165) Синдром инфузии пропофола: патогенез, клинические проявления синдрома, меры помощи.

Пропофол — лекарственное средство для неингаляционного наркоза, применяемое для поддержания анестезии и обеспечения седативного эффекта у больных, находящихся на ИВЛ. 

Синдром инфузии пропофола —осложнение применения пропофола, характеризующееся высоким уровнем летальности.

Патогенез СИП представляет собой сочетание усиленного липолиза, нарушения процессов окисления жирных кислот и дисфункции митохондриальной дыхательной цепи. синдром, как правило, развивается у пациентов с критическими расстройствами при продолжительной инфузии пропофола в высокой дозе и манифестирует лактатацидозом, рабдомиолизом и острой циркуляторной недостаточностью.

Специфическое лечение отсутствует, а прогноз определяется способностью клинициста своевременно распознать синдром и прекратить введение пропофола.

Характеризуется почечной и сердечной недостаточностью, метаболическим ацидозом.

+лихорадка, гиперлипидемия и увеличенная печень. Основными (кроме дозы) предрасполагающими факторами являются: детский возраст, тяжелые фоновые заболевания ЦНС и респираторной системы, длительное использование катехоламинов и глюкокортикостероидов.

Симптоматика на фоне введения пропофола и после его отмены: на 2-ой день инфузии пропофола отмечалось повышение температуры тела до 38,2 °С и снижение артериального давления. Больной впал в кому, было отмечено нарастание отеков, увеличение размеров печени и селезенки, дальнейшее падение сердечной деятельности. Отек мозга.

Лечение. Диуретики (фуросемид, маннитол), кардиотониками и вазопрессорами (добутамин, норадреналин), применялись кардио- (карнитин), и гепатопротективная терапия (адеметионин),инфузионная терапия с использованием больших количеств (500-1200 мл) 5-10-20 % глюкозы, переливалась эритромасса.

166) Острое отравление пропранололом: патогенез, симптомы, меры помощи (специфические антидоты).

В- Андреноблокатор

Смертельная доза спорыньи — около 5 г. (поговаривают,что анаприлин это алкалоид спорыньи)

Патогенез Ослабляя влияние симпатической импульсации на b-адренорецепторы в сердце, пропранолол уменьшает силу и частоту сердечных сокращений, блокирует положительный хроно- и инотропный эффект катехоламинов. Уменьшает сократительную способность миокарда и величину сердечного выброса. Потребность миокарда в кислороде снижается.Артериальное давление под влиянием пропранолола понижается. Тонус бронхов в связи с блокадой бета-2 адренорецепторов повышается. 

После приема больших доз может внезапно развиться замедление синусо­вого ритма, уменьшиться сила сердечных со­кращений, возникнуть артериальная гипотония и синдром малого сердечного выброса, синусовую брадикардию, блок нож­ки Гиса + бронхоспазм

Симптоматика отмечаются возбуждение, шум в ушах, ослабление зрения и слуха, зуд и похоло­дание кожи, парестезии (чувство ползания мурашек), головокруже­ние, головная боль, расширение зрачков, дезориентация, расстрой­ства движения и речи, подергивание отдельных мышечных групп, одышка, тахикардия (при отравлении анаприлином и другими β-адреноблокаторами — брадикардия), затрудненное мочеиспускание, общая слабость. В тяжелых случаях бывают бред, тонические судороги, сниже­ние температуры тела, острая сердечно-сосудистая недостаточность (частый слабый пульс, снижение артериального давления), коматозное состояние с цианозом и асфиксией вследствие паралича дыхатель­ного центра. При выздоровлении возможно стойкое помутнение хрусталика (катаракта), длительные неврологические нарушения по типу псев­дотабеса, трофические язвы, эндартериит.

Первая помощь и лечение. 

1. Если в сознании и опреде­ляется незначительная синусовая брадикардия, первоначально надо назначить внутривенно 10—20 мл/кг изотонического раствора глюко­зы. При отсутствии эффекта необходимо ввести атропин из расчета 0,02 мг/кг. При отсутствии эффекта введение атропина повто­рять каждые 5 мин до максимальной дозы I мг 2. провести гемодилюцию и форсированный диурез. 3. Брадикардия до 60 уд/мин. допмина или добутрекса. Целью назначения этих средств является создание и поддержание эффективной ЧСС

При нетяжелых отравлениях можно ис­пользовать, для восстановления нормальной деятельности сердца, бета-адреномиметики: изадрин (изопреналин).

Дофамин (допамин, допмин) Он освобождает но-радреналин из пресинаптических окончаний, который стимулирует как р|-, так и р2- и а- адренорецепторы, может и прямо активизиро­вать их функцию. Поэтому он может улуч­шить работу сердца, повысить артериальное давление.

Добутамин — прямой бета-адреномиметик, способен ослабить влияние ББ на сердце, улучшая его работу.

Иногда при лечении отравлений Бета-блокаторов при­меняют норадреналин, стимулирующий альфа-адренорецепторы сосудов, увеличивая этим ве­нозный возврат крови к сердцу, повышая тонус артериальных сосудов. 167) Острое отравление верапамилом: патогенез, симптомы, меры помощи (специфические антидоты).

(специфические антидоты).

Отравления блокаторами медленных кальциевых каналов

Фармакологическое действие: гипотензивное, с преимущественным влиянием на артериолы или миокард.

Общий токсический эффект — сердечно-сосудистый. Препараты этой группы представляют собой ингибиторы поступления ионов кальция через мембрану в гладкомышечные клетки миокарда и кровеносных сосудов, что вызывает резкое снижение периферического сосудистого сопротивления и падение ударного объема сердца. Верапамил оказывает кардиотоксический эффект с нарушением сократимости и проводимости миокарда.

Клиническая картина: резкое снижение АД за счет падения периферического сосудистого сопротивления — первичный токсикогенный коллапс. Развиваются синусовая брадикардия, нарушения внутрижелудочковой проводимости, возможна остановка сердца. Одновременно отмечают симптомы поражения ЦНС — оглушение, сопорозное состояние, судороги, кому с остановкой дыхания. Иногда развиваются парез кишечника и олигурия.

Отравления сопровождаются длительной гипотензией, жизнеопасными нарушениями ритма сердца, вплоть до полной АВ-блокады, нарушением мозгового кровотока

Лечение

• Очистка пищеварительного тракта. Активированный уголь следует вводить перорально или носожелудочным путем.

• Усиление выведения. Блокаторы кальциевых каналов активно связываются с белками, им свойственна высокая степень распределения в тканях, и они быстро метаболизируются в печени с образованием неактивных метаболитов.

• Антидоты блокаторов кальциевых каналов:

- Глюконат кальция.

- Атропин. До введения кальция реакция на атропин может отсутствовать. Кальций, введенный внутривенно, может помочь устранению токсических эффектов передозировок антагонистов кальция.

- Глюкагон. При передозировке блокаторов кальциевых каналов глюкагон обнаруживает хронотропный и инотропный эффекты. Связывание глюкагона с его специфическими катехоламиннезависимыми рецепторами активирует аденилциклазу и способствует преобразованию внутриклеточного АТФ в циклический АМФ. Внутриклеточный циклический АМФ стимулирует поглощение кальция саркоплазматической сетью и фракцией, обогащенной цитоплазматическими мембранами.