Побочное действие мемантина

Со стороны иммунной системы: часто - реакции гиперчувствительности.

Со стороны психики: часто - сонливость; нечасто - спутанность сознания, галлюцинации (в основном наблюдались у пациентов с болезнью Альцгеймера на стадии тяжелой деменции); частота неизвестна - психические реакции.

Со стороны нервной системы: часто - головокружение, нарушения равновесия; нечасто - нарушение походки; очень редко - судороги.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - повышение АД; нечасто - сердечная недостаточность, венозный тромбоз и/или тромбоэмболия.

Со стороны пищеварительной системы: часто - запор; нечасто - рвота, тошнота; частота неизвестна - панкреатит.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: часто - повышенные показатели печеночных ферментов; частота неизвестна - гепатит.

Со стороны системы кроветворения: частота неизвестна - агранулоцитоз, лейкопения (включая нейтропению), панцитопения, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура.

Прочие: часто - головная боль, одышка; нечасто - грибковые инфекции, утомляемость; частота неизвестна - острая почечная недостаточность

30) Лекарственные средства, улучшающие мозговое кровообращение (цереброангиокорректоры): механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты.

Одним из основных принципов профилактики и терапии недостаточности мозгового кровообращения является расширение сосудов мозга, но при это не влияющие на системную гемодинамику. Лекарства: нимодипин, винпоцетин (кавинтон) и пикамилон Другой принцип лечения заключается в повышении устойчивости нервных клеток к ишемии (гипоксии)- препараты с нейропротекторным действием.

1. Средства, влияющие на агрегацию и свертываемость крови:

а - Антиагреганты - ацетилсалициловая кислота, клопидогрел

б – Антикоагулянты - гепарин, низкомолекулярные гепарины, синкумар, варфарин.

2. Средства, повышающие мозговой кровоток.

а - блокаторы кальциевых каналов L- типа – нимодипин, циннаризин, флунаризин.

б – производные алкалоидов барвинка – винпоцетин.

в - производные алкалоидов спорыньи – ницерголин.

г - производные никотиновой кислоты – ксантинола никотинат.

д – ГАМК и ее производные – аминалон, пикамилон.

е - производные пуриновых алкалоидов – пентоксифиллин.

ж - Алкалоид опия изохинолинового ряда - папаверина гидрохлорид

Ацетилсалициловая кислота - необратимо ингибирует ЦОГ-1 тромбоцитов, как ингибитор ЦОГ-2 уменьшает в сосудах мононуклеарную инфильтрацию и синтез медиаторов воспаления. Также обладает свойствами антикоагулянта.

Показания - для лечения и вторичной профилактики ИБС, ишемического инсульта, венозных тромбозов и легочных эмболий, после протезирования клапанов сердца и реваскуляризации.

Побочные эффекты - желудочно-кишечные расстройства, тромбоцитопения, лейкопения, гемолиз, апластическая анемия.

Антикоагулянты препятствуют образованию фибринных тромбов.

• Антикоагулянты прямого действия инактивируют циркулирующие в крови факторы свертывания.

• Непрямого действия являются антагонистами витамина K и нарушают зависимую от этого витамина активацию факторов свертывания в печени.

Гепарин. Он связывается с рецепторами эндотелия сосудов и адсорбируется на тромбоцитах и других форменных элементах крови, что нарушает адгезию и агрегацию из-за отталкивания отрицательных зарядов.

Варфарин - антикоагулянт непрямого действия. Для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, для уменьшения вероятности тромбообразования при инфаркте миокарда, мерцательной артимии. Побочные эффекты - кровотечения; кровоизлияния.

Винпоцетин - Расширяет сосуды мозга, повышает снабжение кислородом. Снижает сопротивление мозговых сосудов, за счет чего системное артериальное давление немного снижается.

Показания – Головокружение, Старческая тугоухость, Сосудистые заболевания сетчатки, Вторичная глаукома.

Побочные эффекты: лейкопения, тромбоцитопения.астения, бессоница, головная боль.

