62. 180) Кератопротекторы. Кератолитические средства. Средства для лечения алопеции. Препараты для лечения угревой сыпию (новый)

Кератопротекторы - фармакологические препараты, применяемые в офтальмологии при патологиях роговицы – дистрофиях, воспалительных процессах (кератитах), при травмах (эрозиях, ожогах), дефиците слезной жидкости («синдром сухого глаза»), в послеоперационном периоде  Как правило, кератопротекторы - это жидкие или гелеобразные субстанции, выпускаемые в форме капель для глаз. Они обладают способностью обволакивать и покрывать поверхность роговой оболочки, предохраняя ее от неблагоприятного внешнего воздействия, пересыхания, ускоряя регенерацию и восстановление эпителия. По механизму воздействия, все кератопротекторы условно разделены на средства, защищающие роговицу от неблагоприятного воздействия внешней среды (Дефислез и Корнерегель) и препараты, способствующие улучшению тканевого питания переднего отрезка глаза (ВитА-ПОС, Баларпан).

Показания к применению

• Механические поражения роговицы и конъюнктивы (травмы, эрозии, послеоперационные рубцы);

• Ожоги роговицы и конъюнктивы: термические, лучевые (возникающие под воздействием ультрафиолетового, рентгеновского, а также прочих видов коротковолновых излучений), химические (возникающие под воздействием кислот, щелочей);

• Кератиты (бактериальные, вирусные, грибковые) в стадии эпитализации, как средство комбинированного лечения, наряду с антибактериальными, противовирусными, противогрибковыми средствами;

• Дистрофия роговицы различной природы (включая нейропаралитический и лагофтальмический кератиты, «сухой» кератоконъюнктивит, буллезную кератопатию).

Кератопротекторы не вызывают сколько-нибудь серьезных побочных эффектов и, в массе своей, имеют хорошую переносимость. Единственным негативным моментом их применения может стать кратковременное жжение после закапывания и местные аллергические реакции у лиц с индивидуальной непереносимостью компонентов того или иного препарата. Кератолитические средства. 

Кератолитические средства в переводе с греческого означают разрушение рогового вещества. Это лекарственные средства для наружной терапии кожных болезней, обладающие размягчающим, отшелушивающим действием на роговой слой эпидермиса (Кератолитические) или способствующие нормальному рогообразованию, обеспечивая восстановление эпидермиса (кератопластические)

Кератолитики делятся на три группы: - щелочные - кислотные - на основе мочевины (или карбамидные). 

Щелочи

Это наиболее привычные и быстродействующие препараты. «Рабочий» спектр рН этих продуктов – 10,5 -12.Чем выше рН, тем активнее щелочные кератолитики разрушают кератин. Спирты, глицерин, пропиленгликоль, полиэтиленгликоли и другие усиливают кератолитическую активность щелочей. В последнее время также комбинируют щелочи с различными поверхностно-активными веществами типа лауретсульфатов. Они помогают эффективно гидрировать и разрыхлять роговой слой на первом этапе действия препарата, открывая ворота для действия щелочи. Такой подход позволяет достигать очевидного результата при более низких показателях концентрации и рН.

КИСЛОТЫ Известные в косметологии альфа и бета гидроксикислоты нашли свое применение в педикюре ввиду их отличной кератолитической активности. Высокие концентрации кислот меняют структуру и разрушают белок, после чего он не может вернуться к первичной модификации. Мы можем наблюдать это явление как «фрост» - белый налет на поверхности кожи во время проведения кислотного пилинга. «Рабочий» диапазон кислотных препаратов – рН 2-4. Причем 4 – это весьма мягкий кислотный кератолитик. Кислота при воздействии на кожу, в зависимости от концентрации и экспозиции, растворяет ороговевшие клетки верхних слоев эпидермиса, а иногда и весь эпидермис, вплоть до базальной мембраны. Иными словами, при нанесении кислотной смеси мы получаем контролируемый химический ожог кожи. Фруктовые и некоторые другие кислоты обладают отшелушивающим действием. В ответ на усиленное шелушение запускается активное деление клеток базального слоя, что приводит к уплотнению кожи.

