1.Для перорального применения:

а -монокомпонентные — ферронал, актиферрин, ферро-градумет = железа закисного сульфат (FeSO4 * 7H2O)

б - комбинированные —ферроплекс (это + аскорбиновая кислота), гемостимулин (это + медь), мальтоферфол (это + фолиевая кислота).

2.Для парентерального применения — фербитол, жектофер, феррум лек = железа сахарат

• Препараты железа токсичны

для перорального:(через рот)

ПОКАЗАНИЯ: гипохромная железодифец. анемия или её профилактики у лиц с повышенной потребностью в железе (дети, беременные, после гастроэктомии), недостаток поступления железа (мясо/печень, гранат, греча, яблоки) (ГЛАВНОЕ УСЛОВИЕ ВСАСЫВАНИЯ ЖЕЛЕЗА – НАЛИЧИЕ СВОБОДНОЙ СОЛЯНОЙ КИСЛОТЫ).

ПОБОЧКИ: желудочно-кишечные нарушения, окрашивание кала в чёрный цвет.

• Ферро-градумент

пролангированный препарат. сульфат железа закисного находится в специальной полимерной губкообразной массе (градументе), что обеспечивает постепенное выделение железа и всасывание его в ЖКТ в течение нескольких часов.

Побоч анорексия, тошнота, рвота, металлич привкус во рту

для парентерального(в/в)

ПОКАЗАНИЯ: тяжёлое течен анемии, язвенной болезни, воспалительных заболеваниях кишечника, резекции желудка и кишечника

• Феррум Лек

— комплекс железа с мальтозой. Препараты применяются в случаях острого дефицита железа в организме, а также при плохой переносимости и нарушении всасывания препаратов железа для энтерального введения.

Побочные эффекты – местная болезненность, коричневое окрашивание тканей в месте инъекции, головная боль, головокружение, боль в спине, гиперемия лица, шеи. (купирование – анальгетик + атропина сульфат)

МЕХАНИЗМ ДЕЙ-Я препаратов железа- заместительный. Пополняют дефицит железа в организме, что необходимо для синтеза железосодержащих соедин-й.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ(ОБЩИЕ) при гипохромной анемии на фоне нормального или избыточного содержания железа в организме, нарушении утилизации железа в костном мозге.

Максимальная доза жел еза — 100 мг/сут.

Лучше переносятся препараты длительного действия

61) Препараты витамина В12: природные источники, химическое строение, фармакокинетика витамина В12, механизмы и особенности действия, применение препаратов витамина В12. Препараты витамина В12: цианокобаламин, оксикобаламин.

потребность в витамине В12 составляет 2 — 5 мкг Фармакокинетика

Всасывание — по всей длине тонкого кишечника и в дистальном отделе слепой кишки в связанной форме со специфическим внутренним фактором Касла.

В 12 Стимулирует синтез белков, углеводов, регулирует обмен липидов. + Способствует образованию тетрагидрофолиевой кислоты (активная форма фолиевой кислоты), необходимой для синтеза ДНК. Синтезируется микрофлорой кишечника, для его всасывания необходим внутренний фактор Касла, который продуцируется обкладочными клетками желудка. Превращается в активную форму, связывается с белками плазмы крови транскобаламинами и переносится к органам и тканям.

После приема внутрь всасывается из ЖКТ. Метаболизируется в тканях, превращаясь в коферментную форму - аденозилкобаламин, который является активной формой цианокобаламина. Выводится с желчью и с мочой.

Природные источники: Печень, почки, мясо, рыба, морепродукты, яичный желток, сыр.

В природе синтезируется только микроорганизмами

Синтез витамина В12 микроорганизмами в толстой кишке человека для баланса витамина В12 не имеет значения, так как его всасывание происходит главным образом в тонкой кишке.

