40) Препараты лѐгочного сурфактанта: классификация по источникам получения, механизм действия, фармакокинетика, показания к применению, противопоказания, принципы сурфактанотерапии.

Препараты сурфактантов — лекарственные средства, временно замещающие природный сурфактант(синтезирующееся в альвеолярных клетках и в виде тонкого слоя выстилающее внутреннюю поверхность легких. Легочный сурфактант не позволяет альвеолам спадаться) при нарушениях его образования.

Дефицит сурфактанта проявляется интерстициальным отеком легких и множественными ателектазами. При этом нарушается диффузия газов через альвеолярно-капиллярную мембрану и возникает острая дыхательная недостаточность. Классификация сурфактантов по источнику получения

· Природные препараты

1) фосфолипидные фракции, выделенные из легких КРС

СУРВАНТА, АЛЬВЕОФАК, СУРФАКТАНТ–BL, СУРФАКТАНТ-HL

2) фосфолипидные фракции, выделенные из легких свиньи

ПРАКТАНТ АЛЬФА (куросурф)

· Синтетические препараты

КОЛФОСЦЕРИЛА ПАЛЬМИТАТ (экзосурф для новорожденных)

Механизм действия - дипальмитоилфосфатидилхолин — основной компонент сурфактанта, понижающий поверхностное натяжение в альвеолах. Фосфатидилглицерол играет важную роль в распространении сурфактанта по альвеолярной поверхности легких и во взаимодействии кальция с белками сурфактанта.

Фармакокинетика. При прямой интратрахеальной инстилляции 70—90% вводимого сурфактанта достигает дистальных дыхательных путей и альвеол. Препарат равномерно и быстро распределяется по поверхности альвеол.

ПОКАЗАНИЯ — респираторный дистресс-синдром у недоношенных детей.

Проактант альфа (куросурф) — препарат сурфактанта, содержащий фосфолипидные фракции: фосфатидил холин и низкомолекулярные гидрофобные протеины (1%), выделенные из легочной ткани свиней. Противопоказания - гиперчувствительность к компонентам препарата.

Сурфактант-BL – препарат из лёгкого быка (измельчённого).

Противопоказания - гиперчувствительность, синдром "утечки".

Альвеофакт – из лёгкого быка (смыв).

Инфасурф – из лёгкого телят (измельчённое).

Сурфаксин - синтетический. Применяется в растворе для промывания легких через эндотрахеальную трубку.

Противопоказания: гиперчувствительность, синдром "утечки" воздуха (пневмоторакс, интерстициальная эмфизема). Побочка: кратковременный рефлюкс, кровотечения в легких через 1-2 сут после введения у недоношенных детей с низкой массой тела при рождении; ретинопатия; кратковременная гиперемия кожных покровов.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СУРФАКТАНОТЕРАПИИ:

• исчерпывающая базовая терапия;

• использование принципов неповреждающей механической вентиляции;

• раннее начало сурфактанотерапии (первые часы, сутки с момента развития респираторного дистресс-синдрома), при индексе оксигенации РаO2/ РO2 ниже 200 мм рт. ст.;

• эндобронхиальное болюсное введение препарата в оптимальной дозе и повторное введение через 6—8 ч в случае положительного ответа на первое введение;

• сурфактанотерапия при положительном ответе на первое введение должна проводиться до достижения индекса оксигенации более 300 мм рт. ст., стойкого клинико-рентгенологического улучшения. 41) Сердечные гликозиды: классификация, механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты.

Сердечные гликозиды -— это вещества растительного происхождения, которые оказывают выраженное кардиотоническое действие, повышают работоспособность миокарда. Используются при лечении сердечной недостаточности, поражениях миокарда разной этиологии, при нарушении ритма сердечных сокращений.

Сердечные гликозиды состоят из несахаристой части (агликона или генина) и сахаров (гликона). Кардиотонический эффект связан с агликоном. От сахаристой части зависит растворимость гликозидов и их фиксация к тканям, активность и токсичность.

КЛАССИФИК:

• по физико-химическим свойствам:

1.Липофильные – Неполярные (Дигитоксин, Ацетилдигитоксин) Хорошо всасываются в ЖКТ, Высокая степень связывания с белками крови, Печёночная биотрансформация, Экскреция почками только водорастворимых метаболитов.

2.Гидрофильные – Полярные (Строфантин, Коргликон) Плохо всасываются, Незначительно связываются с белками плазмы, Практически не подвергаются биотрансформации, Выделяются в основном почками.

3.Амфифильные – Промежуточные (Дигоксин,)

• по источникам получения:

наперстянки пурпуровой - дигитоксин;

наперстянки шерстистой - дигоксин, целанид (ланатозид С, изоланид);

строфанта Комбѐ - строфантин К

ландыша- коргликон;

горицвета - настой травы горицвета.

Механизм действия: Игибируют натрий-калиевую-АТФ-азу кардиомиоцитов; Увеличение внутриклеточного содержания ионов натрия и снижению ионов калия; Увеличение внутриклеточного натрия приводит к снижению работы Na|Ca обменника, из-за чего кальций накапливается в цитоплазме. Ионы кальция взаимодействуют с тропониновым комплексом и устраняют его тормозящее влияние на сократительные белки миокарда. Актин взаимодействует с миозином, что проявляется быстрым и сильным сокращением миокарда.

1) положительное инотропное действие– усиливается систолическое сокращение.Сердечные гликозиды ингибируют Na⁺,K⁺-ATФaзy. Содержание Na⁺ в кардиомиоцитах повышается, а содержание К⁺ снижается. Повышение Na⁺ препятствует выходу из клетки Са²⁺. Са²⁺ выходит из саркоплазматического ретикулума; уровень Са²⁺ в цитоплазме повышается. Са²⁺ связываются с тропонином С, который входит в состав комплекса тропонин-тропомиозин. В результате уменьшается тормозное влияние на взаимодействие актина и миозина

2) отрицательное хронотропное действие (удлинение диастолы и урежение сокращений) повышается тонус вагуса, который оказывает тормозное влияние на автоматизм синоатриального узла. Возникает кардио-кардиальный рефлекс: возбуждение по афферентным волокнам поступает в центры блуждающих нервов и по эфферентным волокнам вагуса возвращается к сердцу.;.

3) отрицательное дромотропное действие (замедление проведения импульсов по проводящим путям сердца)

из-за повышения тонуса вагуса;

4) положительное батмотропное действие (повышение возбудимости миокарда). объясняют снижением концентрации К⁺ в цитоплазме кардиомиоцитов.

5) положительное тонотропное дей-е: повышение тонуса миокарда и уменьшение размеров дилатированного сердца

ПРИМЕНЕНИЕ: при острой и хронической сердечной недостаточности. При острой сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды с коротким латентным периодом (строфантин, коргликон). Основным препаратом для введения внутрь при хронической сердечной недостаточности является дигоксин( отностиельно липофильный, следовательно вше биодоступность, дольше действие и можно вводить парентерально). Иногда гликозиды (в основном препараты наперстянки) назначают при сердечных аритмиях. Эффективность гликозидов при аритмиях связана с повышением тонуса блуждающего нерва и угнетением проведения возбуждения по проводящей системе сердца.

Вводят сердечные гликозиды чаще перорально (препараты наперстянки, горицвета) и внутривенно (строфантин, дигоксин, целанид, коргликон), иногда — внутримышечно и ректально.

ПОБОЧКА: Аритмогенность (любые аритмии)

Механизм: А) уменьшает длительность ПД – блокирует Na\K АТФазу; уменьшение содержания калия в клетке и перегрузка цитоплазмы Ca; сокращение 2 и 3 фазы ПД; сокращение ЭРП; риск внеочередных сокращений.

Б) Может нарушаться проводимость, т.к. из-за игибирования Na\K АТФазы разв-ся недостаток K, что вызывает сдвиг порога ПД к более положительным цифрам, из-за этого Na каналы не успевают перезарядиться и остаются инактивированными

А) + Б) = Re-entry

В) из-за переизбытка кальция может развиться спонтанный выход других ионов кальция из саркоплазматического ретикулума (десеквестрация), т.е. образуются следовые потенциалы, которые могут достигнуть порога и вызвать внеочередное сокращение, которые могут провоцировать новые следовые потенциалы и внеочередные сокращении и эта система может начать поддерживать сама себя.

• фибрилляция желудочков;

• желудочковые и предсердные экстрасистолии;

• АВ-блокада;

• непароксизмальная суправентрикулярная тахикардия с АВ-блокадой;

• синусовая аритмия;

• синоатриальная блокада;

• ЭКГ-признаки интоксикации: синусовая брадикардия, АВ-диссоциация, желудочковые аритмии, суправентрикулярные аритмии с АВ-блокадой.

• внесердечные проявления:

  • со стороны ЖКТ: анорексия, тошнота, рвота, диарея, боли в животе;

  • со стороны ЦНС: ухудшение остроты зрения, ксантопсия -изменения цветоощущения в сторону жёлто-корчин оттенков(ксантопсия), невралгии, головные боли, бессонница, галлюцинации(психотические симптомы)

Лечение интоксикации

1.Отмена гликозида, назвачение активированного угля+солевые слабительные+промывание желудка

2. Атропин – восстановить АВ-проводимость

3. Фенитоин – коррекция желудочковых экстрасистолий.(IВ антиаритмик)

4. ЭДТА(этилендиаминтетрауксусная кислота)– образует комплекс с Са – связвывает его избыток

5. Унитиол – донатор сульфгидрильных групп (-SH) – освобождает натрий калиевую АТФазу от сердечного гликозида

6. Вводить калий (но он может нрушить АВ проводимость), магний – антагонист кальция

* можно применить дигоксин-специфические антитела – дорогое и редкое удовольстивие.