65) Фармакологическая характеристика антикоагулянтов.

*первичнй гемостаз – образование тромбоцитарной пробки

Вторичный – уплотнение тромба за счёт фибрина

Антикоагулянты препятствуют образованию фибринных тромбов. Антикоагулянты прямого действия инактивируют циркулирующие в крови факторы свертывания(действют как in vivo так и in vitro). Непрямого действия являются антагонистами витамина K и нарушают зависимую от этого витамина активацию факторов свертывания в печени(только in vivo).

Антикоагулянты - гепарин, низкомолекулярные гепарины, синкумар, фенилин, варфарин. Они препятствуют образованию фибринных тромбов.

• Антикоагулянты прямого действия инактивируют циркулирующие в крови факторы свертывания.

Прямые ингибиторы тромбина ( бивалерудин, лепирудин, дезирудин и аргатробан – водят в/в, дабигатран – перорально)

Изначально их выделяли из слюны пиявок.

Их можно применять как препараты второго ряда(гепарин – первый ряд) при тромбозах глубоких вен (профилактика ТЭЛА) или во время фибр. Предсердий (предотвращение ИМ)

Назначают так же для людей с ГИТ (гепарин индуцированной тромбоцитопенией) – формируются иммунные комплексы с гепарином, которые адсорб- ся на тромбоцитах и их активируют (тромбообразов-е) или разрушают (поглощение макрофагами) – тромбцитопения = риск кровотечений.

Комбинируют с антиагрегантами (аспирин, клопидогрел) – предотвр тромбозв просле операций на корон. Артериях

Побоччки: диспесии, гастриты, при передозе – риск неконтролируемых внутр кровотечений.

АНТАГОНИСТ – идаруцизумаб (антитело, связывающее и инакт-е дабигатран)

Еще побочки: р-и гиперчувтв-ти

При резкой отмене – высокий риск тромбзов и инфарктов.

Прямые инг 10а фактора (апиксабан, ривароксабан – перорально) (мнемоника – имеют частичку «кса» = Xa (10 активир-й фактор)

Популярны для лечения тромбозов глубоких вен (профилактика ТЭЛА), предотвр ИМ при ФП

Альтернатива фарфарина тк: не требуют лаб контроля, у них меньше лекарств взаимодействий,

Эффект наступает быстрее

Побочки неконтролируемы кровотечения

*ингибируются цитохр П450 => препараты игибиторы цитохр П450 (амиодарон, метронидазол, тримеоприм/сульфаметоксазол, циметидин) вызывают накопление этих антикоаг-в – риск кровотечения.

Гепарин – естественный антикоагулянт прямого д-я. Углевод с гликозаминогиканом. Расценивается как кофактор антитромбина III, активируя его в плазме крови, ускоряя его противосвертывающее д-е, ингибирует факторы свертывания крови 2а (тромбин), 9а, 10а, 11а, 12а. При действии гепарина снижается активность тромбина и нарушается образвоание тромбина из протромбина. Эффективен при парентеральном введении – в/в,п/к, при в/м - гематомы. Д-е развивается быстро, длится 2-6ч, метаболизируется в печени гепариназой. Он связывается с рецепторами эндотелия сосудов и адсорбируется на тромбоцитах и других форменных элементах крови, что нарушает адгезию и агрегацию из-за отталкивания отрицательных зарядов. Применение: Вводят в/в

Использ пр и острых ситуациях, для профилактики и лечения тромбозов глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, при нестабильной стенокардии, ИМ, для предупреждения тромбозов периферических артерий. Для поддержания экстракорпорального крвообращения (гемодиализ, операции на сердце)

Лаб монитоинг: АЧТВ (активиро частичное тромбопластиновое время) – внутр и общий путь коаг-и. При терапии гепарином 50-90 сек (норма 30-40)

АТАГОНИСТ – сульфатпротамин.

ГИТ (гепарин индуцированной тромбоцитопенией) – формируются иммунные комплексы с гепарином, которые адсорб- ся на тромбоцитах и их активируют (тромбообразов-е) или разрушают (поглощение макрофагами) – тромбцитопения = риск кровотечений. Принимать прямые ингибиторы тромбина (см выше)

Риск остеопороза

Побочка: геморрагии, реакции гиперчувствительности (крапивница, ангионевротический отек, анафилаксия), тромбоцитопения, гиперкалиемия (не следует принимать с ингибиторами АПФ), остеопороз. Противопоказан: язвенная болезнь, МБ, маточные кровотечения, после операций, при нарушениях свертывания крови.

