128) Синдром инфузии пропофола: патогенез, клинические проявления синдрома, меры помощи.

Пропофол — лекарственное средство для неингаляционного наркоза, применяемое для поддержания анестезии и обеспечения седативного эффекта у больных, находящихся на ИВЛ. 

Синдром инфузии пропофола (PRIS) —осложнение применения пропофола, характеризующееся высоким уровнем летальности.

Патогенез СИП представляет собой сочетание усиленного липолиза, нарушения процессов окисления жирных кислот и дисфункции митохондриальной дыхательной цепи. синдром, как правило, развивается у пациентов с критическими расстройствами при продолжительной инфузии пропофола в высокой дозе и манифестирует лактатацидозом, рабдомиолизом, гиперлипидемией и острой миокардиальной недостаточностью.

пропофол, обладая структурным сходством с коэнзимом Q, способен вступать

с ним в конкурентное взаимодействие и блокировать ды-

хательную цепь. В результате дисфункции митохондри-

альной дыхательной цепи и нарушения процессов окисли-

тельного фосфорилирования подавляется продукция АТФ

и возникает клеточная гипоксия.

Специфическое лечение отсутствует, а прогноз определяется способностью клинициста своевременно распознать синдром и прекратить введение пропофола.

Характеризуется почечной и рефрактерная сердечной недостаточностью, метаболическим ацидозом.

+лихорадка, гиперлипидемия и увеличенная печень, рабдомиолиз (от него и ОПН) –повышение КФК миоглобулинемия и/или миоглобинурия гиперкалиемия,. Основными (кроме дозы) предрасполагающими факторами являются: детский возраст, тяжелые фоновые заболевания ЦНС и респираторной системы, длительное использование катехоламинов и глюкокортикостероидов.

Симптоматика на фоне введения пропофола и после его отмены: на 2-ой день инфузии пропофола отмечалось повышение температуры тела до 38,2 °С и снижение артериального давления. Больной впал в кому, было отмечено нарастание отеков, увеличение размеров печени и селезенки, дальнейшее падение сердечной деятельности. Отек мозга.

ранние (дозозависимые) признаки могут

быть обусловлены угнетением дыхательной цепи, а позд-

ние признаки (зависимые от времени) — нарушениями

окисления жирных кислот

Лечение. своевременная диагностика и прекращение инфузии пропофола

поддержание функции дыхания и кровообращения, удаление метаболитов (кислот и липидов) из кровотока методами гемодиализа и гемофильтрации

Диуретики (фуросемид, маннитол), кардиотониками и вазопрессорами (добутамин, норадреналин), применялись кардио- (карнитин), и гепатопротективная терапия (адеметионин),инфузионная терапия с использованием больших количеств (500-1200 мл) 5-10-20 % глюкозы, переливалась эритромасса.

129) Острое отравление пропранололом: патогенез, симптомы, меры помощи (специфические антидоты).

Пропранолол = анаприлин В- Андреноблокатор неселективный

· антигипертензивное

· антиангинальное

· антиаритмическое действие

блокады β-адренорецепторов == уменьшает стимулированное катехоламинами образование цАМФ из АТФ === снижает внутриклеточное поступление ионов кальция == отрицательное хроно-, дромо-, батмо- и инотропное действие (уменьшает ЧСС, угнетает проводимость и возбудимость, снижает сократимость миокарда).

Усиливает сокращения матки (спонтанные и вызванные средствами, стимулирующими миометрий).

Смертельная доза спорыньи — около 5 г.(поговаривают,что анаприлин это алкалоид спорыньи)

Патогенез Ослабляя влияние симпатической импульсации на b-адренорецепторы в сердце, пропранолол уменьшает силу и частоту сердечных сокращений, блокирует положительный хроно- и инотропный эффект катехоламинов. Уменьшает сократительную способность миокарда и величину сердечного выброса. Потребность миокарда в кислороде снижается.Артериальное давление под влиянием пропранолола понижается. Тонус бронхов в связи с блокадой бета-2 адренорецепторов повышается. 

После приема больших доз может внезапно развиться замедление синусового ритма, уменьшиться сила сердечных сокращений, возникнуть артериальная гипотония и синдром малого сердечного выброса, синусовую брадикардию, блок ножки Гиса + бронхоспазм

Симптоматика отмечаются возбуждение, шум в ушах, ослабление зрения и слуха, зуд и похолодание кожи, парестезии (чувство ползания мурашек), головокружение, головная боль, дезориентация, расстройства движения и речи, подергивание отдельных мышечных групп, одышка, при отравлении анаприлином и другими β-адреноблокаторами — брадикардия, затрудненное мочеиспускание, общая слабость. В тяжелых случаях бывают бред, тонические судороги, снижение температуры тела, острая сердечно-сосудистая недостаточность (частый слабый пульс, снижение артериального давления), коматозное состояние с цианозом и асфиксией вследствие паралича дыхательного центра. При выздоровлении возможно стойкое помутнение хрусталика (катаракта), длительные неврологические нарушения по типу псевдотабеса, трофические язвы, эндартериит.

Первая помощь и лечение. 

1. Если в сознании и определяется незначительная синусовая брадикардия, первоначально надо назначить внутривенно 10—20 мл/кг изотонического раствора глюкозы. При отсутствии эффекта необходимо ввести атропин из расчета 0,02 мг/кг. При отсутствии эффекта введение атропина повторять каждые 5 мин до максимальной дозы I мг (атропин для защиты от вазовагальной брадикардии, вызванной несанкционированным вмешательством. Атропин также повышает частоту сердечных сокращений примерно на 25% ). 2. провести гемодилюцию и форсированный диурез. Проведение желудочной аспирации и применение активированного угля. Желудочная аспирация может привести к рефлекторной брадикардии. Диализ неактивен для большинства бета-блокаторов, учитывая их высокое связывание с белками, однако теоретически возможен при отравлении атенололом и соталолом. 3. Брадикардия до 60 уд/мин. допмина или добутрекса. Целью назначения этих средств является создание и поддержание эффективной ЧСС

можно использовать, для восстановления нормальной деятельности сердца, бета-адреномиметики: изадрин (изопреналин).

Дофамин (допамин, допмин) Он освобождает но-радреналин из пресинаптических окончаний, который стимулирует как В1-, так и В2- и а- адренорецепторы, может и прямо активизировать их функцию. Поэтому он может улучшить работу сердца, повысить артериальное давление.

Добутамин — прямой бета-адреномиметик, способен ослабить влияние ББ на сердце, улучшая его работу.

Иногда при лечении отравлений Бета-блокаторов применяют норадреналин, стимулирующий альфа-адренорецепторы сосудов, увеличивая этим венозный возврат крови к сердцу, повышая тонус артериальных сосудов.

Глюкагон

· Вместо попытки активировать уже заблокированные бета-рецепторы можно использовать глюкагон.

· Многие отравленные пациенты реагируют на доставку глюкагона с повышением частоты сердечных сокращений и артериального давления.

· Если нет эффекта в течение 5 минут, дозу следует повторить.

· При тяжелом отравлении может потребоваться добавление с непрерывной инфузией 2-5 мг в час.

· Глюкагон не аритмогенный, но уровень кальция должен быть нормальным.

Отравление бета-блокаторами может быть опасным для жизни, особенно у пациентов, которые уже имеют сердечные заболевания или одновременно принимали антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, дигоксин, другие антиаритмические средства, трициклические антидепрессанты, антипсихотики или литий.