Цианокобаламин необходим для нормального кроветворения, участвует в пролиферации, дифференцировке и созревании эритроцитов. Поддерживает нормальный биосинтез миелина. Применяют (пк или вм) при пернициозной анемии, в комплексной терапии других видов анемий, при заболеваниях НС (полиневрит, радикулит, невралгии), дистрофических изменениях миокарда, при заболеваниях печени (гепатит, цирроз печени).

При дефиците витамина В12 развивается пернициозная (злокачественная) анемия, которая кроме гематологических нарушений характеризуется возникновением неврологической симптоматики вследствие поражения НС. Витамин В12 образует комплекс с внутренним фактором Касла (гликопротеин, секретируемый париетальными клетками желудка) и всасывается в кровь. В плазме крови витамин В12 связывается с белками-транскобаламинами, передающими его клеткам КМ. В результате метаболических превращений витамина В12 в организме образуется его коферментная форма -метилкобаламин, которая необходима для образования тетрагидрофолиевой кислоты, активной формы фолиевой кислоты.

При дефиците витамина В12 в клетках эритропоэза нарушается репликация ДНК, созревание ядра отстает от созревания цитоплазмы.

Гемопоэз становится неэффективным=мегалобластические =быстро подвергаются гемолизу вследствие недостаточной активности глутатионредуктазы и низкого содержания восстановленного глутатиона

+ развиваются лейкопения, тромбоцитопения и даже панцитопения.

Витамин В12 участвует в синтезе миелина, при недостаточности В12 нарушается синтез миелина и возникают неврологические нарушения, связанные с поражением НС (пернициозная анемия). Пернициозная (злокачественная) анемия возникает при нарушении всасывания цианокобаламина из-за отсутствия внутреннего фактора Касла при патологии желудка (атрофический гастрит, опухолевые заболевания). Для устранения неврологической симптоматики при пернициозной анемии эффективен только цианокобаламин.

Побоч аллергические реакции, нервное возбуждение, боли в области сердца, тахикардия. Цианокобаламин противопоказан при острой тромбоэмболии, эритроцитозе.

Строение: Содержит 4 пиррольных кольца, ион кобальта группу CN^– (цианогруппа).  62) Фолиевая кислота: природные источники, фармакокинетика, механизмы и особенности действия, применение.

Препараты витамина Вс: кислота фолиевая, кальция фолинат Фармакокинетика - в пище кислота находится в форме полиглутамата. Отщепление остатков глутаминовой кислоты катализирует фермент слизистой тонкого кишечника — фолатдеконъюгаза. Ее активность снижается при хроническом алкоголизме. После приема внутрь хорошо всасывается из ЖКТ. Связывание с белками плазмы высокое. Метаболизируется в печени и тканях. Выводится с желчью и с мочой. Проникает через ГЭБ, плаценту, выделяется с грудным молоком.

В организме человека синтезируется микрофлорой кишечника. В печени образуется активная форма -тетрагидрофолиевая кислота, которая участвует в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований- компоненты нуклеиновых кислот, участвует в обмене холина, аминокислот (метионина, глицина). Необходима для нормального протекания пролиферативных процессов. Стимулирует эритропоэз (участвует в регуляции созревания мегалобластов и нормобластов), способствует всасыванию железа. В период беременности способствует формированию нервн сист плода. Недостаточность фолиевой кислоты проявляется в виде макроцитарной (фолиеводефицитной) анемии.

Применяют для профилактики и лечения гипо- и авитаминоза, при макроцитарной анемии, в комплексной терапии мегалобластной витамин В12 -дефицитной анемии (вместе с цианокобаламином), лейкопении, комплексной терапии онкологических, неврологических, гастроэнтерологических заболеваний, при лечении больных туберкулезом. Назначают внутрь.

Природные источники: Мука грубого помола, гречневая, овсяная, пшенная крупы, бобовые, соя, фасоль, зеленый лук, грибы, капуста цветная, Печень, молочные продукты, сыр, икра рыб.