МОЧЕВИНА Мочевина интересна тем, что изменяет физиологические свойства в зависимости от концентрации. В концентрации в препарате от 3 до 10% мочевина будет «работать» как великолепный естественный увлажнитель. Начиная с концентрации 10%, можно уже наблюдать легкий кератолитический эффект, который будет возрастать с повышением концентрации. Препараты с концентрацией мочевины 10-20% будут отличным решением как в салонной процедуре, так и в поддерживающем домашнем уходе. Высокие концентрации (15-20%) будут уместны для коррекции серьезных кератозов стоп. В концентрации от 20% до 35-40% и выше мочевина проявляет выраженные кератолитические свойства, и применение таких препаратов может считаться оправданным только в руках знающего профессионала. Карбамид разрыхляет верхний роговой слой, ускоряет отшелушивание отмерших клеток с поверхности, успокаивает кожу, снимает зуд, оказывает местное обезболивающее действие, уменьшает раздражение. Так как карбамид не нарушает рН баланс кожи, то и нейтрализаторы ему не нужны. Действует он безопасно и мягко. Кератолитики на основе мочевины в основном используют в подологических кабинетах, куда приходят клиенты, требующие бережного отношения и имеющие противопоказания к применению кислотных и щелочных кератолитиков. У таких клиентов, как правило, есть сопутствующие заболевания, такие как: сахарный диабет, тромбофлебит, нарушения сердечно-сосудистой деятельности, онкобольные после химиотерапии и другие.

Средства для лечения алопеции. 

Выпадение волос (алопеция) — частичная или полная утрата волос на голове или других участках тела, вызванная различными внешними и/или внутренними причинами.

Для лечения проблем волос используют:

• Ингибиторы андрогенного метаболизма — это препараты первой линии для лечения андрогенетической алопеции.

• Стимуляторы факторов роста. Единственное вещество из этой группы, которое успешно применяется для коррекции андрогенетической алопеции — миноксидил . Для достижения видимого эффекта необходимо использовать препарат минимум 9 месяцев. Но после отмены волосы снова начинают выпадать 

• Гормональные и негормональные антиандрогенные препараты 

• Глюкокортикостероиды. Успешно применяются для лечения гнёздной алопеции.

• Антиметаболиты и иммунодепрессанты для лечения распространённых форм гнёздной алопеции.

• В особых случаях могут применяться биологические препараты, такие как ингибиторы янус-киназы.

• PRP (plated rich plasma) — обогащённая тромбоцитами плазма. Методика заключается в использовании плазмы крови, обогащённой тромбоцитами. Для этого кровь пациента помещают в специальную пробирку и центрифугируют. В результате отделяется слой, богатый тромбоцитами и факторами роста, которые стимулируют восстановление тканей в организме. Получившийся раствор вводится внутрикожно или подкожно.

• Мезотерапия. Метод основан на введении различных лекарственных средств внутрикожно. Эффективность основана на сочетании рефлексогенного действия от самих инъекций и фармакологического действия препарата.

Препараты для лечения угревой сыпи.

Вульгарные угри — хроническое полиэтиологическое заболевание волосяных фолликулов и сальных желез. Несмотря на имеющиеся эффективные средства лечения акне, за последние 10 лет отмечен рост заболеваемости как среди подростков, так и среди взрослого населения. Данное заболевание поражает до 95% пациентов в возрасте до 25 лет и более 50% — старше 25 лет.

