34) Психомоторные стимуляторы: классификация; механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты.

Психостимуляторы повышают настроение, способность к восприятию внешних раздражений, психомоторную реактивность. Они стимулируют интеллектуальную деятельность, ускоряя процессы мышления, что часто сопровождается устранением усталости, сонливости, угнетением чувства голода.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

По химическому строению I. Фенилалкиламины: фенамин (амфетамин). II. Производные сиднонимина: сиднокарб (мезокарб), сиднофен (фепрозидсиднимин). Ш. Производные пиперидина (не применяется):пиридрол IV. Ксантины: кофеин, кофеин-бензоат натрия, этимизол. V. Производные бензимидазола: бемитил.

Механизм действия связан с адреномиметическим действием, в результате чего интенсифицируются возбудительные процессы в различных отделах головного мозга (ретикулярная формация ствола, гипоталамус, гиппокамп, кора мозга).

ПО ПРЕПАРАТАМ:

Фенамин вызывает высвобождение из гранул пресинаптических нервных окончаний норадреналина и дофамина и таким образом стимулировать рецепторы центральной нервной системы. Он оказывает также незначительное ингибирующее действие на активность моноаминоксидазы и тормозит обратный нейрональный захват дофамина. Обладает также периферической адренергической активностью (стимулирует альфа- и бета-адренорецепторы), вызывает сужение периферических сосудов, усиление сокращений сердца, повышение АД. Сильный анорексиген: подавляет центр голода и активирует центр насыщения. Возбуждает дыхательный центр при его угнетении. Вызывает мидриаз

Показания - ВРоссии по медицинским показаниям не используется, так как при длительном применении вызывает психическую лекарственную зависимость, психозы (паранойю), нарушает работу сер- дечно-сосудистой системы.

Побочные эффекты - бессонница, тремор, лекарственная зависимость. При передозировке отмечаются возбуждение, беспокойство, бессонница, тахикардия, иногда нарушение ритма сердечных сокращений, психоз с бредовыми галлюцинациями и суицидом. В тяжелых случаях – судороги, кома, смерть.

Мезокарб:

Механизм действия - вытесняет норадреналин из везикул в синаптическую щель, вызывая активацию норадренергических влияний в ЦНС. Действие развивается постепенно, препарат оказывает мягкое психостимулирующее действие без начальной стадии эйфории и последующего истощения энергетических ресурсов организма.

Показания - 1.Астенические состояния разного генеза, протекающие с заторможенностью, вялостью, апатией, снижением работоспособности, ипохондрией, нарколепсией.

2.Задержка умственного развития у детей (повышают процесс запоминания, концентрацию внимания, устраняют гипердинамический синдром) – меридил.

3.Энурез (при глубоком сне).

4.Бессоница с извращенной формулой сна (ночью бодрствует, а днем спит), утром – сиднокарб, а на ночь – снотворное.

5.Для коррекции нейролептического и абстинентного синдрома.

Применяют психостимуляторы в первой половине дня.

Побочные эффекты: беспокойство; возможно повышение АД. Нарушения сна, раздражительность, обострение продуктивной симптоматики у психически больных (поэтому пациентам с психотическими расстройствами сиднокарб назначается только в стационаре), ухудшение аппетита.

Кофеин: сочетаются психостимулирующие и аналептические свойства. Стимулирует дыхательный и сосудодвигательный центры, оказывает прямое кардиотоническое действие, понижает тонус гладких мышц сосудов (за исключением мозговых, которые кофеин суживает) и полых внутренних органов, стимулирует секрецию желез желудка, увеличивает диурез, усиливает гликолиз и липолиз. Применяется при утомлении, гипотонии и мигрени. Побочка: Беспокойство, возбуждение, бессонница, тахикардия, аритмии, повышение АД, тошнота, рвота. 

