43) Антиаритмические средства: классификация, механизмы действия, фармакологические эффекты, особенности клинического применения, реестр побочных эффектов.

Аритмии возникают вследствие нарушений процессов импульсообразования, в результате нарушений распространения возбуждения по сердцу, сочетания обоих механизмов.

Два основных пути противоаритмического действия:

1) непосредственное воздействие ЛС на миокард;

2) опосредованное воздействие ЛС через вегетативную иннервацию.

Класс I. Блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства, тк снижают возбудимость миокарда к эктопическим ритмам и прерывают волны повторного входа возбуждения.)

Механизм: блокирование быстрых натриевых каналов, снижение скорости деполяризации (все местные анестетики: прокаин, совкаин, новокаиномид, лидокаин, бупивакаин)

I-А - удлиняющие потенциал дей-я(удлинн QRS и интQT и рефрактерный период • Новокаинами, хинидин, дизопирамид. При желудочковых, наджелудочковых аритмиях, пароксизмах наджелудочковых аритмий, желудочковой экстрасистолии. Нвокаинамид эффективен при синдроме WPW.

дополнительно оказывает ваголитический эффект с увеличением ЧСС, снижает сократимость миокарда и угнетает проводимость. Побочные эффекты: снижение сократимости миокарда; снижение атриовентрикулярной проводимости; снижение АД; желудочковая тахикардия по типу Torsade de pointes [ торсада де пуанте] – скручивание комплексов QRS вокруг изолинии – возникает из-за удлинения интервала QT. Может развиться в фибрилляцию желудочков .

Хинидин может вызывать Цинхонизм – шум в ушах, головна боль, нечёткое зрение.

Новокаинамид – лекарственная волчанка; ортостатический коллапс

Дизопирамид – антихолинергические побочки – сухость глаз, сухость во рту, задержка мочи, гипотензия…

I-Б - укорачивающие потенциал дей-я и рефрактерный период (самые слабые из I класса) • Лидокаин, мексилетин. Стабилизирует клеточные мембраны, блокирует натриевые каналы, подавляет автоматию эктопических очагов (в желудочках); (Нет единого мнения влияют ли они на калиевые каналы – разные источники говорят разное). Не вилияют на кальциевый транспорт ни прямо ни опосредовано. Ускоряют процесс реполяризации клеточных мембран.Не изменяют ЭКГ. Связываются к клетками, поражёнными ишемией (можно назначить после ИМ). При желудочковых ишемических нарушениях сердечного ритма. в/в и в/м.

+ Лидокаин – для лечения дигоксиновой интоксикации (дигоксин – относительно полярный сердечный гликозид). Ну и как месный анест.

Побочные эффекты - артериальная гипотензия, аритмогенность, головная боль, головокружение, сонливость, парестезии.

Лидокаин – судороги – токс действие на ЦНС

Мексилетин – тошнота и рвота.

I-С - вызывающие замедление проводимости- угнетение скорости деполяризации в фазе 0(быстрая деполяризация) (самые эффективные в I классе) • Аллапинин, пропафенон, флекаинид. Блокирует натриевые каналы кардиомиоцитов.Не влияют на интервал QT. Не влияют на калиевые каналы, немного блокируют бета адренорецепторы. Замедляет проведение возбуждения по предсердиям, пучку Гиса, волокнам Пуркинье. При наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, пароксизмах мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальной наджелудочковой/желудочковой тахикардии, для лечения аритмии не поддающейся лечению

Побочки: самые аритмогенные, по этому не назначают при тяжёлой ХСН

Металлический вкус у пропафенона

Класс 2. Бета-блокаторы. Бета-адренорецепторы локализованы как в водителях ритма, так и в рабочих кардиомиоцитах желудочков. Они устраняют аритмогенное влияние катехоламинов.

блокируя β1-адренорецепторы, изменяют электрофизиологические процессы в синусном узле, предсердиях, атриовентрикулярном узле Желудочках:

· замедляют спонтанную деполяризацию в фазе 4 (блокируют управляемые β-адренорецепторами кальциевые каналы);

· замедляют нарастание потенциала действия в фазе 0 (блокируют натриевые каналы);

· укорачивают ЭРП (ускоряют выход ионов калия в фазе 2);

Применяют кардиоселективные (атенолол, ацебуталол, бетаксалол, бисопролол, метопролол, эсолол) и неселективные (пропранолол, тимолол) и средства с внутренней адреномиметической активностью (способны оказывать слабые свойства миметиков)(оксипренолол, пенбутолол, пиндолол)

Применяют Наджелудочковых тахиаритмиях. В составе комплексной терапии аритмии у лиц, перенесших ИМ.

Побочные эффекты: Кардиальные: уменьшение активности СА узла => синусова брадикардия, блокада, СН.

Экстракардиальные – усталость, седативный эффект, нарушения сна, одышка, сексуальная дисфункция, бронхоспазм (чаще при исп. неселективных) неосознанная гипогликемия – больной с СД не чувствует симптомов гипогликемии, хотя она есть.

НЕ НАЗНАЧАТЬ С БЛОК КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ – АВ блокада

Нельзя назначать при лечении феохромоцитомы и кокаиновой интоксикации – из-за подавл В2 рец-в активируются альфа1 р-ры сосудов – сильный подъём АД из-за вазоконстрикиции (вплоть до расслоения аорты)

Антидоты – атропин, глюкагон.

