24) Ингаляционные наркозные средства: классификация, механизм действия, стадии наркоза, побочные эффекты ингаляционных анестетиков (гепатотоксичность, нефротоксичность, злокачественная гипертермия).

Средства для наркоза-общие анестетики-– это препараты, вызывающие хирургический наркоз, что является обратимым угнетением ЦНС, которое проявляется в выключении сознания и угнетении болевой чувствительности.

ингаляционной называют общую анестезию (ОА), которая достигается введением газообразного или паров жидкого анестетиков через дыхательные пути Ингаляция или инсуффляция выполняется масочным и эндотрахеальным способом В клинической практике наибольшее распространение получи- ла эндотрахеальная ОА, что связано с ее преимуществами:

1. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей независимо от операционного положения больного, возможность систематической аспирации слизистого отделяемого бронхов

2. Надежная изоляция ЖКТ пациента от его дыхательных путей, что предупреждает аспирацию желудочного содержимого с развитием тяжелых повреждений дыхательных путей (синдром Мендельсона - аспирационный пневмонит)

3. Оптимальные условия для проведения ИВЛ, адекватный газообмен

4. Применение мышечных релаксантов, позволяющих оперировать больного в условиях полного обездвиживания и поверх- ностной анестезии

Классификация общих анестетиков:

1.ИНГАЛЯЦИОННЫЕ

а) Летучие жидкости: Эфир диэтиловый, галотан, севофлуран, изофлуран

б) Газы – это закись азота, циклопропан

2.НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ

а) Барбитураты – это тиопентал натрия

б) Прочие – это пропранидид, виадрил, оксибутират натрия, кетамин

МЕХ.ДЕЙ-Я: ингаляционных анестетиков изучен не до конца, предполагает- ся, что он заключается в нарушении синаптической передачи в первую очередь в ретикулярной формации и коре ГМ, закан- чивая дыхательным и сосудодвигательным центром, нарушает- ся генерация и проведение импульсов в нейронах, а также счи- тается, что ОА действуют на ГАМК рецепторы, увеличивая их ак- тивность, и действуют на NMDA (рецепторы глутамата(возбуждающий нейромедиатор) и холинергические рецепторы, снижая их активность.

Современная многокомпонентная комбинированная эндотра- хеальная анестезия показана при крупных оперативных вмеша- тельствах, сопровождающихся нарушением внешнего дыхания, кровообращения и требующих активного управления анесте- зиологом жизненно важными функциями организма оперируе- мого

СТАДИИ НАРКОЗА:

I. Анальгезия II. Возбуждение

III. Хирургический наркоз, имеет уровни:

1 — Поверхностный наркоз 2 — Легкий наркоз 3 — Глубокий наркоз 4 — Сверхглубокий наркоз

IV. — Пробуждение

Стадии наркоза:

1-ая - стадия аналгезии - характеризуется снижением болевой чувствительности, постепенным угнетением сознания. Механизм - Подавляются мелкие нейроны ретикулярной формации, что приводит к уменьшению восходящего болевого потока.

2-ая - стадия возбуждения – здесь утрачивается сознание, развивается речевое и двигательное возбуждение. Механизм - Угнетаются нейроны коры, в связи с чем уменьшаются ее тормозные влияния на нижележащие центры, при этом происходит повышение активности подкорковых структур и нейронов гипоталамуса.

3-я - стадия хирургического наркоза. Начало характеризуется нормализацией дыхания, отсутствием признаков возбуждения, снижением мышечного тонуса и угнетением безусловных рефлексов. Механизм - Общий анестетик проникает в большинство образований ЦНС и приводит к равномерному угнетению всех структур за исключением сосудодвигательного и дыхательного центров. Пока они функционируют - хирургический наркоз, при их угнетении - агональная стадия.