Тетрагидрофолиевая кислота участвует в синтезе дезокситимидина, который в виде монофосфата включается в ДНК. Поэтому при недостаточности цианокобаламина, при недостаточности фолиевой кислоты нарушается синтез ДНК. При нарушении синтеза ДНК страдает костн мозг, а в нем процессы деления клеток. В результате нарушения клеточного деления эритробласты увеличиваются в размерах, превращаясь в мегалобласты, образуются крупные эритроциты с большим содержанием гемоглобина. Развивается мегалобластная анемия.

При дефиците фолиевой кислоты развивается макроцитарная гиперхромная анемия. Мб связано с недостаточным поступлением фолиевой кислоты в организм (недостаточное содержание в рационе, нарушение всасывания при синдроме мальабсорбции), с применением антагонистов фолиевой кислоты (метотрексат, триметоприм, триамтерен, пириметамин), повышенной потребностью ее (беременность). В этих случаях назначают фолиевую кислоту. применяют вместе с витамином В12 при пернициозной анемии (при этом фолиевая кислота не может быть использована без цианокобаламина, тк она не устраняет неврологическую симптоматику пернициозной анемии, патологические изменения со стороны НС могут даже усилиться). 63) Гемостатические средства: классификация, происхождение, механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты.

Гемостатические - лекарственные средства, способствующие остановке кровотечений КЛАССИФИК: 1.Коагулянты: а - прямого действия: местно — тромбин, гемостатическая губка, фибриновый клей; системно — препараты факторов крови (это фибриноген, криопреципитат) б - непрямого действия: витамины К1, К3 и синтетический заменитель витамина К3-викасол. Кальция хлорид в- Антагонисты гепарина: протамина сульфат. 2.Ингибиторы фибринолиза: а - синтетические: кислота аминокапроновая, кислота транексамовая, амбен б - животного происхождения: апротинин (или контрикал) 3. Стимуляторы агрегации тромбоцитов: этамзилат (дицинон). 4. Растительные средства: лист крапивы (витамин К), трава тысячели стника, трава водяного перца, кора калины.

ПО ПРЕПАРАТАМ:

По коагулянтам:

• Фибриноген и тромбин

- средства заместительной терапии, содержащие естественные факторы свертывания. Тромбин- является фактором 2a свертывающей, ; в плазме ускоряет переход фибриногена в фибрин->способствует об-нию тромба, вторично повышают агрегацию Тц. Фибриноген является фактором 1 свертывающей системы. Фибриноген - это фракция плазмы крови человека, применяется внутривенно капельно, как гемостатическое средство при болезнях печени, кровотечениях и лучевой болезни. Побочное действие: тромбозы, аллергия. Тромбин применяют только местно в виде порошка для остановки местных кровотечений из печени и почек, так как он способствует механической закупорке кровоточащих сосудов.

• Кальция хлорид

Фармакодинамика. Усиливает свертывание крови вследствие активации образования тромбопластина, тромбина и поляризации фибрина. Показания. Кальция хлорид применяют для лечения гипокальциемии (при переливании цитратной крови), при повышенной проницаемости капилляров (геморрагический васкулит, лучевая болезнь), перед операциями. Побочка: При внутривенном введении - чувство жара, дискомфорт в области сердца. При попадании под кожу или в мышцу - некроз ткани.

• Викасол

Фармакодинамика. Обеспечивает свертывание крови. Механизм действия: Активирует синтез протромбина( 2й фактор) и проконвертина ( 7 фактро свертывания) в печени, так как является водорастворимым и налогом витамина К. Побочные : при передозировке возможно тромбообразование.

Протамина сульфат

ФДЭ: Антагонист гепарина, образует с гепарином стабильные комплексы, при этом устраняет способность гепарина тормозить свертываемость крови. Действие наступает мгновенно ("на игле"). При передозировке может снижать свертываемость крови, т.к. сам проявляет антикоагулянтную активность. Длительность эффекта - 2 ч.

