2) Законодательная база, регламентирующая порядок прописывания рецептов. Определение рецепта, формы рецептурных бланков и правила их заполнения, порядок назначения лекарственных средств.

Государственная фармакопея издается под руководством Фармакопейного комитета Министерства здравоохранения РФ. Правила прописывания рецептов регламентируются приказом Минздрава РФ 110 от 12.02.07 г.

Рецепт – письменное обращение врача или другого уполномоченного лица в аптеку о приготовлении и отпуске лекарственного средства в определенной лекарственной форме и дозировке с указанием способа его употребления. Правила: рецепт пишется на латинском языке, предписания больному- на русском. Ясным почерком, чернилами/шариковой ручкой на форменном бланке. Исправления не допускаются. В рецепте указывается дата (число, месяц, год) ФИО больного, его возраст, ФИО врача.

Формы бланков:

№ 107-1/у № 148-1/у-88 № 107/у-НП

№ 148-1/у-88 предназначен для выписывания: «Рецептурный бланк» - выписываются психотропные вещества Списка III Перечня наркотических средств. Срок действия рецепта- 10 дней. Срок хранения в аптеке- 3года, с наркотическими средствами и психотропными веществами 10 лет. Форма 148-1\у-04 для лекарственных средств на льготных условиях

148-1\у-06 тоже самое, но оформляют на компьютере.

На рецептурном бланке № 107/у-НП "Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство или психотропное вещество" выписываются наркотические средства или психотропные вещества, внесенные в Список II (например Кодеин, Кокаин)

Все остальные лекарства выписываются на бланке № 107-1/у Срок действия рецепта- 2 месяца

• Рецепт пишут по специальной форме на латинском языке, сигну — на русском

• В рецепте указываются дата, фамилия, имя, отчество и возраст больного, фамилия, имя и отчество врача. Затем следует обращение к фармацевту — Recipe:, что значит «Возьми:»

• Затем перечисляют входящие в данный рецепт названия веществ в родительном падеже с указанием их количеств.

• В сигнатуре указывают: дозировку, время и частоту приема средства и способ применения.

• На одном рецептурном бланке выписывается только одно лекарственное средство, содержащее ядовитое или наркотическое вещество, в остальных случаях — не более 2

СХЕМА РЕЦЕПТА Поликлиника Адрес Число Гражданину Врач ЭТО ИНСКРИПЦИО

3) Понятие о лекарстве и яде, фармакопрофилактике и фармакотерапии; виды фармакотерапии; таргетная терапия. Перечни лекарственных средств: ОНЛС, ЖНВЛП, орфанные препараты (7 ВЗН), минимальный ассортимент.

Лекарственные средства - вещества или их комбинации, вступающие в контакт с организмом человека, проникающие в органы, ткани организма, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации.

Яды – это фармакологические средства, которые в сравнительно небольших дозах способны нанести организму вред или привести к смерти.

Фармакопрофилактика — предупреждение заболеваний с помощью лекарственных средств. С профилактической целью применяют антисептические и дезинфицирующие средства, витаминные препараты, препараты йода.

Фармакотерапия — лечение заболеваний с помощью лекарственных средств.

Виды фармакотерапии

1)Этиотропная. Например: антибактериальная, Противовирусная терапия.

2)Патогенетическая терапия - направлена на ограничение или устранение механизмов развития заболевания. Противогистаминные средства устраняют действие гистамина. Сердечные гликозиды повышают сократимость миокарда при сердечной недостаточности.

3)Заместительная терапия - проводится при недостаточности естественных биологически активных веществ. Инсулинотерапия при сахарном диабете; Препараты щитовидной железы при гипотиреозе.

4)Симптоматическая терапия - направлена на устранение отдельных симптомов болезни. Анальгетики при боли; Жаропонижающие средства при лихорадке.

5)Профилактическая - Назначается для предупреждения развития болезней. Противотуберкулёзная вакцина; Противостолбнячная сыворотка; Дезинфицирующие средства.

Таргетная терапия – это лечение препаратами, которые блокируют рост и распространение раковых клеток, посредством воздействия на специфические молекулы, которые участвуют в росте и развитии опухолевой клетки (например, Герцептин при раке груди). Основные категории основаны на двух типах веществ: малые молекулы (низкомолекулярные биологически активные вещества) и моноклональные антитела. ОНЛС - Обеспечение Необходимыми Лекарственными Средствами. включает 354 МНН, разделенных в группы по АТХ-классификации (Приказ МЗСР РФ от 10.11.2011г №1340н). В рамках программы также определены 4 социальные группы льготополучателей в соответствии с ФЗ№178 "О государственной социальной помощи". право на льготное лекарственное обеспечение имеют федеральные и региональные льготники.

