47) Инотропные средства негликозидной природы: классификация, механизмы и особенности

действия, применение, побочные эффекты.

Препараты негликозидной структуры

а – средства, стимулирующие бета-1-адренорецепторы (это допамин, добутамин) препараты, влияющие на катехоламинергические рецепторы миокарда

б – ингибиторы фосфодиэстеразы (это амринон, милринон)

Дофамин – Вызывает повышение сопротивления периферических сосудов. Он повышает систолическое артериальное давление в результате стимуляции α-адренорецепторов. Увеличивает силу сердечных сокращений в результате стимуляции β-адренорецепторов. Увеличивается сердечный выброс. В результате специфического связывания с дофаминовыми рецепторами почек дофамин уменьшает сопротивление почечных сосудов, увеличивает в них кровоток и почечную фильтрацию. Ингибирует также синтез альдостерона в коре надпочечников, понижает секрецию ренина почками, повышает секрецию простагландинов тканью почек.

Тормозит перистальтику желудка и кишечника, вызывает расслабление нижнего пищеводного сфинктера и усиливает желудочно-пищеводный и дуодено-желудочный рефлюкс.

Через гематоэнцефалический барьер мало проникает, и повышение уровня дофамина в плазме крови оказывает малое влияние на функции ЦНС.

Применение: шок различной этиологии, острая сердечнососудистая и почечная недостаточность, кардиохирургические операции.

Способ применения: вводят в/в капельно, предварительно растворив в 5 %-ном растворе глюкозы или 0,9 %-ном растворе натрия хлорида (в 1 мл должно быть 500 мкг дофамина). Инфузии проводят непрерывно – от 2–3 ч до 1–4 суток под мониторным наблюдением. Суточная доза в среднем – 800 мкг.

Побочные действия: спазм периферических сосудов, тахикардия, желудочковая экстрасистолия, нарушение дыхания, головная боль, возбуждение.

Противопоказания: феохромоацитома, ингибиторы моноаминооксидазы, средства для наркоза.

Амринон – при сердечной недостаточности, не леченной обычным сердечным гликозидом. Внутривенно и внутрь. Механизм – ингибирует фосфодиэстеразу 3, поэтому замедляется инактивация цАМФ и увеличивается его стимулирующее влияние на протеинкиназу А, поэтому кардиотонический эффект.

Побочка: тахикардия, мерцательная аритмия, сердцебиение, одышка, повышение АД, Аллергические реакции, головная боль, тошнота.

48) Антиаритмические средства: классификация, механизмы действия, фармакологические эффекты, особенности клинического применения, реестр побочных эффектов.

Нарушения ритма обусловлены изменениями автоматизма и/или проводимости проводяшей системы сердца и мышечных клеток. Причины разнообразны: ишемия, пороки сердца, электролитные нарушения, интоксикации, эндокринные нарушения и тд.

Аритмии возникают вследствие нарушений процессов импульсообразования, в результате нарушений распространения возбуждения по сердцу, сочетания обоих механизмов.

Два основных пути противоаритмического действия:

1) непосредственное воздействие ЛС на миокард;

2) опосредованное воздействие ЛС через вегетативную иннервацию.

Классификация:

I группа – брокаторы натриевых каналов:

IC – хинидин и хинидиноподобные средства

IВ – лидокаин и дифенин

IС – флекаинид, энкаинид

II – средства, угнетающие адренергические влияния на сердце (бета – аб)

III – средства, увеличивающие длительность процесса реполяризации и удлиняющие потенциал действия (амиодарон, соталол)

IV – средства, блокирующие кальциевые каналы – варапамил, дилтиазем

V – сердечные гликозиды (дигитоксин, дигоксин)

VI – средства, усиливающие влияния вагуса при суправентрикулярной тахикардии (мезатон)

Класс I. Блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства, тк снижают возбудимость миокарда к эктопическим ритмам и прерывают волны повторного входа возбуждения.)

Механизм: блокирование быстрых натриевых каналов, снижение скорости деполяризации (все местные анестетики: прокаин, совкаин, новокаиномид, лидокаин, бупивакаин)

I-А - удлиняющие потенциал дей-я и рефрактерный период • Новокаинамид и хинидин. Стабилизирует клеточные мембраны сердца с уменьшением автоматизма, реакции на возбуждение и снижением скорости распространения импульсов. Снижает сократимость миокарда и вызывает периферическую вазодиляцию. При желудочковых, наджелудочковых аритмиях, пароксизмах наджелудочковых аритмий, желудочковой экстрасистолии.