Побочки: редко - нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения., редко - кожная сыпь, зуд, реакции гиперчувствительности, анафилактоидные реакции, анафилактический шок (в т.ч. со смертельным исходом). редко - ощущение жара, гиперемия кожи, чувство нехватки воздуха (при чрезмерно быстром введении). Стимуляторы агрегации тромбоцитов:

• Этамзилат

Фармакодинамика. 1. Активирует образование тромбопластина. 2. Улучшает микроциркуляцию. 3. Нормализует проницаемость сосудистой стенки. Показания к применению. Профилактика и лечение капиллярных, кишечных и легочных кровотечений, при геморрагических диатезах. Побочные: иногда изжога, чувство тяжестив подложечной области.

Ингибиторы фибринолиза:

• Аминокапроновая кислота

угнетает фибринолиз за счёт конкурентного блокирования активаторов плазминогена.

Показания: отслойка плаценты, легочные, желудочные, субарахноидальные кровотечения.

Побочные – головокружение, тошнота, диарея.

• Апротинин

Образуя обратимые стехиометрические комплексы — ингибиторы ферментов, апротинин подавляет активность плазменного и тканевого калликреина, трипсина, плазмина и др., снижая фибринолитическую активность крови, т.о. оказывая гемостатическое действие при коагулопатиях.

Показания: Профилактика интраоперационной кровопотери и уменьшение объема гемотрансфузии при проведении операций. Панкреатит, панкреонекроз. Выполнение диагностических исследований и операций на поджелудочной железе, Ангионевротический отек. Шок Обширные и глубокие травматические повреждения Побочка: аллергия, тошнота, гипотензия, бронхоспазм 64) Антиагреганты: классификация, механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты.

Физиологический гемостаз

1) локальный спазм сосудов ограничивает первоначальную кровопотерю и ведет к накоплению тромбоцитов и плазменных факторов свертывания в месте повреждения сосудистой стенки;

2) адгезия и агрегация тромбоцитов способствуют образованию тромбоцитарного тромба;

3) активация свертывающей системы крови сопровождается формированием фибринного тромба;

4) механизмы фибринолиза восстанавливают кровоток, удаляя из просвета сосудов тромботические массы

*первичнй гемостаз – образование тромбоцитарной пробки

Вторичный – уплотнение тромба за счёт фибрина

Антиагрегантные средства (тормозят агрегацию тромбоцитов, формирование тромбоцитарного тромба, а также секрецию тромбоцитами биологически активных веществ.) Эндогенными

гепарин, простациклин, простагландины D2, F2a и Е2.

Простациклин активирует аденилатциклазу, то есть стимулирует синтез цАМФ ингибирует фосфолипазы А2 и С, протеинкиназу С=ионов кальция и увеличивает его депонирование, снижает функцию сократительного аппарата тромбоцитов(простациклин – антагонист тромбоксана А2);

КЛАССИФИКАЦИЯ: 1.Ингибиторы фосфодиэстеразы – пентоксифиллин, ксантинола никотинат

2.Ингибиторы циклооксигеназы – ацетилсалициловая кислота

3.Ингибиторы аденозиндезаминазы – дипиридамол

4.Блокаторы рецепторов АДФ – тиклопидин, клопидогрел

5.Ингибиторы рецепторов гликопротеинов – абциксимаб, тирофибан

Механизм действия основан на устранении действия тромбоксана и АДФ, а также на блокировании гликопротеинов тромбоцитарных мембран.

Показания – профилактика возникновения тромбов, протезирование клапанов сердца.

Побочные эффекты – кровотечения, тромбоцитопения, лейкопения, анемии.

ПО ПРЕПАРАТАМ:

• Пентоксифиллин

Ингибирует фосфодиэстеразу 3 и задерживает инактивацию цАМФ. + улучшение эластичности эритроцитов. Назначают при расстройствах мозгового и коронарного кровообращения, сосудистых нарушениях в сетчатке глаза и органе слуха, трофических осложнениях. Побочные эффекты - снижение аппетита, тошнота, диарея, головокружение.

противопоказан при кровотечениях, кровоизлиянии в мозг и сетчатку глаза, остром инфаркте миокарда.