Пирацетам – Ноотроп. Препарат восстанавливает и стабилизирует церебральные функции, а также ослабляет вестибулярные расстройства.

Показания при острой или резидуальной церебрально-органической недостаточности, когнитивных расстройствах ЦНС, аспонтанности, интеллектуально-мнестических нарушениях.

Побочные эффекты - тревожность, раздражительность и нарушения сна. 31) Опиоидные анальгетики: опиоидные рецепторы, механизмы обезболивающего действия,

классификация.

Образование болевых ощущений: Калий, АДФ, брадикинин, простагландины сенситизируют ноцицепторы, болевой импульс идёт в спинной мозг, где находятся, синапсы, по которым этот импульс передаётся и по восходящим путям идёт в головной мозг. Важными медиаторами боли являются субстанция Р и глутамат, они действуют на нейрокиновые (NK) и NMDA рецепторы соответственно. Болевой импульс из спинного мозга идёт в таламус, затем в лимбическую систему и кору больших полушарий, где происходит образование эмоциональной реакции на боль В это же время из таламуса идёт информация к антиноцицептивной системе, которая выделяет энкефалины, серотонин и норадреналин, которые подавляют передачу субстанции Р и глутамата на уровне спинного мозга

Классификация наркотических анальгетиков по типу взаимодействия с рецептором

I. Агонисты опиоидных рецепторов (морфина гидрохлорид, кодеина фосфат, омнопон, промедол, фентанил).

II. Агонисты-антагонисты (пентазоцина гидрохлорид и лактат, налорфина гидрохлорид, трамадол и др.).

III. Антагонисты (налоксона гидрохлорид, налтрексон и др.). – АНТИДОТЫ

IV. Частичные агонисты опиоидных рецепторов : Бупренорфин

по происхождению

1. Препараты растительного происхождения.

А) Алкалоиды опия - морфина гидрохлорид, кодеина фосфат.

Б) Новогаленовый препарат опия - омнопон.

2. Синтетические препараты.

- Производные фенилпиперидина - промедол (лидол), фентанил (сентонил) и др.

- Производные дифенилметана - пиритрамид (дипидалор) и др.

- Производные бензоморфорана - пентазоцина гидрохлорид и лактат (фортрал, лексир) и др.

- Производные фенантрена - трамадол, бупренорфин

- Препараты других групп - тилидин, эстоцин

Фармакологические эффекты опиоидных анальгетиков связаны с взаимодействием с опиоидными рецепторами, которые обнаружены как в ЦНС, так и в периферических тканях.

РЕЦЕПТОРЫ:

При активации опиоидных рецепторов происходит активация Gi белка, подавляется аденилатциклаза, не происходит образо- вания цАМФ и активации протеинкиназы (протеинкиназа фос- форилирует разные белки-транспортёры в клетках).

Протеинкиназа не будет фосфорилировать кальциевые каналы, поэтому они закрываются и остаются закрытыми, а калиевые открываются и остаются открытыми, возникает гиперполяриза- ция. Из-за гиперполяризации снижается проведение болевого импульса по нервному волокну, а из-за отсутствия кальция снижается выброс «медиаторов боли» в синаптическую щель.

То есть, при активации опиоидных рецепторов тормозится распространение болевого импульса и снижается выделение медиаторов боли в синапсе 1) μ (мю) –рецепторы–

μ1-центральное восприятие боли, с ними связана супраспинальная

анальгезия (анальгезия в головном мозге, а не на периферии

или в спинном мозге)

μ2-угнетение дыхания, эйфорию, спинальную анальгезию, изменение моторики ЖКТ

2) δ (Дельта)-рецепторы – незначительная анальгезия

3) κ (Каппа)-рецепторы – спинальная анальгезия, миоз, дисфория (состояние, противоположное эйфории)

Опиоидный анальгетик взаимодействует с опиоидными рецепторами, стимулирует их, активируется эндогенная антиноцицептивная система и нарушается межнейронная передача болевых стимулов на различных уровнях ЦНС.