ЖНВЛП - Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты — перечень лекарственных препаратов, утверждаемый Правительством Российской Федерации в целях государственного регулирования цен на лекарственные средства. Задачей государственного регулирования цен на лекарственные средства является повышение доступности лекарственных средств для населения и лечебно-профилактических учреждений. Перечнь лекарственных препаратов для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственной им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей

Программа «Семь высокозатратных нозологий» за счет средств федерального бюджета. Имеют право на бесплатное обеспечение по программе федеральные и региональные льготополучатели: больные злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей; гемофилией; муковисцидозом; гипофизарным нанизмом; болезнью Гоше; рассеянным склерозом; после трансплантации органов и (или) тканей.

Минимальный ассортимент – это официальный список лекарств, который необходим для того, чтобы оказывать медицинскую помощь. Минимальный ассортимент разрабатывается в целях обеспечения доступности для пациентов наиболее востребованных и необходимых для оказания медицинской помощи лекарственных средств, обязательных для наличия в аптечных учреждениях (организациях).

4) Инновационные лекарственные средства. Инновационные лекарственные формы: группы характеристик, присущих инновационным препаратам. Системы доставки лекарственных веществ. Характеристика липосомальных лекарственных форм, трансдермальных терапевтических систем. Инновационные препараты для рациональной антибиотикотерапии (антибиотики, выпускаемые в форме диспергируемых таблеток).

Инновационные ЛС – класс ЛС, обладающих принципиально новыми или модифицированными медицинскими, фармацевтическими и потребительскими характеристиками (преимуществами), благодаря которым улучшается качество лечения пациентов и качество их жизни, связанное со здоровьем.

Группа фармацевтических характеристик:

-новые или модифицированные активные вещества и комбинации веществ;

-принципиально новые или усовершенствованные ЛФ;

-новые технологии получения активных веществ и ЛФ;

-направленная доставка ЛВ к биологическим мишеням (векторные липосомы, магнитоуправляемые микрокапсулы, эритроциты);

-повышенная биодоступность ЛВ;

-регулируемое высвобождение ЛВ (известно место, скорость, длительность высвобождения).

Системы доставки:

• Липосомы, способные доставлять ЛВ в органмишень;

• Полимерные наночастицы: наносферы и нанокапсулы;

• Трансдермальные терапевтические системы матричного, мембранного и мембраннорезервуарного типа;

• Эритроциты как система доставки ЛВ;

• Магнитоуправляемые микрокапсулы.

Липосомы - микроскопические фосфолипидные везикулы, образованные одной или несколькими бислойными мембранами,- транспортное средство для доставки лекарственных препаратов (антибиотиков, цитостатиков, фотосенсибилизаторов), белков, пептидов, ДНК, антисмысловых олигонуклеотидов. Включенные в липосомы вещества более устойчивы (изолированы липидной мембраной от повреждающих воздействий факторов окружающей среды). Виды липосом: обычные однослойные или многослойные, длительно циркулирующие, для целенаправленной доставки (виросомы, иммунолипосомы), многокамерные.

Трансдермальная терапевтическая система (ТТС) — дозированная мягкая лекарственная форма для наружного применения в форме пластырей или плёнок, замедленно высвобождающая лекарственное средство. Трансдермальная форма удобна тем, что пластырь (или плёнка для трансбуккального применения) наклеивается на кожу, и лекарство через верхние слои кожи (дерма) быстро проникает в кровь (кровеносные сосуды). 

ТТС: гель трансдермальный; мазь трансдермальная; пластырь трансдермальный.

Преимущества: удобство применения, лекарство быстро попадает в кровь, возможность регулировать скорость высвобождения лекарства, возможность использовать гидрофильные и липофильные вещества.

Это сравнительно новая лекарственная форма, из самых известных примеров — ТТС с нитроглицерином (Тринитролонг) и ТТС с женскими гормонами (Евра).

«Диспергируемые» а/б - измельченные. Их рассасывают. Средство состоит из молекул антибиотика и наполнителя. Два компонента образуют свою микросферу. При взаимодействии с водой медпрепарат распадается на составляющие микросреду. Попав в желудок, микросреда защищает медпрепарат от воздействия соляной кислоты, а в 12-перстной кишке антибиотик, связь с наполнителем теряется, активное вещество попадает в кровь. Таблетки диспергируемые в полости рта подходят людям, имеющим дефект глотания, маленьким детям.

Преимущества:

Быстрая растворимость. Обычная таблетка медленно всасывается в кровь, она может повредить слизистую оболочку, желудочно-кишечный тракт. Диспергируемые исключают нанесение вреда организму.

Высокая биодоступность. Лекарства хорошо усваиваются организмом, быстрее влияют на источник заболевания.

Распад на микрогранулы. Терапевтический курс эффективней, его приравнивают к применению инъекций.

5) Пути введения лекарственных средств: клиническое значение, достоинства, недостатки, лекарственные формы. Доклинические исследования лекарственных веществ. Характеристика фаз клинических исследований лекарственных средств.

