликон)

5) Препараты желтушников (Кардиовален)

Фармакологические эффекты сердечных гликозидов.

Основные проявления действия сердечных гликозидов на сердце следующие:

- увеличение силы сердечного сокращения (положительное инотропное действие);

- урежение частоты сердечных сокращений (отрицательное хронотропное действие);

- замедление проводимости (отрицательное дромотропное действие);

- увеличение возбудимости миокарда (положительное батмотропное действие).

Положительное инотропное действие:

За счёт наличия в молекуле агликона ненасыщенного лактонного кольца происходит связывание SH-групп транспортной АТФ-азы мембраны кардиомиоцитов. В результате угнетения работы K-Na насоса ионы Na накапливаются в клетке. При этом увеличивается ток внеклеточных ионов Са в кардиомиоциты (возможно за счёт стимуляции механизма транспортного обмена ионов Na на Са, а также усиленного освобождения ионов Са из саркоплазматического ретикулума). В целом содержание ионов Са в саркоплазме увеличивается. Ca взаимодействует с тропониновым комплексом, устраняет его тормозящее влияние на образование связей актин + миозин. Повышается АТФ-азная активность миозина, что ведет к большему образованию актомиозиновых связей → увеличивается сила и скорость сокращения миокарда, систола развивается мощная за более короткий промежуток времени. Увеличение силы сердечных сокращений не сопровождается повышением потребления миокардом кислорода. Сердечные гликозиды повышают эффективность работы сердца – повышаются запасы гликогена, улучшаются процессы энергоообразования за счёт лучшего использования субстратов окисления. Процесс энергообразования смещается от гликолитического к более «экономному» аэробному.

Отрицательное хронотропное действие:

Сердечные гликозиды урежают число сердечных сокращений (замедляют ритм) благодаря чему удлиняется диастола, происходит большее наполнение желудочков кровью. Создаются условия для экономного режима работы сердца: сильные систолические сокращения сменяются периодом отдыха. Происходит восстановление энергетических ресурсов в миокарде (синтез АТФ).

Основные причины замедления ритма сердечных сокращений:

1. Усиление вагусных влияний (возникновение сино-кардиального, аортокардиального, кардиокардиального рефлексов в результате раздражения барорецепторов сосудов и сердца).

2. Устранение симпатического рефлекса Бейнбриджа (в результате ликвидирования венозного застоя и устранения причины рефлекторной тахикардии).

Отрицательное дромотропное действие:

Сердечные гликозиды снижают скорость проведения возбуждения. Этот эффект обусловлен как прямым действие сердечных гликозидов на проводящую систему сердца, так и активацией блуждающего нерва.

Положительное батмотропное действие:

В малых дозах сердечные гликозиды повышают возбудимость миокарда (положительное батмотропное действие). Это проявляется в снижении порога возбудимости миокарда в ответ на поступающие к нему стимулы. В больших дозах сердечные гликозиды понижают возбудимость мышцы сердца, а автоматизм сердца повышают. Возникают аритмии (в частности, экстрасистолы).

Принципы гликозидтерапии (дигитализация):

Терапия СГ начинается с насыщения организма препаратом, после чего достигнутый эффект сохраняют поддерживающими дозами.

Фаза насыщения:

1.Метод быстрой дигитализации (больной в течении 24-36 часов получает насыщенную дозу),здесь часто возникают токсические явления.

2.Применение средних доз (в течении 3-4 дней), при этом оптимальное действие наступает сравнительно быстро, а интоксикация реже.

3.Медленная дигитализация (в течении 6-7 дней) небольшими дозами, самый щадящий метод.

Фаза поддерживающей терапии:

Поддерживающая доза вычисляется с учетом коэффициента элиминации.

Коэффициент элиминации – количество препарата, выводимого за сутки (%), от его величины, находящейся в организме. Например, коэффициент элиминации дигитоксина – 7%, дигоксина – 20%, строфантина - 40-50%.

Доза поддерживающая= сред. полная доза*Кэл./100%

Показания:

1. Как средство скорой помощи при острой сердечной недостаточности (лучше всего назначать внутривенно быстро действующие СГ – строфантин и коргликон).

2. При хронической сердечной недостаточности (целесообразнее назначать длительно действующие СГ – дигитоксин, дигоксин, целанид).

3. СГ назначают при некоторых видах предсердных (суправентрикулярных) нарушений ритма (как средства второго выбора при суправентрикулярной тахикардии, мерцательной и пароксизмальной тахикардии, а также при трепетании предсердий). В данном случае используется влияние сердечных гликозидов на проводящую систему, в результате снижается скорость проведения импульса через АВ-узел.

4. С профилактической целью СГ применяют в стадии компенсации у больных с пороком сердца перед предстоящей обширной хирургической операцией, перед родами и т.д.

Побочные эффекты:

Кардиальные:

Экстракардиальные:

-Желудочковая экстрасистолия (би- и тригеминии) -АВ блокады -Брадикардия -Пароксизмальная предсердная тахикардия в сочетании с АВ блокадами

-тошнота, рвота (избыток дофамина на триггерной зоне рвотного центра) -понос (повышенный тонус блуждающего нерва) -снижение аппетита (избыток норадреналина в пищевом центре гипоталамуса) -проникают через ГЭБ, что вызывает психотические реакции -нарушение зрения (снижение остроты, нарушение восприятия спектра (ксантопсия – предметы кажутся окрашенными в желтый цвет), лекарственный дальтонизм, выпадение полей зрения)

Противопоказания к назначению сердечных гликозидов:

Абсолютные:	Относительные:
Интоксикация сердечными гликозидами или подозрение на нее  Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени  Аллергические реакции	 Синдром слабости синусного узла  Синусовая брадикардия (менее 50 в мин)  Мерцание предсердий с редким ритмом (мерцательная брадиаритмия)  Атривентрикулярная блокада 1 степени  Желудочковые аритмии  Тяжелая гипертоническая болезнь  Ишемическая болезнь сердца  Хроническое легочное сердце  Гипокалиемия  Гиперкальциемия  Почечная недостаточность  Дыхательная недостаточность 2-3 степени