IV. Ингибиторы карбоангидразы

По локализации действия

1. Средства, действующие на проксимальные извитые канальцы - Эуфиллин

2. Средства, действующие на толстый сегмент восходящей части петли Генле («петлевые» диуретики) -

Фуросемид Кислота этакриновая

3. Средства, действующие в основном на начальную часть дистальных извитых канальцев -

Дихлотиазид Циклометиазид Клопамид Оксодолин

4. Средства, действующие на конечную часть дистальных извитых канальцев и собирательные канальцы («калий-, магнийсберегающие» диуретики) - Триамтерен Амилорид Спиронолактон

5. Средства, действующие на протяжении всех почечных канальцев- Маннит

• Салуретики – первично выводят соли, вода за ними (тиазиды и тиазидоподобные, петлевые, осмотические, калийсберегающие, ингибиторы карбоангидразы

• Акваретики – выводят снчала воду, а соли вторично. – антагонисты АДГ(соли лития, демеклоциклин)

ДИУРЕТИКИ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ПРЯМОЕ ВЛИЯНИЕ НА ФУНКЦИЮ ЭПИТЕЛИЯ ПОЧЕЧНЫХ КАНАЛЬЦЕВ: принцип действия заключается в их угнетающем влиянии на функцию специфических транспортных систем эпителия почечных канальцев. Это проявляется тем, что уменьшается реабсорбция ионов натрия, хлора и соответствующих количеств воды.

ТИАЗИДНЫЕ И ТИАЗИДОПОДОБНЫЕ (механизм одинаковый)

• Дихлотиазид- диуретик,гипотензивное. Угнетает реабсорбцию ионов натрия и хлора, в основном в начальной части дистальных канальцев за счет ингибирования Na+/Cl- транспортной системы. Дихлотиазид оказывает также некоторое влияние на проксимальные канальцы. В небольшой степени ингибирует карбоангидразу, что проявляется в снижении реабсорбции гидрокарбоната. Увеличивает секрецию ионов калия и экскрецию ионов магния. Все это приводит к повышению выделения с мочой ионов натрия, хлора, калия, магния. При длительном применении задерживает экскрецию почками ионов кальция. Это может оказать благоприятный эффект при наличии почечных камней, содержащих соли кальция и замедление остеопороза.

ПОКАЗАН при: артериальная гипертензия(препараты первого ряда), хроническая сердечная недостаточность, отёки(препарты второго ряда), нефротический синдром, предменструальный синдром, острый гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, портальная гипертензия, профилактика образования камней в мочеполовом тракте у предрасположенных пациентов (уменьшение гиперкальциурии). ПОБОЧКА: Гипергликемия, гиперкальциемия гиперурикемия (мочевая кислота) – риск подагры, сухость во рту, жажда, изменения в настроении или психике, судороги и боль в мышцах, тошнота, рвота, спутанность сознания, замедление процесса мышления. Со стороны органов ЖКТ: холецистит или панкреатит, диарея, запор, анорексия.

ПЕТЛЕВЫЕ : фуросемид, буметанид, торасемид, этакриновая кислота

• Фуросемид (Лазикс) Он угнетает активную реабсорбцию ионов хлора и натрия в толстом сегменте восходящей части петли нефрона, блокируя Na+/K+/2Cl-транспортную систему. Блок реабсордции натрия, калия, хлорида, кальция, магния.

ПРИМЕНЯЮТ: как мочегонное средство, для снижения артериального давления при артериальной гипертензии, при отеке легких, отеке мозга, для форсированного диуреза при острых отравлениях химическими веществами, при гиперкальциемии. ПОБОЧКА: развитие гипокалиемии, гипомагниемии, гипокалиемического метаболического алкалоза, диспепсических расстройств. Ототаксичность - у некоторых больных возникают снижение слуха, головная боль, головокружение, аллергические реакции. Гиповолемия, гиперурикемия – подагра.

КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ– дейтвуют на дист извитой каналец и собирательную трубочку:

• ПРЯМЫЕ АНТАГОНИСТЫ АЛЬДОСТЕРОНА (СПИРОНАЛАКТОН, ЭПЛЕРЕНОН)

  • Спиронолактон –Можно назначить при гиперальдостеронизме. Из побочных эффектов иногда наблюдаются головокружение, сонливость, кожные высыпания, могут возникать гиперкалиемия, гинекомастия.

  • НЕПРЯМЫЕ ИНГИБИТОРЫ ДЕЙ-Я АЛЬДОСТЕРОНА (Амилорид, триамтерен) (снижают действие натрий калий АТФазы

ЭФФЕКТ ОБЩИЙ: Они уменьшают экскрецию натрия и воды с мочой и уменьшают экскрецию водорда и калия

ОПП: лечение гипертонии и отёков. Довольно слабые – сочетают с петлевыми или тиазидными диуретиками.

Побочки: гиперкалиемия =>аритмии, задержка водорода – метаболический ацидоз.

ОСМОТИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА (мннитол) (редко: глицерин и изосорбид)

Принцип действия заключается в том, что при попадании в просвет почечных канальцев они создают высокое осмотическое давление. При этом существенно снижается реабсорбция воды и в некоторой степени - ионов натрия.

• Маннит (маннитол) в отличие от мочевины не проникает через клеточные мембраны и гематоэнцефалический барьер, не повышает содержание остаточного азота в крови. Используется как мочегонное и дегидратирующее средство (при отеке мозга), при острых отравлениях химическими веществами. Мочевину применяют главным образом как дегидратирующее средство (иногда для снижения внутриглазного давления при глаукоме). Вводят только внутривенно (из пищеварительного тракта он не всасывается) Мочевину вводят внутривенно и иногда внутрь.

ОПП: при глаукоме или для снижения внутричерепного давления, для выведения вредных веществ – например миоглобин при рабдомиолизе, гемоглобин при гемолизе.

Побочные эффекты: Может ухудшать отёки – из-за гипонатриемии, особенно при почечной или сердечной недостаточности, риск обезвоживания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, боли в области грудной клетки.

ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ (ЗОЛАМИДЫ) (АЦЕТАЗОЛАМИД – ПЕРОРАЛЬНО, Бринзоламид и дорзоламид – глазные капли для лечения глаукомы)

Ацетазоламид – уменьшение реабсорбции бикарбоната и натрия вместе с ним – терятея натрий – больше воды уходит вместь с ним. ( поможет при отёке лёгких и асцита) Действие гораздо слабее чем др диуретики, ИСПОЛЬЗУЕТСЯ при отёке с алкалозом (он же выводит бикарбонат –снижает pH крови и увеличивает pH мочи – для пациентов с цистинурией(риск мочекаменной болезни) и подагрой (мочевая кислота выделяется интенсивнее – не будет мочевых камней)

+ уменьшает скорость образования ликвора ( полезно при ликворе)

+ ис-ся для лечения горной болезни (меньше бикарбоната в ликворе – снижение pH – активации дыхательного центра.

Бринзоламид и дорзоламид Эффективны при лечении глаукомы (чем больше бикрабоната, тем больше внутриглазной жидкости)

Побочки: метаб ацидоз – потеря бикарбоната компенисруется выбросом в кровь хлорид – анионов – гиперхлоремия.

Риск мочекаменной болезни – из-за увеличения экскреции фосфатов и кальция – они и образуют камни. – предотвращать защелачивание мочи

Потеря калия с мочой.

Большие дозы ацетазоламида – сонливость и парестезии.

Нельзя при циррозе – уменьшают экскрецию аммиака – гипреаммиониемия - печёночная энцефлопатия.