25) Неингаляционные наркозные средства: классификация, механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты.

Применяют парентерально, как правило в/в.

Средства для наркоза-общие анестетики-– это препараты, вызывающие хирургический наркоз, что является обратимым угнетением ЦНС, которое проявляется в выключении сознания и угнетении болевой чувствительности.

1.ИНГАЛЯЦИОННЫЕ

а) Летучие жидкости: Эфир диэтиловый, галотан, севофлуран, изофлуран

б) Газы – это закись азота, циклопропан

2.НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ

а) Барбитураты – это тиопентал натрия

б) Прочие – это пропранидид, виадрил, оксибутират натрия, кетамин

По продолжительности действия: 1. ЛС короткого действия (до 15 минут): Пропофол, кетамин

2. Средней продолжительности действия (20-30 минут): Тиопентал натрия

3. Длительного действия (60 минут и более): Натрия оксибутират

Пропанидид отличается очень быстрым наступлением наркоза (через 30-40 с) без стадии возбуждения. Стадия хирургического наркоза продолжается примерно 3 мин, еще через 2-3 мин восстанавливается сознание. Кратковременность объясняется его быстрым гидролизом холинэстеразой плазмы крови. Посленаркозного угнетения ЦНС не отмечается. Перед наступлением наркоза мб гипервентиляция с коротким апноэ, но в стадии хирургического наркоза дыхание нормализуется. Возможны небольшая тахикардия, некоторая гипотензия. ИСПОЛЬЗУЮТ для вводного наркоза и проведения кратковременных операций. Удобен для амбулаторной практики, так как через 20-30 мин полностью восстанавливаются психомоторные функции.

Тиопентал-натрий - Производное барбитуровой кислоты Механизм действия обусловлен взаимодействием с ГАМК - комплексом тиопентала натрия, конформационными изменениями в нем и усилением действия эндогенной ГАМК. Обладает выраженной снотворной противосудорожной и слабыми миорелаксирующей и анальгезирующей активностью. При в\в введении вызывает наркоз примерно через 1 мин без стадии возбуждения. Продолжительность наркоза 20-30 мин. Кратковременность связана с перераспределением препарата в организме(в больших количествах в жировой ткани). Инактивация в печени.. ИСПОЛЬЗУЮТ для вводного наркоза или при кратковременных оперативных вмешательствах.

Побочка: судорожные подергивания мышц, Дозозависимо угнетает дыхательный центр, а также вызывает кардиодепрессивное действие (снижение АД, УО и МО) => следует вводить медленно ( быстрое введениеможет привести к апноэ и коллапсу). Активирует n. vagus, увеличивает секрецию бронхиальных желез, может вызывать ларингоспазм После выхода из наркоза развивается продолжительный посленаркозный сон, это связано с накоплением в жировой ткани (т.к. все ОА липофильные), при этом его концентрация в тканях мозга снижается.).

Пропофол – не растворим в воде, вводят в виде эмульсии. Действие связывают с воздействием на ГАМК рецепторы, а также на ионные каналы. Быстрая индукция в наркоз, с мин стадией возбуждения. Обладает противорвотной активностью. В плазме связывается с белками, метаболизируется в печени, выводится почками. Почти не вызывает возбуждения, эффект возникает в течение 30-40 секунд, выход из наркоза быстрый, почти не вызывает анальгетического эффекта

Побочные :При применении может вызывать гипотензию, брадикардию, временное апноэ , а также боль в месте инъекции, тромбозы и флебиты.

Натрия оксибутират – хорошо проникает ч/з ГЭБ, оказывает седативное, снотворное наркотическое, антигипоксическое д-е. Вызывает релаксацию мышц, повышает устойчивость мозга и сердца к гипоксии. Стадии возбуждения нет, стадия хир наркоза ч/з 30-40мин, длительность наркоза 1,5-3ч. Возможна рвота, гипокалиемия. Показания: для вводного и базисного наркоза, для обезболивания родов, при гипоксическом отеке мозга, в качестве снотворного и седативного.