ПО ПРЕПАРАТАМ:

• Морфин

МД: Агонист опиоидных рецепторов

Точки приложения:

Пресинаптическая мембрана глутаматного синапса и синапса субстанции Р в спинном мозге. Активирует опиоидные рецепто- ры на пресинаптической мембране и подавляет передачу боле- вого импульса на уровне спинного мозга и выход нейромедиа- торов боли в синаптическую щель.

Интернейроны в спинном мозге

Активация опиоидных рецепторов на уровне спинного мозга, торможение передачи импульса из спинного мозга в вышележащие структуры

Клетки антиноцицептивной системы Усиление действия антиноцицептивной системы

Лимбическая система Изменение восприятия боли

Фармакологические эффекты

Эффекты Морфина можно разделить на центральные и периферические

(В данном случае представлены как «желательные», так и нежелательные эффекты)

1. Центральные угнетающие

Анальгетический, его механизм разобран выше, опиоиды считаются самыми сильными обезболивающими средствами, помимо влияния на передачу болевых импульсов, они меняют восприятие боли и её эмоциональную окраску

Седация, сонливость, возникают в меньших, чем нужно для анальгезии, дозах (обычно возникает в начале терапии)

Угнетение дыхания, за счёт прямого угнетающего действия на дыхательный центр, а также опиоиды снижают чувствительность дыхательного центра к парциальному давлению углекислого газа в крови, то есть, при увеличении СО2 в крови, дыхательный центр не реагирует и думает, что в организме все отлично, введение чистого кислорода в таком случае не помогает, так как он будет ещё сильнее угнетать дыхательный центр

Противокашлевой, возникает из-за угнетения кашлевого центра и снижения активности кашлевого рефлекса

Нейроэндокринные изменения: снижение кортизола, тестостерона, гонадотропина, ФСГ, ЛГ, из-за влияния на гипоталамо-гипофизарную систему

2. Центральные стимулирующие

Эйфория, но чаще при первом «контакте» организма с опиоидами возникает дисфория

Тошнота и рвота, возникают из-за раздражения триггерной зоны рвотного центра 4 желудочка

Миоз, возникает из-за действия на 3 пару черепно-мозговых нервов

Нейроэндокринные изменения: повышение продукции пролактина, гормона роста, АДГ

Брадикардия из-за активации n. vagus

Ригидность скелетных мышц из-за повышения возбудимости мотонейронов спинного мозга, увеличение тонуса дыхательных может затруднять дыхание Периферические эффекты

Усиление высвобождения гистамина, из-за этого возможно снижение АД

Увеличение тонуса гладкомышечных органов, увеличение тонуса сфинктеров, снижение перистальтики кишечника, задержка мочеиспускания

За сокращение гладкой мускулатуры кишечника отвечают М-холинорецепторы, для того, чтобы ацетилхолин вышел в синаптическую щель, необходим кальций. На поверхности нервного окончания (где хранится ацетилхолин) находятся опиоидные рецепторы, стимуляция этих рецепторов приводит к открытию калиевых каналов и гиперполяризации мембраны и к закрытию кальциевых каналов, соответственно, кальций не заходит в клетку и выделение ацетилхолина снижается

Увеличение длительности родов и снижение тонуса миометрия (но применение наркотических анальгетиков во время родов опасно, из-за возможной остановки дыхания плода)

ОПП: Интенсивная боль при ожогах, травмах, в послеоперационном периоде

Хроническая боль у онкобольных

Премедикация, потенцирование эффектов средств для наркоза

Интенсивный непродуктивный кашель (при наличии мокроты, из-за подавления кашлевого рефлекса происходит застой мокроты и возникает риск присоединения инфекции)

Отек легких, за счет снижения тахипноэ, вазодилатации, снижение венозного возврата

При почечной, печеночной колике морфин не используется, так как он вызывает спазм гладкой мускулатуры (другие опиоиды, не обладающие этим эффектом, например Трамадол,

Тримеперидин могут использоваться для купирования почечной, печеночной колики)