Низкомолекулярные гепарины - фраксипарин (нандропарин кальций) отличие от гепарина не оказывают ингибирующего влияния на тромбин. В связи с тем, что эти препараты мало связываются с белками плазмы, их биодоступность выше. Выводятся медленно. Действуют более продолжительно. Вводят их п/к 1-2 раза в сутки.

• Антикоагулянты Непрямого действия Ингибируют синтез в печени белков плазмы крови, зависимых от витамина К - фактора II (протромбин), факторов VII, IX и X.

применяют для длительной профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболии (тромбозов глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, тромбоэмболических осложнений при мерцательной аритмии предсердий, инфаркте миокарда, протезировании клапанов сердца), в хирургической практике для предупреждения тромбообразования в послеоперационном периоде

ПО ПРЕПАРАТАМ: В качестве антагониста – фитоменадион (витамин К1). Противопоказаны: при геморрагических диатезах, язвенной болезни, беременности, нарушениях функции почек, печени. Побочные эффекты: кровотечения, аллергические реакции, диарея, дисфункция печени, некроз кожи, противопоказаны при беременности. гематурия = передозировка. Выводятся почками.

Варфарин. Предотвр образование 2,7,9,10 факторов свёртывания (не работают без витамина К). Изначально использовался как крысиный яд – блокирует ферменты метаболизма витамина К (хиниредуктаза, гамма-глутамилкарбоксилаза, эпоксидредуктаза). Варфарин принимается перорально. Сначала дей-т на 7 фактор( у него наименьш. Период полурспада) – блок внешнего пути свёрт-я, зтем блок 2,9,10 – подавл внутр и общего путей.

Т.к. 7 ф-р инакт-ся первым эффектиность работы варфарина проверяют тестом протромбинового времени (рбота внешнего и общего пути). + МНО (международ нормализованное отношение)= ПВ/ контрольное время данного теста дожно быть = 2-3

Показания: предотвр тромообр, тромбоз глуб вен (риск ТЭЛА), при аритимиях – тоже тромбообр-е, + искусств клапаны

У варфарина длит Т1\2(ПЕРИОД ПОУЛРАСПАДА) = около 40 часов

ПОБОЧКИ: неконтролируемые кровотечения – большая доза (мно больше 3), ингибирование цитохр П450

*гризеофульвин, барбитураты, фенитоин, карбамазепин активируют цитохр П450 – снижение концентрации варфарина.

Может преодолевать трансплацентарный барьер и вызывать ВПР. – БЕРЕМЕННЫМ НЕЛЬЗЯ

Вызывает некроз кожи – из-за тромбоза мелких сосудов (ингибирование синтеза протеина С [ц]) в начале приёма варфарина (развивается гиперкоагуляция в мелких сосудах кожи) – необходимо принимать гепарин в начале терапии варфарином. Когда варфарин заработает как антикоагулянт приём гепарина можно отменить

Протеин С + протеин S – комплекс, инактивирующий 5 и 7

При передозе – отменить препарат, назначить концентрат протромбинового комплекса с втамином К

При сильном кровотечении – перелить свежую плазму (содержит активные факторы)

Винпоцетин - Расширяет сосуды мозга, повышает снабжение кислородом. Снижает сопротивление мозговых сосудов, за счет чего системное артериальное давление немного снижается. Показания – Головокружение, Болезнь Меньера; Старческая тугоухость, Сосудистые заболевания сетчатки, Вторичная глаукома. Побочные эффекты: лейкопения, тромбоцитопения.астения, бессоница, головная боль.

Пирацетам - Препарат восстанавливает и стабилизирует церебральные функции, а также ослабляет вестибулярные расстройства. Показания при острой или резидуальной церебрально-органической недостаточности, когнитивных расстройствах ЦНС, аспонтанности, интеллектуально-мнестических нарушениях. Побочные эффекты - тревожность, раздражительность и нарушения сна.