Задачи, решаемые в процессе лечения, и способы их решения:

• уменьшение продукции кожного сала (ретиноиды, особенно ретиноевая кислота, гормональные препараты – эстрогены, прогестины или антиандрогены, спиронолактоны);

• уменьшение воспаления – антибиотики (тетрациклины, эритромицин, линкомицин, клиндамицин) и местные противовоспалительные и улучшающие микроциркуляцию средства, включающие окись цинка, серу, деготь, ихтиол, резорцин;

• предотвращение появления и устранение комедонов (ретиноиды, особенно ретиноевая кислота, салициловый спирт);

• предотвращение появления рубцов (раннее начало лечения, ретиноиды, куриозин, контрактубекс, исключение травмирования высыпаний).

В настоящее время ретиноиды являются самой эффективной группой препаратов для лечения угрей. Их применение решает сразу несколько задач – уменьшение продукции кожного сала и воспаления, предотвращение появления и устранение комедонов и рубцов. Для наружного лечения угрей применяются два изомера ретиноевой кислоты (третиноин и изотретиноин). Для внутреннего лечения конглобатных угрей и устойчивых к другим наружным средствам распространенных папуло-пустулезных угрей применяются Роаккутан и Ретинола пальмитат.

Ретинола пальмитат (витамин А) – отечественный препарат, его выпускают в капсулах для перорального применения по 33000 и 100000 МЕ, а также в масляном растворе по 100000 МЕ/мл. Эффективные дозы при угрях не менее 300000 МЕ в сутки. Курс лечения – 12–16 недель. Промежутки между курсами – 4–8 недель. Ретинола пальмитат по эффективности уступает Роаккутану, однако, переносимость его лучше, а стоимость значительно ниже.

Препараты из группы ретиноидов обладают рядом побочных эффектов. Самые серьезные из них – тератогенность и эмбриотоксичность. В связи с этим женщинам детородного возраста ретиноиды назначают при надежной контрацепции и отрицательном тесте на беременность

На первой–второй неделе лечения у большинства пациентов возникает реакция обострения, выражающаяся в покраснении, умеренном зуде, шелушении кожи. При системном назначении ретиноидов иногда наблюдаются сухость слизистой оболочки носа, носовые кровотечения, конъюнктивит, уретрит, повышение уровня трансаминаз и липидов в крови, повышенная чувствительность кожи к солнечным лучам.

Из широкого круга антибиотиков для лечения угрей применяются только тетрациклины, эритромицин, линкомицин, джозамицин и клиндамицин. Назначение антибиотиков внутрь показано при поражении большой площади кожи, преобладании гнойничков. Во время беременности из этих препаратов можно применять только эритромицин.

Антибиотики тетрациклиновой группы имеют преимущество перед другими группами, так как они липофильны и легко доходят до главного объекта их действия – сальных желез. Их можно назначать на длительное время – 2–3 месяца в маленькой дозе. В этом случае они блокируют выработку бактериальных липаз – главного звена развития воспаления. Существенное достоинство этого метода – возможность длительного лечения без нарушения состава кишечной флоры. 

Терапия половыми гормонами возможна только у женщин. Для лечения могут быть использованы эстрогены (этинилэстрадиол) и антиандрогены (ципротерон-ацетат, спиронолактон). Эстрогены снижают секрецию сальных желез, правда, не так значительно, как ретиноиды. Их можно применять одновременно с местным назначением ретиноевой кислоты, антибиотиков или бензоила пероксидом, что повышает лечебный эффект. Для достижения хорошего результата эстрогены нужно давать длительно - не менее 5 циклов. Первые признаки улучшения заметны только к концу второго-третьего цикла. У эстрогенов множество побочных эффектов - тошнота, задержка жидкости в организме, отеки ног, увеличение веса, болезненность молочных желез, пигментация кожи, увеличение риска тромбоза сосудов. 

Цинктерал («Польфа», Польша) содержит цинка сульфат, дефицит которого нередко обнаруживается у больных угрями. Таблетки по 0,124 г назначают 1–2 раза в сутки во время или сразу после еды в течение 1-2 месяцев. В первую неделю приема может быть тошнота. Препарат усиливает действие ретиноидов, но ослабляет – тетрациклинов. 