Кетамин - порошкообразное вещество для в\в и в\м введения. Механизм действия кетамина связан с блокадой NMDA-рецепторов. Вызывает диссоциативную анестезию - состояние, при котором одни участки головного мозга возбуждаются, а другие - угнетаются, поэтому возникает выраженная анальгезия, есть легкий снотворный эффект, амнезия при сохранении мышечного то- нуса, гортанного и кашлевого рефлексов, а также дыхания Повышает АД и сократительную способность миокарда. Хирургический наркоз под влиянием кетамина не развивается. Мб гиперсаливация. Используют для введения в наркоз, а также при проведении кратковременных болезненных манипуляций (при обработке ожоговой поверхности). Минусы: Галлюцинации во время и после применения (необходима премедикация) Возможна спонтанная мышечная актив- ность Недостаточная глубина выключения сознания, стадию хирургического наркоза кетамин не вызывает 26) Снотворные средства: классификация, механизм действия, влияние на стадии сна, применение, побочные эффекты.

Снотворные средства способствуют засыпанию и обеспечивают необходимую продолжительность сна. КЛАССИФИКАЦИЯ: 1)Транквилизаторы (анксиолитики), обладающие снотворным действием - производные бензодиазепина: нитразепам (радедорм, эуноктин), диазепам (сибазон, реланиум), феназепам.

2)Снотворные средства с наркотическим типом действия.

2.1. Гетероциклические:

а - Производные барбитуровой кислоты – это фенобарбитал, этаминал-натрий

б- Производные имидазопиридинов: золпидем

в- Производные циклопирролов: зопиклон (имован).

2.2Алифатические соед-я: Хлоралгидрат, Бромизовал

3. Комбинированные препараты: новопассит, корвалдин.

4. Производные диоксиламина: донормил

Фазы сна 1. Медленная или ортодоксальная (non-REM-sleep). Составляет 70-75% от всего сна, наступает сразу после засыпания и характеризуется снижением активности головного мозга

2. Быстрая или парадоксальная (rapid eye movement sleep, REM-sleep). Составляет 25-30%, в эту фазу мозг очень активен, именно тут человек видит красочные сны и запоминает их

Медиаторы сна: 1. Серотонин — является индуктором сна, основным запускающим фактором

2. ГАМК — помогает снизить влияние зрительных, звуковых факторов, мешающих погрузиться в сон

3. Мелатонин — регулирует циркадные ритмы

4. Гистамин — вызывает пробуждение

ПО ПРЕПАРАТАМ:

Барбитураты:

1. Фенобарбитал МД: Агонист барбитуратных рецепторов ГАМК – комплекса. Происходит повышение чувствительности ГАМК - рецепторов к лиганду и усиление тормозной активности в ЦНС

ОФЭ: Снотворный (в средних дозах 100-200 мг), начало действия через 40-50 минут, длительность 8-10 часов

Седативный (в малых дозах 50 мг)

Противоэпилептический (50-100 мг)

Потенцирующий (Индуктор микросомальных ферментов) *Индукторы микросомальных ферментов печени ускоряют (индуцируют) биотрансформацию других лекарственных средств, снижая их активность

ОПП: Бессонница Тонико-клонические судороги Парциальные судороги

НЭ: Сонливость после пробуждения, неудовлетворенность сном, заторможенность, головокружение в результате медленной элиминации ЛВ Нарушения структуры сна Психическая и физическая зависимость Феномен отдачи, при резкой отмене удлиняется фаза быстрого сна, сновидения при этом носят характер ночных кошмаров.

Агранулоцитоз, мегалобластная анемия, тромбоцитопения.

Толерантность (так как он является индуктором микросомальных ферментов, он также ускоряет биотрансформацию самого себя, следовательно, необходимо повышать дозу).