Бемитил оказывает психостимулирующее действие, обладает антигипоксической активностью, повышает устойчивость организма к гипоксии и увеличивает работоспособность при физических нагрузках. Обладает также иммуностимулирующим действием. Механизм действия заключается в активации синтеза РНК и белков в различных клетках, в том числе синтез ферментативных, структурных, и белков, имеющих отношение к иммунной системе. Активирует синтез ферментов глюконеогенеза, обеспечивающих утилизацию лактата — фактора, ограничивающего работоспособность и ресинтез углеводов — важнейших источников энергии при интенсивных нагрузках, что ведет к повышению физической работоспособности. Усиление образования митохондриальных ферментов и структурных белков митохондрий обеспечивает увеличение энергопродукции и поддержание высокой степени сопряженности окисления с фосфорилированием. Поддержание высокого уровня синтеза АТФ при дефиците кислорода способствует выраженной антигипоксической и противоишемической активности препарата.

Применяют при астенических состояниях, неврозах, после перенесенных травм, при некоторых инфекционных заболеваниях. Побочка: Дискомфорт в области печени и желудка, тошноты, рвоты, аллергических реакций, головной боли 35) Психостимуляторы группы ксантина: происхождение, механизмы и особенности действия,

применение, побочные эффекты.

Психостимуляторы повышают настроение, способность к восприятию внешних раздражений, психомоторную активность. Они уменьшают чувство усталости, повышают физическую и умственную работоспособность (особенно при утомлении), временно снижают потребность в сне.

Група ксантина: кофеин, теофиллин, теобромин

Кофеин - – алкалоид, содержащийся в листьях чая, в семенах кофе и какао, в орехах кола и других растениях (гаурана, мате, шоколадное дерево). По химическому строению является триметилксантином.

У кофеина сочетаются психостимулирующие и аналептические свойства.

Механизм действия:

1.Блокирует Р1-пуриновые (аденозиновые – А1) рецепторы нейронов мозга, что приводит к увеличению высвобождения многих нейромедиаторов (ацетилхолина, норадреналина, дофамина, серотонина), ВАК (аспарагиновой и глютаминовой кислот).

2.В больших дозах блокирует фосфодиэстеразу – фермент, разрушающий циклические нуклеотиды, что приводит к накоплению цАМФ и цГМФ (особенно в головном мозге и сердце).

Влияние кофеина на ВНД зависит от дозы препарата и типа нервной системы.

Аналептическое действие кофеина проявляется следующими эффектами:

1.Стимулирует дыхательный и СДЦ. Возникает учащение И углубление дыхания, особенно при угнетении центра дыхания.

2.Возбуждает центры блуждающих нервов.

3. В высоких дозах облегчает межнейронную передачу возбуждения в спинном мозге и усиливает спинномозговые рефлексы.

4. Влияние на сердечно-сосудистую систему (складывается из центрального и периферического действия кофеина):

А) оказывает прямое стимулирующее действие на миокард, так как ингибирует ФДЭ → ↑ цАМФ → активируется протеинкиназа → открываются кальциевые каналы → ↑ вход кальция в цитоплазму из СПР и через клеточную мембрану → ↑ сокращение актомиозинового комплекса. Однако при этом возбуждает центры вагуса, поэтому изменение работы сердца индивидуально. В больших дозах вызывает тахикардию.

Б) возбуждая СДЦ, кофеин суживает сосуды, а при непосредственном влиянии на гладкие мышцы сосудов – снижает их тонус, что связано с блокадой фосфодиэстеразы и накоплением цАМФ и цГМФ, которые активируют протеинкиназу и уменьшают уровень кальция в цитоплазме гладких мышц сосудов.

Кофеин расширяет сосуды легких, сердца, скелетных мышц, почечные сосуды. Сосуды головного мозга кофеин тонизирует, ускоряет внутримозговой кровоток, что используется при мигрени (входит в состав цитрамона, кофетамина, пенталгина, колдрекса, седалгина). АД повышается, если препарат вводится на фоне гипотензии, и мало изменяется при исходном нормальном уровне.

5.Кофеин расслабляет гладкие мышцы бронхов и желчевыводящих путей.

6.Оказывает мочегонное действие.

7.Увеличивает основной обмен: повышает липолиз и уровень СЖК в крови, увеличивает гликогенолиз (гипергликемия), увеличивает в крови уровень холестерина.

8.Стимулирует сократимость скелетных мышц, особенно при их утомлении, так как усиливает их кровоснабжение и повышает внутриклеточное содержание кальция.