НЭ: Толерантность — снижение реакции организма, снижение эффекта при введении препарата. Сравнительно быстро формируется толерантность к анальгетическому, эйфоризирующему, противокашлевому действию, а также к антидиуретическому, толерантность связана с «привыканием» рецепто- ров к применяемой дозе опиоида. Существует перекрёстная толерантность или кросс-толерантность, это значит, что при развитии толерантности к одному опиоиду, например, к морфину, к другим опиоидам она тоже будет Физическая и психическая зависимость, абстинентный синдром при отмене препарата, проявляется тревогой, беспокойством, агрессивностью, далее возникает расширение зрачков, слезот- ечение, потоотделение, судороги, диарея, рвота, повышение АД, с абстинентным синдромом можно столкнуться у младенцев, рожденных женщиной-наркоманкой.

Кожный зуд умеренный

Угнетение дыхания (маловероятно у пациентов, длительно принимающих опиоиды)

Запор, задержка мочи

Повышение внутричерепного давления, головная боль

Дисфория

Тошнота и рвота, обычно в начале терапии

• Промедол (тримепиридин)

Анальгетический эффект менее выражен, чем у Морфина Используется при выраженной боли в послеоперационном периоде, травмах, у онкобольных В меньшей степени угнетает дыхательный центр, может быть использован при родах (обезболивание + усиление тонуса миометрия). Оказывает спазмолитический эффект в отношении бронхов, мочеточников, обладает меньшим спазмогенным эффектом (в сравнении с Морфином) в отношении кишечника, желчевыводящих путей, благодаря этому может использоваться для купирования боли при почечной, печеночной колике.

• Фентанил

В 80-100 раз превосходит Морфин в анальгетической активности Эффект возникает через 2-3 минуты, продолжается 20-30 минут. Агонист μ опиоидных рецепторов. Сильнее угнетает дыхание

ОПП: В сочетании с дроперидолом применяют для нейролептаналгезии.

В виде трансдермальной системы для обезболивания у пациентов с хроническим болевым синдромом при онкологических заболеваниях.

Выраженное непродолжительное угнетение центра дыхания. Повышает тонус скелетных мышц, возникает брадикардия. Метаболизируется в печени позволяет полностью подавить болевые ощущения, однако это возможно лишь при проведении ИВЛ, так как *фентанил угнетает спонтанное дыхание.

• Кодеин

Анальгетический эффект менее выражен, чем у Морфина Плюсы: Слабее угнетает дыхательный центр и менее выраженно воздействует на гладкую мускулатуру кишечника, дольше развивается зависимость Применяется в виде таблеток Основное показание для применения — непродуктивный кашель, часто используется в комбинации с другими ЛС (в составе таких ЛП как Коделак, Терпинкод)

• Пентазоцин

агонист дельта и каппа-рецепторов, антагонист мю-рецепторов. Вызывает повышение давления в легочной артерии, повышает работу сердца. Из ЖКТ всасывается хорошо.

• Буторфанол

агонист каппа-рецепторов и антагонист мю-рецепторов. Активнее морфина в 3-5раз. Вызывает повышение давления в легочной артерии, повышает работу сердца.

• Налбуфин

Агонист каппа-рецепторов и антагонист м-рецепторов. По активности соответствует морфину.

• Тилидин

назначают внутрь в виде капель (оказывает быстрое действие), а также в виде свечей и инъекций при болях, связанных с травмами, оперативными вмешательствами, ожогами, опухолями, инфарктом миокарда.

• Трамадол

взаимодействует с опиоидными рецепторами и влияет на моноаминергическую систему, участвующую в регуляции проведения болевых импульсов. Неопиоидный компонент анальгезии связан с уменьшением нейронального захвата серотонина и норадреналина. Препарат обладает меньшей анальгезирующей активностью, практически не вызывает лекарственную зависимость. Обеспечивает длительный до 9 часов анальгезирующий эффект, не нарушает кровообращение, может вызвать рвоту.

Налоксон – устраняет почти что все эффекты опиоидных анальгетиков (устраняет угнетение дыхания).