дополнительно оказывает ваголитический эффект с увеличением ЧСС, снижает сократимость миокарда и угнетает проводимость. Побочные эффекты: снижение сократимости миокарда; снижение атриовентрикулярной проводимости; снижение АД, звон в ушах, головная боль, диспептические явления.

I-Б - укорачивающие потенциал дей-я и рефрактерный период • Лидокаин. Стабилизирует клеточные мембраны, блокирует натриевые каналы, подавляет автоматию эктопических очагов (в желудочках); Способствует выходу ионов калия из клеток миокарда и ускоряет процесс реполяризации клеточных мембран. При желудочковых нарушениях сердечного ритма. в/в и в/м. Побочные эффекты - артериальная гипотензия, головная боль, головокружение, сонли­вость, ухудшение течения сердечной недостаточности.

– явля противоэпилептическим средством. Уменьшает скорость диастолической деполяризации волокон Пуркинье. Воздействуя на ЦНС, снижает импульсацию в эфферентнух адренергических волокнах, иннервирующих сердце.

I-С – назначают при желудочковых тахиаритмиях.

Флекаинида ацетат – вызывает угнетение проводимости – снижение скорости быстро деполяризации. Побочка: головокружение, нарушение зрения, тошнота, головная боль, диспноэ.

Пропафенон – Брокирует натриевые каналы+обладает некоторым бета-адреноблокирующим эффектом. Угнетает автоматизм СА-узла и эктопических узлов. Снижает проводимость в АВ-узле, предсердиях, желудочках. Побочка:тошнота, рвота, запор, бронхоспазм, слабость, утомляемость.

Противопоказаны эти препараты при кардиогенном шоке, при выраженных нарушениях приводимости.

Класс 2. Блокаторы симпатической нервной системы. Подавляя активность аденилатциклазы клеточной мембраны, тормозят образование ЦАМФ, которая является внутриклеточным передатчиком действия КА. Предупреждают усиление спонтанной диастолической деполяризации, вызываемой КА. Происходит уменьшение частоты синусовых импульсов и устранение эктопических импульсов (уменьшаются: автоматизм СА узла и ЧСС; автоматизм и проводимость АВ узла; автоматизм и проводимость волокон Пуркинье).

Используют неизбирательные β₁, β₂-адреноблокаторы (пропранолол) и кардиоселективные β₁-адреноблокаторы (метопролол, атенолол). и средства с внутренней адреномиметической активностью (оксипренолол, пенбутолол, пиндолол) Применяют при синусовой тахикардии, экстрасистолии, суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, трепетания предсердий, тахисистолической формы фибрилляции предсердий. Побочные эффекты – сердечная недостаточность, брадикардия. (анаприлин).

Класс 3. Ингибиторы реполяризации и удлиняющие потенциал действия. Блокирует калиевые, а также натриевые и кальциевые каналы, кроме того, обладает β-адреноблокирующей активностью. Блокируя калиевые каналы, амиодарон снижает скорость реполяризации мембран кардиомиоцитов, вследствие чего удлиняет ПД и эффектив­ный рефрактерный период предсердий, АВ узла и желу­дочков. - амиодарон. Противоаритмическое действие: снижение автоматизма, возбудимости и проводимости СА и АВ узлов. Амиодарон эффективен при тахиаритмиях и экстрасистолии. Уменьшает потребность миокарда в кислороде (вслед­ствие блокады Β1-ар сердца) и расширяет коронарные сосуды (вследствие блокады α-ар и кальциевых каналов). Вводят внутрь и при необходимости вв. Побочка: синусовая брадикардия, снижение сократи­мости миокарда, неврологические симптомы (тремор), гипо- или гипертиреоз, нарушения функции печени, отло­жения липофусцина в роговице глаза, в коже (серо-голубой цвет).

Класс 4. Блокаторы кальциевых каналов. (недигидропиридиновые) Блокируя медленные кальциевые каналы, препараты этой группы замедляют частоту разрядов в синусовом узле и удлиняют время проведения и рефрактерность в атривентрикулярном узле - верапамил (изоптин). Уменьшая поступление ионов кальция в клетки рабочего миокарда, значи­тельно уменьшают сократимость миокарда и, снижая концентрацию кальция в гладкомышечных клетках, расширяют периферические артериальные сосу­ды, в результате снижается АД. Применяют при суправентрикулярных тахикардии и экстрасистолии, фибрилляции предсердий.

Побочные - головокружение, чувство усталости, периферические отеки, тошнота, рвота.