• Ацетилсалициловая кислота

(АСПИРИН)

• В дозах 75 — 150 мг в сутки она ацетилирует и необратимо ингибирует ЦОГ-1 тромбоцитов,

• нарушается синтез циклических эндопероксидов и тромбоксана А2 = уменьшается количество мощного стимулятора агрегации — тромбоксана А2, и остается неизмененным уровень ингибитора агрегации — простациклина

• обладает также свойствами антикоагулянта

• уменьшает в крови концентрацию зависимых от витамина К факторов свертывания — II (протромбин), VII (проконвертин, аутопротромбин I), IX (аутопротромбин II) и X (аутопротромбин III, фактор Стюарта — Прауэра), повышает фибринолитическую активность плазмы.

• при различных формах ишемической болезни сердца (острый инфаркт миокарда,

• нестабильная и стабильная стенокардия, безболевая ишемия, состояние после аорто-коронарного шунтирования), ишемическом инсульте, транзиторных ишемических атаках, фибрилляции предсердий, облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей, венозных тромбозах и легочных эмболиях

побочными эффектами являются:

• желудочно-кишечные расстройства, связанные с ее раздражающим влиянием

• кровотечения и геморрагический инсульт

• может вызывать тромбоцитопению, лейкопению, гемолиз, апластическую или макроцитарную анемию, бронхоспазм, бронхиальную астму, анафилаксию, обратимое поражение печени, гаперкальциемию, обострение подагры, учащение приступов вазоспастической вариантной стенокардии.

• Дипиридамол

Ингибируя аденозиндезаминазу и фосфодиэстеразу 3, повышает в крови содержание эндогенных антиагрегантов — аденозина и цАМФ.

стимулирует высвобождение простациклина эндотелиальными клетками,

в большей степени подавляет адгезию тромбоцитов, чем их агрегаци

Показан: тромбоз, тромбоэмболия, профилактика окклюзии аортокоронарн-х шунтов, ХСН, ИМ, при коронарной недостат-ти. при облитерирующем эндартериите, гломерулонефрите, синдроме диссеминир ованного внутр исосудистого свертывания крови, осложне нной беременности

Побочное — тошнота, боль в животе, головная боль, тахикардия.

Противопоказан при остром инфаркте, атеросклерозе коронарных артерий.

• Тиклопидин

увеличивает в тромбоцитах уровень цАМФ? . Улучшает эластичность эритроцитов, уменьшает вязкость крови и содержание фибриногена. См клопидогрел

Применяют при вторичной профилактике инфаркта миокарда и ишемического инсульта у пациентов с нестабильной стенокардией.

Побочные - диспепсия, желудочно-кишечные кровотечения.

Противопоказан при язвенной болезни, заболеваниях печени и системы крови.

Клопидогрел (плавикс)

Клопидогрел представляет собой пролекарство, один из активных метаболитов которого является ингибитором агрегации тромбоцитов. Для образования активного метаболита, который подавляет агрегацию тромбоцитов, клопидогрел должен метаболизироваться с помощью изоферментов системы цитохрома Р450. Активный метаболит клопидогрела селективно ингибирует связывание АДФ с рецептором тромбоцитов и последующую АДФ-опосредованную активацию комплекса гликопротеина IIb/IIIa, приводя к подавлению агрегации тромбоцитов. Благодаря необратимому связыванию, тромбоциты остаются невосприимчивыми к стимуляции АДФ в течение всего оставшегося срока своей жизни (приблизительно 7-10 дней), а восстановление нормальной функции тромбоцитов происходит со скоростью, соответствующей скорости обновления тромбоцитов.

• Абциксимаб

неконкурентно ингибирует связывание фибриногена с гликопротеинами на мембране тромбоцитов, нарушая их агрегацию.

Применение: Тромбофилические состояния,  острый инфаркт миокарда, постинфарктная стенокардия, нестабильная стенокардия.

Побочные - кровотечения, тошнота, рвота, гипотензия.