9.Увеличивает секрецию желудочного сока.

Применение:

1.Для увеличения умственной и физической работоспособности.

2.Для лечения нарколепсии.

3.В малых дозах при дефиците внимания у детей.

4. При мигрени и головной боли другой этиологии.

5.В составе микстуры Павлова при неврозах.

6.В качестве аналептика при дыхательной недостаточности (в том числе для устранения периодического дыхания и апноэ

унедоношенных новорожденных детей), при коллапсе, затянувшихся обмороках, при хронической гипотензии (напитки с кофеином).

Побочные эффекты: в высоких дозах беспокойство и бессонница, сердечные аритмии, тахикардия, тошнота, рвота, лекарственная зависимость (теизм, не носит угрожающего характера). Токсическая доза кофеина для взрослых 3-10 г кофеина. Терапевтическая доза – 50-200 мг.

Форма выпуска: кофеин бензоат натрия - порошок, таблетки по 0,1 и 0,2 г; 10-20% р-р в ампулах по 1 и 2 м 36) Антидепрессанты: классификация; теории происхождения депрессии. Механизмы действия, фармакологические эффекты, показания к применению, побочные эффекты, противопоказания.

Антидепрессанты — психотропные ЛС, применяемые прежде всего для лечения депрессии. У депрессивного больного они улучшают настроение, уменьшают или снимают тоску, вялость, апатию, тревогу и эмоциональное напряжение, повышают психическую активность, нормализуют фазовую структуру и продолжительность сна, аппетит. Это называется тимолептическое действие.

Основная суть действия антидепрессантов (кроме новейших) — это увеличить концентрацию моноаминов в синаптической щели, мы можем этого достичь с помощью: 1. Ингибирование обратного захвата моноаминов. Это достигается с помощью ингибирования транспортеров, благодаря этому процесс обратного захвата нарушается и медиатор остается в синаптической щели.

2. Ингибирование МАО, фермента, разрушающего моноамины 3. Блокада ауторецепторов и прекращение тормозного влияния на высвобождение нейромедиатора (блок отрицательной обратной связи в синапсе)

4. Стимуляция рецепторов (вместо активации моноаминами, чью концентрацию мы увеличивали в первых трех механизмах)

КЛАССФИКАЦИЯ:

1. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) Амитриптилин, имипирамин (5HT=NA) Дезипрамин (5НТ<<NA) Кломипирамин (5HT>>NA)

2. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): Флуоксетин, сертралин, флувоксамин, пароксетин, эсциталопрам

3. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН): Ребоксетин

4. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН): Венлафаксин, Дулоксетин

Механизм действия. Трициклических:

они ингибируют серотониновый и норадреналиновыый транспортеры(SERT и NET), которые забирали “ненужные” серотонин и норадреналин из синаптической щели и передавали их обратно в пресинаптическую мембрану. Это приводит к нарушению обратного захвата 5-НТ и НА, повышается их концентрация в синаптической щели *Есть особенность, что при увеличении концентрации нейромедиатора, активируются ауторецепторы, и выделение серотонина снижается, но со временем, чувствительность этих ауторецепторов тоже снижается, благодаря чему уменьшается их тормозное действие на выделение серотонина

По воздействию ТЦА отличаются

Амитриптилин, имипирамин одинаково влияют на серотониновые и норадренергические транспортеры, SERT=NET, Дезипрамин SERT<<NET, Кломипирамин SERT>>NET

Помимо влияния на серотонин и норадреналин, ТЦА блокируют М-холинорецепторы, альфа-адренорецепторы и гистаминовые рецепторы, большинство нежелательных эффектов вызвано именно влиянием на эти рецепторы

ОФЭ: Антидепрессивный, улучшение настроения, устранение тоски, купирование суицидальных мыслей, повышение общей активности, восстановление работоспособности

Седативный М-холиноблокирующее действие, «атропиноподобное» Антигистаминный ОПП: Депрессивный синдром, чаще при эндогенных депрессиях, при выраженной тревоге

Невротические состояния при органических поражениях ГМ

Нейропатический болевой синдром (хронические боли)