ЛЕЧЕНИЕ КОВИДА

Всемирная организация здравоохранения 11 февраля 2020 года определила  официальное название инфекции SARS-COV-2.

Наиболее распространенной является инфекция, которая протекает в виде двусторонней пневмонии.

Коронавирусы-рнк-содержащие вирусы. Клетки мишени- клетки, содержащие ангиотензинпревращающие ферменты. Наибольшее количество этих клеток находится в легких- альвеолярные клетки, энтероциты тонкого кишечника, эндотелиальные клетки артерий и вен, макрофаги.

Проявления ковида

Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов ОРВИ: • Повышение t тела; • Кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80% случаев; • Одышка; • Утомляемость; • Ощущение заложенности в грудной клетке. Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита. Наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента заболевания. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия, спутанность сознания, головные боли, кровохарканье, диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в начале болезни могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.

При тяжелом течении возможно нарушение выработки интерлейкинов и цитокинов. Нарушается регуляция интерлейкина 1,2,6- провоспалительные интерлейкины, ФНО, интерферонов.-цитокиновый шторм, проявляется при тяжелом, среднетяжелом течении заболевания. Лечение зависит от тяжести. 

Этиотропное лечение

Необходимо учитывать назначение противовирусных препаратов-фавипиравир-синтетический противовирусный препарат, селективный ингибитор РНК-полимеразы, активный в отношении РНК-содержащих вирусов: 1 день- с массой меньше 75 кг-1600 мг- 2 раза в сутки, далее 600 мг(2-10 день). С массой больше 75 кг- 1 день 1800 мг- 2 раза в сутки, затем 800 мг 2-10 день.

Ремдесивир- его активный метаболит выступает в качестве аналога АТФ. конкурирует с природным АТФ-субстратом за включение в формирующиеся РНК-цепи с помощью РНК-зависимой РНК-полимеразы вируса SARS-CoV-2, что приводит к задержанному обрыву цепи во время репликации вирусной РНК.  Применяется только в стационаре. Назначается пациентам с рисками тяжелого течения- возраст старше 65 лет, СД, ожирение, хронические заболевания ССС,  вводится внутривенно. Растворяется 1 сутки 200 мг 1 раз в сутки, со 2 дня 100 мг в сутки.

Интерферон альфа- противовоспалительное, иммуномодулирующее действие.

Применяются  глюкокортикоиды- метилпреднизолон, дексаметазон- обладают выраженным противоаллергическим, противовоспалительным действием- в зависимости от тяжести заболевания. ГКС необходимо применять с осторожностью при: • Cахарном диабете; • Гипертонической болезни; • Язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки ; • Ожирении; • Признаках активной бактериальной инфекции; • Тромботических нарушениях.

Метилпреднизолон- является анатгонистом рецепторов интерлейкина-6. 125 мг

Дексаметазон внутривенно по 16-20  мг. 

При тяжелом течении возникает гиперкоагуляция – проявляется в виде тромбозов и  тромбоэмболии легочной артерии.

Параллельно назначают антикоагулянты. Прямого действия- гепарин подкожно  5000 ЕД 2-3 раза в день. Противопоказания для использования антикоагулянтов – продолжающееся кровотечение, уровень тромбоцитов в крови ниже 25*109 /л, гепарин-индуцированная тромбоцитопения в анамнезе, выраженная почечная недостаточность (для НМГ и фондапаринукса натрия). Повышенное протромбиновое время и АЧТВ не относятся к противопоказаниям к назначению антикоагулянтов.

Синтетические антикоагулянты-ривароксобан (ксарелта) 10 мг 1-2 раза в сутки. Применяется перорально.

Моноклональные тела применяются тоже.

+ симптоматическая терапия для повышения иммунитета

27. 74) Ингибиторы агрегации тромбоцитов. (новый)

Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов