112) Острые отравления фосфорорганическими веществами: стадии, патогенез, симптомы, меры помощи.

Примеры: инсектициды(дихлофос, карбофос) Боевые отравляющие вещества – зарин, зоман, ЛС: фосфакол (для лечения глаукомы)

ФОС на длительное время инактивируют ацетилхолинэстеразу. При этом происходит «старение» фермента и его инактивация становится практически необратимой.ФОС отличаются высокой токсичностью. в качестве инсектицидов применяются карбофос, тиофос и др.

СИМПТОМЫ

• Миоз (СУЖЕНИЕ)

• со стороны ЦНС - ранний астенический синдром, интоксикационный психоз (выраженное психомоторное возбуждение, чувство панического страха, дезориентация во времени и окружающей обстановке), кома.

• Поражения периферической нервной системы - снижение мышечного тонуса, болезненность мышц при пальпации, фасцикуляторные подёргивания

• Нарушения дыхания - обтурационно-аспирационные поражения вследствие бронхореи. = напоминает острый отёк лёгких

· Центральная форма нарушений дыхания = функций дыхательных мышц= гипертонус =и ригидность = затем - паралич мускулатуры.

• Нарушения функций ССС: резкая брадикардия (ЧСС до 30 в минуту), замедление внутрижелудочковой проводимости, АВ-блокада

• Нарушения функций ЖКТ и печени: выраженный спазм гладкой мускулатуры желудка и кишечника (кишечная колика) = тошнотой, рвотой, схваткообразными болями в животе, диареей.

Патогенез:

Ведущее звено - угнетение функции холинэстеразы

!!!! через 4-5 ч после начала действия угнетение необратимо

1. Мускариноподобный эффект связан с возбуждением М-х-р (обильное потоотделениее, саливациея, бронхореея, спазм гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, миоз).

2. Никотиноподобный эффект связан с возбуждением Н-х-р и клинически проявляется гиперкинезами и судорогами.

3. Курареподобный эффект проявляется развитием периферических параличей.

4. Центральное действие ФОС проявляется развитием клонических и тонических судорог, психических нарушений.

При пероральном отравлении ФОС выделяют три стадии отравления.

I стадия (стадия возбуждения) отравления ФОС наблюдается через 15—20 мин. Появляется психомоторное возбуждение, головокружение, головная боль, тошнота, иногда рвота. Объективно отмечаются умеренный миоз(сужение зрачка) , потливость, саливация, иногда присоединяются явления умеренно выраженной бронхореи. Появляются рвота, спастические боли в животе. АД повышено, умеренная тахикардия.

II стадия (стадия гиперкинезов и судорог) отравления через 1—2 часа. общее плохое самочувствие, самопроизвольные мышечные подергивания, нарушенное зрение, затрудненное дыхание, слюнотечение, профузную потливость, учащенное мочеиспускание, болезненные тенезмы. возбуждение сменяется ступором, затем сопором, вплоть до развития коматозного состояния. При осмотре отмечаются значительный миоз, реакция зрачков на свет отсутствует. Грудная клетка ригидная, ее экскурсия ограничена. Гипергидроз достигает своего максимального развития — больного буквально заливает слюной, аускультативно определяется большое количество проводных влажных хрипов в результате гиперсекреции трахеобронхиального дерева. Характернейшим признаком данной стадии заболевания является появление миофибрилляций вначале в области лица, шеи, мышц груди, предплечий и голеней, а в последующем и в остальных группах мышц.

III стадия (стадия параличей). На первое место в клинике выходит паралич поперечно-полосатой мускулатуры. Сознание, как правило, отсутствует. Зрачки точечные, реакции на свет нет. Сухожильные рефлексы резко ослаблены, или полная арефлексия. Появляются признаки ОДН, угнетение дыхания центрального генеза. Брадикардия (ЧСС до 40—20 в минуту), гипотония.

Особенности отравлений

Клиническая картина отравления может зависеть от пути поступления вещества в организм

в глаза - длительный миоз

при чрескожном поступлении - мышечные фасцикуляции в месте контакта с ядом

при приёме внутрь - раннее возникновение диспептических расстройств

Рецидив интоксикации возникает у 5-6% больных на 2-8-е сут после отравления.

При отравлениях ФОС прежде всего назначают вещества, блокирующие ПС(парасимпатическую) иннервацию. Обычно применяют М-холиноблокаторы (атропин, в\в 2—4 мл 0,1% раствора).

+ реактиваторы холинэстеразы, которые при применении в первые часы после отравления восстанавливают активность ингибирояяванной ацетилхолин-эстеразы.

Препараты: тримедоксим, дипироксим.

При попадании Фос на кожу и слизистые оболочки вытереть кожу сухой ваткой и промыть 5-6% раствора натрия гидрокорбаната и теплой водой с мылом.

При введении ФОС внутрь: промыть желудок, дать адсорбирующие и слабительные средства.

Если вещество ввелось в кровь, применяют форсированный диурез. Гемодиализ, гемосорбция, перитонеальный диализ.

При I стадии: • 0,1% РАСТВОР АТРОПИНА внутривенно (доза по показаниям) – 3-4 РАЗА ПО 30-40 МИН 2-3 мг атропина

• промывание желудка через зонд;

Есди это кож ны й покров или слизистые оболочки, их необходимо тщ ательно промыть 3—5% раствором натрия гидрокарбоната

Если Ф О С поступили в кровь, следует ускорить их выведение с мочой (с помощ ью ф орсированного диуреза).

• 15-30 г энтеросорбент - ПОЛИСОРБ или 5 г повидона в 100 мл кипячёной воды (слабительное).

При II стадии в дополнение к вышеуказанным мероприятиям рекомендовано:

• 400 мл раствора декстрана или гидроксиэтилкрахмала, 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 400 мл 5% глюкозы внутривенно капельно;

• при судорогах или гипертонусе мускулатуры 2-4 мл 0,5% раствора диазепама внутривенно.

атропина 20-25 мг

При III стадии в дополнение к вышеуказанным мероприятиям проводят:

• туалет рта и носоглотки;

• 200 мг допамина в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы внутривенно капельно (под контролем АД);

• ЭКС при нарастании брадикардии; электроимпульсная терапия при фибрилляции желудочков.

30-35 мг атропина

!!!!!

госпитализация в токсикологический центр.

следует наблюдать в стационаре не менее 2-3 сут = предупреждения позднего проявления интоксикации = холинолитических средств и реактиваторов холинэстеразы.

· Гемодиализ

Специфическая (антидотная) терапия

на блокирование м-холинорецепторов (например, введение атропина)

восстановление активности холинэстеразы (реактиваторы холинэстеразы, например, оксимы): Тримедоксима бромид, "Дипироксим", "Изонитрозин»

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

постоянно следить за ды ханием больного

ФОС вызы вают гиперсекрецию желез, следует проводить туалет полости рта и удалять секрет из трахеи и бронхов.

всп ом огательн ое или исусственное дыхание

П ри психомоторном возбуж дении вводят ам ин ази н , д и азепам натрия оксибутират и другие препараты угнетаю щ его типа действия

ПРОГНОЗ

Прогноз серьёзный и зависит от количества токсического вещества и своевременности оказанной помощи

. У больных с явлениями шока при отравлении фосфорорганическими соединениями летальность составляет приблизительно 60%.