НЭ: Седативный эффект в начале лечения, заторможенность, повышенная утомляемость, слабость, сонливость (также может быть из-за H1-блокирующего эффекта)

М-холиноблокирующие эффекты: сухость во рту, нарушение мочеиспускания, тахикардия, снижение перистальтики кишечника, повышение ВГД

Повышение аппетита (у Амитриптилина), увеличение массы тела

Ингибиторы МАО

Помимо обратного захвата моноаминов транспортёрами, их утилизирует фермент моноаминоксидаза, поэтому при ингиби- ровании этого фермента будет увеличиваться концентрация моноаминов в синаптической щели

Стоит отметить, что МАО-А более активен в отношении серото- нина и норадреналина, в свою очередь, МАО-В больше влияет на дофамин

После прекращения приёма необратимых ингибиторов МАО, ферменту требуется 2–3 недели, чтобы восстановить свою функциональную активность

Важным аспектом применения ингибиторов МАО является их взаимодействие с пищей — тираминовый синдром или сырный синдром (еда, в которой много тирамина: сыр, пиво, вино и тд), в норме, тирамин разрушается МАО кишечника и МАО печени и в системный кровоток не попадает, а т.к. мы ингибируем МАО, тирамин будет попадать в кровь.

Тирамин — это рилизинговый агент, он усиливает выделение НА, соответственно, будут возникать все эффекты активации адренорецепторов

И взаимодействие с другими ЛС — риск повышения давления при приёме с препаратами, повышающими АД, а также риск серотонинового синдрома при СИОЗС (или другими вещест- вами, повышающими концентрацию серотонина в синапсе)

Серотониновый синдром развивается в течение нескольких часов при приёме, например, второго ЛС, действующего на серотониновые рецепторы, либо после увеличения дозы ЛС

Синдром обусловлен повышенной активностью серотонина

Симптомы: тошнота, рвота, увеличение АД, ЧСС, повышение температуры, озноб, гипергидроз, тахипноэ, мышечная ригидность, мидриаз

Неврологические: миоклония, тремор, нарушение координации, парестезии, нистагм, судороги

Психические: ажитация, тревога, агрессивность

Для борьбы с серотониновым синдромом используют антагонисты серотониновых рецепторов, благодаря которым снижаются эффекты серотонина, для борьбы с судорогами, мышечной ригидностью используют миорелаксанты, для борьбы с тревогой используют анксиолитики

НЭ иМАО: ортостатическая гипотензия, нарушения сна, увеличение массы тела, тираминовый и серотониновый синдромы, гепатотоксичность, бессонница

СИОЗС

Общие свойства СИОЗС

• Высокая эффективность при неэндогенных депрессиях, тревожных расстройствах (но довольно низкая скорость наступления эффекта, 2–4 недели)

• Снижение количества соматовегетативных НЭ (за счёт отсутствия влияния на адренергические, холинергические, гистаминовые рецепторы)

• Часто вызывают нарушения со стороны ЖКТ (тошнота, снижение аппетита), а также нарушения сна

• Могут вызывать серотониновый синдром (особенно при приёме с ингибиторами МАО или при слишком большой дозировке СИОЗС)

Препараты этой группы довольно гетерогенны по своим эффектам, «самым стимулирующим» является флуоксетин, а флувоксамин «более седативным»

Разберем Флуоксетин

Его мишенями являются: SERT, в очень больших дозах влияет на NET и рецепторы 5-HT2c (с этим рецептором связан пси- хостимулирующий эффект)

Основной механизм действия: ингибирование обратного захвата серотонина путем ингибирования серотонинового транспортера

При тревожной депрессии может усиливать тревогу, увеличи- вает психомоторное возбуждение, возникает неусидчивость, беспокойство, снижает аппетит, вызывает тошноту, из-за чего уменьшается масса тела. Может быть бессонница, усиление суицидальных мыслей и попыток суицида (т.к. из-за психомо- торного возбуждения как бы появляются силы на это)

Является ингибитором микросомальных ферментов печени

Эсциталопрам

Обладает сбалансированным действием, меньше риск и частота возникновения побочных эффектов, не влияет на микросомальные ферменты печени

Пароксетин

Влияет на SERT, NET и на М-холинорецепторы (небольшой седативный эффект уже при начале лечения, это хорошо при наличии выраженной тревоги)

Общие свойства: самый мощный тимоаналептический эффект (эффект поддержания моноаминов на нужном уровне)

Эффективен при меланхолических, тревожных депрессиях и в целом для всех видах тревожных расстройств

Выраженный синдром отмены

Иногда может повышать массу тела, тератогенность

НЭ СИОЗС:

Тошнота, рвота (активация рвотного центра напрямую, актива- ция рвотного центра опосредованно через ацетилхолин), диа- рея

Нарушения сна, головная боль, головокружения

Тревога

Усиление суицидального поведения, необходим контроль за пациентами в первые недели от начала приема, так как увеличение психомоторных функций появляется раньше, чем антидепрессивный эффект (больше характерно для стимулирующих АД)

Аритмии Повышение или снижение массы тела Серотониновый синдром Тератогенное действие Синдром отмены

СИОЗСН

МД: Ингибирование SERT и NET, ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина, они накапливаются в синаптической щели и активируют серотониновые рецепторы и адренергические (преимущественно бета-адренорецепторы)

*благодаря каскаду биохимических реакций, возникающих вследствие активации 5-НТ и адренорецепторов может увеличиваться количество BDNF

Венлафаксин

Метаболизируется в печени и образует десвенлафаксин, активный метаболит

В низких дозах обладает большим сродством к SERT, в средних дозах примерно одинаково действует и на SERT и на NET, в высоких дозах приближается к действию мощных ТЦА

В равной степени есть и стимулирующий и седативный эффект. Эффективен при различных депрессиях, тревожных

расстройства

37) Ноотропные средства: определение фармако-терапевтического класса, классификация, механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты. Ноотропы – Определение ВОЗ: это средства, оказывающие прямое активирующее влияние на обучение, улучшающие память и умственную деятельность, повышающие устойчивость мозга к агрессивным воздействиям.

По фармакологическим свойствам ноотропы отличаются от других психотропных препаратов. Они не оказывают выраженного психостимулирующего или седативного действия, не вызывают специфических изменений биоэлектрической активности мозга. КЛАССИФИКАЦИЯ: Производные аминокилот:

Препараты ГАМК – аминалон, пирацетам, фенибут

Препарат ГОМК – натрия оксибутират

Препараты глутаминовой кислоты – кислота глутаминовая

2.Препараты витаминов:

Витамин В6 – пиритинол

Препараты витаминов с ГАМК – пикамилон (РР + ГАМК), пантогам (В5 + ГАМК)

3.Препараты пептидных гормнов

Аналоги окситоцина, вазопрессина

Фрагмент АКТГ - семакс

Препараты пептидов мозга животных – церебролизин, кортексин

4.Центральные холиномиметики

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы – галантамин, ривастигмин и др.

Препараты холина – церепро (глиатилин)

5.Препараты растений – танакан, билобил

Вещества других групп с ноотропным действием:

1) Корректоры нарушений мозгового кровообращения – это ницерголин, винкамин, циннаризин

2) Общетонизирующие средства: экстракт женьшеня, мелатонин, лецитин

3) Психостимуляторы – это сульбутиамин

4) Антигипоксанты и антиоксиданты – это оксиметилэтилпиридина сукцинат

5) Ацефен и его производные.

Механизмы действия ноотропных средств:

1.Улучшают биоэнергетику головного мозга:

Повышают активность нейрональной фосфолипазы А2, аденилатциклаз, ферментов дыхательной цепи и цикла Кребса.

Улучшают поступление глюкозы через мембраны нейронов и ее утилизацию. Усиливают синтез и кругооборот АТФ в мозговой ткани.

2.Повышают синтез и выделение нейромедиаторов: ДА, АХ, НАдр, т.к. блокируют калиевые каналы и облегчают деполяризацию мембран.

3.Повышают синтез белка и мембранных фосфолипидов. Улучшают регенерацию нейронов, повышают синтез информационных нейропептидов.

4.Улучшают мозговой кровоток и гемореологические показатели.

5.Оказывают антиоксидантное и антигипоксическое дейст-

вие.

6.Потенцируют мнемотропные эффекты нейропептидов памяти (АКТГ, вазопрессина, субстанции Р). Вероятно, активируютт АМРА-рецепторы глутаминовой кислоты.

Применение ноотропов:

1.При ослаблении умственной работоспособности, нарушениях памяти и мышления.

2.При атеросклерозе мозговых сосудов, дисциркуляторной и гипертонической энцефалопатии, мозговой инсульт и его последствия.

3.При астенических и депрессивных состояниях.

4. При острых и хрониче-	ских расстройствах мозгового
кровообращения.

5.В условиях длительного стресса, острого и хронического утомления.

6.При старческой деменции, дегенеративных поражениях головного мозга и болезни Альцгеймера.

7.У умственно отсталых детей, у детей с ДЦП, для профилактики церебральных нарушений у новорожденных детей из группы повышенного риска.

8.При органических повреждениях головного мозга (травмы, интоксикации, нейроинфекции).

9.При мнестических нарушениях при наркоманиях, алкоголизме и эпилепсии.

10.В акушерской практике беременным женщинам с поздним токсикозом для предотвращения внутриутробной гипоксии плода.

Особенности действия: обращены к разуму, угасающему либо в связи с патологическими процессами, либо в результате стресса, вызванного физическими, химическими, биологическими и социальными факторами.

Ноотропные средства оказывают лечебное действие только при длительном курсовом применении.

ПО ПРЕПАРАТАМ:

Пирацетам - – стимулирующее влияние на умственную д-ть, антигипоксический эффект, умеренное противосудорожное д-е. Легко проникает ч/з тканевые барьеры и ГЭБ, быстро всасывается из кишечника, выделяется почками. Применяют при умственной недостаточности, связанной с хроническими сосудистыми и дегенеративными поражениями головного мозга. Побочные: диспепсические расстройства, нарушения сна.

Препарат обладает антигипоксическими свойствами и умеренным противосудорожным действием.

Аминалон – препарат ГАМК. ГАМК выполняет ф-ю тормозного медиатора, участвует в обменных процессах нервной ткани (стимулирует тканевое дыхание). Плохо проходит ч/з ГЭБ. Повышает мозговое кровообращение и напряжение кислорода в тканях мозга. Применяют при умственной недостат-ти, обусловленное нарушением мозгового кровообращения.(при атеросклерозе сосудов головного мозга, гипертонич болезни, при хронической церебро-васкулярной недостаточности с нарушениями памяти, внимания, речи; при динамическом нарушении мозгового кровообращения с наличием парезов, черепно-мозговых травм; при алкогольной энцефалопатии, олигофрении и т.д.)

Побочка: Диспепсия, бессонница, колебания АД.

Кавинтон (винпоцетин)- Вызывает улучшение мозгового метаболизма - повышается усвоение кислорода, усиливается аэробный гликолиз. Оказывает сосудорасширяющее действие, которое связано с прямым релаксирующим влиянием на гладкую мускулатуру (ингибитор фосфодиэстеразы – накопление цАМФ, снижение содержания ионов кальция). Показания расстройствах мозгового кровообращения различной этиологии с психическими или неврологическими нарушениями (двигательные расстройства, гипертоническая энцефалопатия, ангиоспастические и ишемические нарушения), при заболеваниях сосудистой и сетчатой оболочки глаз, при поражении слухового нерва. Побочка: изменение ЭКГ (депрессия ST, удлинение интервала QT); тахикардия,

нарушения сна, головокружение, головная боль, общая слабость,

сухость во рту, тошнота, изжога.

Пантогам и пиридитол – влияют на метаболические процессы гм, антигипоксические св-ва.

Пикамилон – улучшает мозговое кровообращение. Комбинированный препарат ноотропных средств с витаминами, представляет собой молекулу ГАМК, соединенную с никотиновой кислотой Побочные эффекты - аллергические реакции, тошнота, головная боль, возбуждение, раздражительность.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ФУНКЦИИИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