Потенцирование действие алкоголя, средств, действующих на ЦНС .

Аллергические реакции

• Этаминал-натрий (пентобарбитал).

Отличается тем, что накапливается в жировой ткани и повторно выделяется в кровь. Время полувыведения препарата 30-40 часов. Сон наступает быстро (через 15-20 минут) и длится 3-6 часов. Оказывает успокаивающее, снотворное, наркотическое и противосудорожное действие. В США применялся для смертельной инъекции, сейчас применяется для эвтаназии в ряде стран

Бензадиазепны

Нитразепам, флунитразепам, флуразепам

МД: Агонисты бензодиазепиновых рецепторов ГАМК – комплекса

ОФЭ: Анксиолитический (противотревожный) Снотворный Седативный (в небольших дозах)

*Бензодиазепины часто используются при бессоннице, вызванной тревогой, стрессом, резкой сменой часовых поясов

Плюсы: Действует быстрее и короче фенобарбитала

Меньше нарушает структуру сна

Большая широта терапевтического действия (меньше риск отравлений)

Медленнее развивается привыкание

НЭ: Сонливость, чувство усталости, вялость, снижение концентрации внимания

Возможна анемия, лейкопения Тератогенность При резкой отмене - синдром отмены

• Золпидем.

МД: Агонист бензодиазепиновых рецепторов ГАМК – комплекса

ОФЭ: Снотворный, седативный, в терапевтических дозах не вызывает анксиолитического, противосудорожного эффекта

Укорачивает время засыпания, уменьшает число ночных пробуждений, увеличивает общую продолжительность сна и улучшает его качество

Плюсы: Действует быстрее нитразепама, нежелательных эффектов меньше и встречаются они реже, чем у нитразепама

Минусы: Вызывает привыкание, курс должен составлять не более 4-х недель, рекомендуемый курс лечения 2-5 дней

• Зопиклон

Помимо снотворного обладает психотропным действием. Отличается высоким сродством к ГАМК-рецепторному комплексу. Сохраняет нормальную фазовую структуру сна. Период полувыведения составляет 3,5-6 часов, не кумулирует в организме. Хорошо переносится, практически не вызывает последействия и эффектов отмены.

• Хлоралгидрат

Оказывает выраженный снотворный эффект продолжительностью до 8 часов. Практически не нарушает структуру сна, не кумулирует в организме. Может вызывать привыкание

• Донормил (доксиламин)

Оказывает выраженное снотворное действие, сокращает время засыпания, увеличивает продолжительность и улучшает качество сна, не влияя на его физиологические фазы. Механизм снотворного действия обусловлен блокадой Н₁-гистаминовых рецепторов и м-холинорецепторов ЦНС. Редко из побочки- сухость во рту, нарушения аккомодации.

Мелатонин

Является эндогенным регулятором цикла сон-бодрствование, и его выработка имеет тенденцию к снижению с возрастом

Улучшает качество сна, ускоряет засыпание, снижает частоту ночных пробуждений, улучшает самочувствие после утреннего пробуждения, не вызывает ощущения вялости, разбитости и ус- талости при пробуждении, делает сновидения более яркими и эмоционально насыщенными

Используется для адаптации к разным часовым поясам, а также у людей в возрасте 55 лет и старше. 27) Противосудорожные средства: классификация, механизмы действия, побочные эффекты. Принципы лечения эпилепсии.

Антиконвульсанты – это группа лекарственных средств противосудорожного действия, применяемая для лечения эпилепсии, купирования мышечных судорог различного происхождения (при эклампсии, интоксикациях, столбняке).