Класс 3. Ингибиторы реполяризации Блокаторы калиевых каналов. удлиняющие потенциал действия и. Они удлиняют период рефрактерности (ЭРП) клеток без изменения скорости деполяризации (предотвращение повторного поступления возбуждения). При суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмиях:

Замедляет спонтанную деполяризацию в фазе 4 (блокирует кальциевые и инактивированные натриевые каналы). Удлиняет эффективный рефрактерный период(блокирует калиевые каналы в фазе 2). Нарушает проведение возбуждения в концевых контактах клеток проводящей системы. Замедление сердечного ритма.

Могут вызывать Torsade de pointes

Амиодрон, дронедарон, соталол, ибутимид, дофетимид

Амиодарон - назначают наиб. Часто. – Блокирует Na, K, Ca каналы, В- адреторецепторы ( эффекты антиаритмиков 1,2,3,4 типов). Можно использовать при лечении большинства видов аритмий (наджелуд-е, желуд-е)

КАРДИАЛЬНЫЕ ПОБОЧКИ: брадикардии, блокады, СН

Побочные эффекты – Амиодарон содержит йод – он липофильный, значит может накапливаться где угодно, долго всасывается (макс концентр чере 3-7 часов после введения, биодоступность примерно 50%, период полувыведения 20-100 дней), может быть тиреотоксичен( гипо/гипертиреоз), отложение в роговице, серо-голубая кожа, фотосенсибилизация, легочной фиброз, дисфункция печени, неврологические побочки (тремор, парестезии)

Пациентам, получающим амиодарон необходимо постоянное отслеживание функций ЩЖ и лёгких.

Дронедарон – эффект тот же, но в структуре нет йода – более короткий период полувыведения – примерн 24 часа.

ОПП: только наджелудочковые аритмии

Побочки: диарея, тошнота, боль в животе, рвота.

Соталол – неселективный В-блокатор, + блокирует К каналы

Уменьш чсс и силы сокращений.

ОПП над- и желудочковые аритмии

Побочки: Уддиннение QT, Torsade de pointes, гипотензия, головокружение.

Ибутимид и дофетимид – селективные блокаторы К каналов.

Ибутимид – для лечения пароксизма фибрилляции предсердий (приступа)

Дофетимид – для длительного лечения и профилактики ФП

Побочки – оба удлиняют QT => Torsade de pointes

Класс 4. Блокаторы кальциевых каналов. - воздействуют на Са каналы L-типа

блокаторы кальциевых каналов :

- Дифенилалкиламины – это Верапамил

- Бензодиазепины – это Дилтиазем

- Дигидропиридины – (дипины) это Нифедипин, Амлодипин.

- Дифенилпиперазины – это Циннаризин, Флунаризин

- Недигидропиридиновые (Верапамил, дилтиазем) – действуют на кардиомиоциты\

-Дигидропиридиновые (амлодипин, нифедипин) – высокая селективность к Са каналам ангиоциоцитов (=> не интересны в этой теме)

МД: в пейсмекерах – удлинение 4 и 0 фазы ПД, значит удлиняется ЭРП, снижается возбудимость СА узла – уменьшается ЧСС; снижается скорость проведения через АВ узел – удлинение интервала PR

В типичных кардиомиоцитах – уменьшения конценрации Са – уменеьшение силы сокращений.

Верапамил – высокоселективен к Са каналам сердца

ОПП: при стенокардии, наджелудочковых аритмиях (пароксизм ФП, ТП)

Дилтиазем – Са каналы сердца и сосудов

• хоть он и не так кардиоселективен как верапамил, он селективнее чем дигидроперидины, по этому считается антиаритмиком.

Сердца – для лечения наджелудочковыхаритмий

Сосудов - для лечения гипертонии.

Побочки: СН= блокады + депрессия СА узла, запоры, гиперемия, гиперпролактинемия

Нельзя назначать людям на В - блокаторах - может развиться АВ блокада

Антидот – В₁-адреномиметики.

НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ/ПРОЧИЕ АНТИАРИТМИКИ

Аденозин – имулирует аденозиновые А1 рецепторы – окрытие калиевых и закрытие кальциевых каналов

Эффекты – уменьшение автоматизма – уменьш чсс, замедление спонтанной депол-и – уменьш скорости АВ проводимости

Показания: пароксизм наджел тахикард, WPWсиндром

Побочки: покраснение, бронхоконстрикиця, гипотензия, боль в груди, одышка

Сердечные гликозиды: дигоксин – имимтирует действие вагуса

Эффекты – уменьшение чсс, скорости АВ проводим-ти, имеет малую широту терапевт. эффекта

При передозе – предсердная тахиаритмия с АВ блокадой

Магний (магния сульфат, магния хлорид) – механизм не ясен

При лечении тяжёлых аритмий, в тч торссада де пуанте, при тяжёлых аритмиях вызванных передозом дигоксина 44) Антиангинальные средства: механизмы принципы действия, классификация, применение.

- лекарственные средства, применяемые для купирования и предупреждения приступов стенокардии и лечения других проявлений коронарной недостаточности при ИБС. Лечебный эффект этих средств обусловлен их противоишемическим действием.

Принципы действия:

1) средства должны уменьшать работу сердца и тем самым понижать его потребность в кислороде.

2) средства должны повышать кровоснабжение сердца.

Можно уменьшить нагрузку путем снижения системного венозного и артериального давления, при урежении ЧСС (брадикардические препараты)

Повысить кровоснабжение сердца путем расширения коронарных сосудов.