Основные признаки 1 уровня: ровный, спокойный пульс, нор- мальные значения АД, спокойное дыхание, сохранение реак- ции зрачка на свет, роговичного рефлекса

2 уровень — зрачки почти не реагируют на свет

3 уровень — отсутствие роговичного рефлекса, полная миорелаксация Операцию можно начинать только при достижении 2 и 3 уровня хирургического наркоза

4 уровень — считается критическим состоянием, АД падает, пульс становится нитевидным, зрачок расширяется (из-за па- ралича мышц глаза), расслабление всех мышц, в том числе межреберных

4-ая - стадия пробуждения- Наступает при прекращении введения препарата. Постепенно происходит восстановление функций ЦНС в порядке, обратном их появлению.

* Для определения стадии можно пользоваться краткой схемой: узкий зрачок означает благополучие, широкий - тревогу: широкий зрачок с реакцией на свет и роговичным рефлексом означает недостаточную, поверхностную анестезию, а широкий зрачок без указанных реакций – передозировку ОА.

Жидкие летучие:

• 1. Диэтиловый эфир в виде мононаркоза представляет исторический интерес

  • Плюсы: Глубокое обезболивание

  • Миорелаксация

  • Отчетливо выражены все стадии наркоза

  • Минусы: Ощущение удушья при вхождении в наркоз, высокий риск послеоперационной пневмонии Длительная стадия возбуждения, медленный выход из наркоза Взрывоопасность

• Галотан

  • Плюсы: высокая эффективность Быстрое вхождение в наркоз, короткая 2 стадия Не раздражает дыхательные пути

  • Минусы: Снижает сократимость миокарда, вызывает брадикардию за счет стимуляции блуждающего нерва Обладает ганглиоблокирующим действием Сенсибилизирует миокард к катехоламинам — при введении β адреномиметиков происходит нарушение ритма Гепатотоксичен, особенно при повторном применении При взаимодействии с миорелаксантом Суксаметонием может возникать злокачественная гипертермия

• 3. Севофлуран

  • Плюсы: Быстрая смена стадий - быстрое вхождение в наркоз, 2 стадия не выражена Не раздражает дыхательные пути -> снижение риска послеоперационных осложнений Стабилен при хранении, не огнеопасен, не взрывоопасен Менее гепатотоксичный, чем Галотан

  • Большинство побочных реакций являются легкими или умеренными и преходящими

Газообразные:

• Динитрогена оксид (Закись азота, N2O)

• Плюсы: Вхождение в наркоз очень быстрое, приятное (по-другому называют веселящий газ) Выраженная анальгезия Осложнения почти отсутствуют

• Минусы: Недостаточная активность, так как при вдыхании воздуха с 80% N2O и 20% О2 достигается только 1 уровень 3 стадии (такая смесь используется для предупреждения гипоксии) ОПП: Самостоятельно при кратковременных операциях в стоматологии, при инфаркте миокарда, при родах Поддержание анестезии в составе многокомпонентной сбалансированной общей анестезии

Побочн эффекты:

• Злокачественная гипертермия: Это осложнение развивается при введении дитилина на фоне наркоза у людей с генетической аутосомно-доминантной патологией скелетных мышц.

Патогенез злокачественной гипертермии обусловлен нарушением депонирования Са²⁺ в саркоплазматическом ретикулуме скелетных мышц и массивным освобождением этих ионов. Ионы кальция, стимулируя биоэнергетику, повышают выделение тепла, продукцию лактата и углекислоты. Клинические симптомы: рост температуры тела на 0,5 °С каждые 15 мин, тахикардия, частое дыхание; цианоз; гиперкалиемия; сердечная, почечная недостаточность, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.

• Гепатотоксичность в процессе метаболизма галотана образуется хлортрифторэтил, способный повреждать мембраны гепатоцитов

• Нефротоксичность обусловлена распадом анестетиков в ходе метаболизма. Образуются свободные ионы фтора, которые вызывают повреждения канальцев, а это приводит к острой почечной недостаточности