КЛАССИФИК: 1) Блокаторы натриевых каналов – это Фенитоин, Карбамазепин, Ламотриджин, Натрия вальпроат, Топирамат

2) Блокаторы кальциевых каналов T-типа - Натрия вальпроат, Этосуксисмид, Триметин

3) Активаторы ГАМК-эргической системы:

а) Повышающие аффинитет ГАМК к ГАМК – рецепторам – это Бензодиазепины, Фенобарбитал, Топирамат б) Средства, способствующие образованию ГАМК и препятствующие ее инактивации – это Натрия вальпроат в) Средства, препятствующие инактивации ГАМК – это Вигабатрин

г) Блокаторы нейронального захвата ГАМК – это Тиагабин

4) Средства, снижающие активность глутаматэргической системы:

а) Уменьшающие высвобождение глутамата из пресинаптических окончаний – это Ламотриджин

б) Блокаторы глутаматных рецепторов – это Топирамат

МЕХ ДЕЙ-Я: Механизм действия не совсем ясен, тк в большинстве случаев неизвестна этиология эпилепсии. Снижение веществами возбудимости нейронов эпилептогенного очага. Однако, у многих противоэпилептических средств преобладает их угнетающее влияние на распространение патологической импульсации. Угнетение противоэпилептическими веществами межнейронной передачи возбуждения мб связано с подавлением процесса возбуждения нейронов и с усилением тормозных влияний.

ПРЕПАРАТЫ + побочка:

• Фенитоин - назначают внутрь для профилактики эпилептических припадков. Блокируют натриевые каналы, при этом нарушается процесс деполяризации, подавляются повторные разряды и распространение импульсов. Побочные эффекты - головная боль; тошнота.

• Вальпроевая кислота-Механизм связан с накоплением в мозге ГАМК, так как тормозит ее биотрансформацию и стимулирует ее синтез. блокирует натриевые каналы и в небольшой степени - кальциевые каналы Т- типа. Побочные эффекты - седативное действие(сонливость); нарушения функции печени, тошнота, атаксия

• Бензодиазепины стимулируют бензодиазепиновые рецепторы и повышают чувствительность ГАМК-рецепторов к тормозному действию ГАМК (тормозной эффект). Побочка: явления гиперседации (сонливоть, панять, внимание снижены), миорелаксация, головные боли

• Фенобарбитал - Механизм действия в активации ГАМКергической системы. Воздействуя на барбитуратный рецептор макромолекулярного ГАМКАрецепторного комплекса, он повышает эффект ГАМК. Активность фенобарбитала при эпилепсии связана с его угнетающим влиянием на возбудимость нейронов эпилептогенного очага, на распространение нервных импульсов. Побочные эффекты - седативное действие, сонливость; привыкание; синдром отмены.

• Карбомазепин исп-т при фокальной эпилепсии, судорожн припадках, смешанных формах эпилепсии. Блокирует натриевые каналы. После приема карбамазепина у больных улучшается настроение, они становятся более общительными, деятельными. Это облегчает их социальную и профессиональную реабилитацию. Побочка: диспепсические расстройства, головная боль, головокружение, сонливость, нарушение аккомодации. Препарат угнетает психомоторные реакции, не рекомендуют назначать водителям транспорта.

• Топирамат блокирует потенциалзависимые натриевые каналы, а также усиливает действие ГАМК на ГАМКАрецепторы. Ослабляет активацию глутаматных (AMPA) рецепторов. Применяется при фокальной и генерализованной тонико-клонической эпилепсии. Из побочных нарушения функций ЦНС (атаксия, головокружение, утомляемость, сонливость), гепатотоксическое действие, уролитиаз.

Принципы лечения эпилепсии.

• Лечение начинают только при установленном диагнозе и только после повторного приступа.

• Выбор препарата зависит от формы эпилепсии и типа приступов.

• Прием лекарств начинают с «титрования» дозы, т.е. постепенного повышения суточной дозы препарата.

• Частота приема препарата определяется формой выпуска, способом введения и возрастом пациента.

• Лечение начинают с одного препарата, при необходимости заменяя его на другой или добавляя в лечение второй препарат.

• Лечение проводится согласно срокам его продолжительности, установленным для каждой формы эпилепсии.