1. ЭНТЕРАЛЬНЫЙ ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ (ч/з пищеварительный тракт)

Вещества всасываются в основном путем пассивной диффузии. Поэтому хорошо всасываются липофильные неполярные вещества и плохо - гидрофильные полярные соединения. Относится введение через рот, под язык, трансбуккально(в виде полимерных пастилок. Их действующие начала всасываются через слизистую оболочку полости рта), в двенадцатиперстную кишку, в прямую кишку (ректально). Прием препарата через рот. (пероральный) Достоинства: удобство применения; сравнительная безопасность, отсутствие осложнений, присущих парентеральному введению, не требуется стерильность препарата. Недостатки: медленное развитие терапевтического действия, наличие индивидуальных различий в скорости и полноте всасывания, влияние пищи и других препаратов на всасывание, разрушение в просвете желудка и кишечника (инсулина, окситоцина) или при прохождении через печень. Основной механизм всасывания в двенадцатиперстной кишке – пассивная диффузия. Возможен активный транспорт: всасывание ряда белков и цианокобаламина с помощью внутреннего фактора Касла. Основными лекарственными формами - растворы, порошки, таблетки, капсулы и пилюли.

Применение под язык (сублингвально). Лекарство (таблетки, гранулы, капли) попадает в большой круг кровообращения, минуя жкт и печень, начиная действовать через короткое время. Назначают ЛВ с высокой активностью (гормональные средства, нитроглицерин), доза которых невелика.

Трансбуккальный приём препаратов — фармакологический термин, означающий приём определённого ЛС путём размещения его между верхней губой и десной или в полости рта до полного рассасывания.

Достоинства: высокая скорость адсорбции, быстрый терапевтический эффект, отсутствие действия пищевых соков и пищи на ЛС, отсутствие влияния на метаболизм, НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.

Недостатки: раздражающие действие на слизистую, невозможность не вкусных и с неприятным запахом.

Введение через зонд в двенадцатиперстную кишку (магния сульфат в качестве желчегонного) - позволяет быстро создать в кишечнике высокую концентрацию соединения.

Введение в прямую кишку (ректально). Создается более высокая концентрация ЛВ, чем при пероральном введении.

+: хорошая абсорбция, низкая пристеночная элиминация (ЛВ могут не полностью всасываться в кишечнике, подвергаться метаболизму в стенке кишечника), отсутствие воздействующих факторов ПС, введение при невозможности перорального способа.

Недостатки: колебания в скорости и полноте всасывания препаратов, свойственные каждому индивидууму, неудобства применения, психологические затруднения, не всасываются белки, жиры.

2. ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЙ ПУТЬ (минуя пищев тракт)

Внутривенный путь

Преимущества:

• Быстрая доставка средства с кровью к органам-мишеням.

• Быстро наступления эффекта

• Точность дозирования

• 100% биодоступность

• Возможность введения средств, не адсорбирующихся, разрушающихся в ЖКТ, или раздражающих слизистую оболочку.

• Введение быстро метаболизирующихся средств

• Прекращение поступления средств при развитии нежелательных эффектов.

Недостатки:

• Случайное паравенозное введение может приводить к раздражению, некротизированию ткани

• При длительном использовании возможно развитие венозного тромбоза.

Специфика:

• Способ неприемлен для масляных и нерастроримых в воде средств

• Для точного дозирования средства, при длительной инфузии, используются шприцы-дозаторы.

• При невозможности внутривенного введения выборочным способом введения становится инъекция в полости рта, в толщу языка.

При внутримышечном введении вещества могут всасываться путем пассивной диффузии и путем фильтрации.

Нельзя вводить гипертонические растворы и раздражающие вещества. В мышцы вводят масляные растворы и взвеси (суспензии). При введении взвеси в мышце создается депо препарата, из которого лекарственное вещество может медленно и длительно всасываться в кровь.

Плюсы - эффект через 10-30 мин, введение веществ разрушающихся в ЖКТ.

Минусы - местная болезненность, воспалительная реакция, инфильтраты, некроз.

При подкожном введении вещества всасываются так же, как и при внутримышечном, но медленнее, так как кровоснабжение подкожной клетчатки меньше, чем кровоснабжение скелетных мышц. Иногда вводят масляные растворы и взвеси.

Внутриартериально: противоопухолевые, рентгеноконтрастные препараты.

Плюсы - высокая концентрация, 100% биодоступность, точность дозировки, немедленный эффект, быстро метаболизируется. Но! Инвазивно, сложно.

Интрастернально - при технической невозможности внутривенного введения.

Вещества, плохо проникающие через гематоэнцефалический барьер – под оболочки мозга (антибиотики, местные анестетики)

Ко всем: относительная сложность, болезненность, стерильность, необходимость мед персонала!

Ингаляционный путь введения: аэрозоли. Быстрое всасывание, высокая скорость эффекта, местное или системное действие, отсутствие пристеночного метаболизма в печени.

Трансдермально – длительная стабильная концентрация вещества в плазме крови.

ДОКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ начинают после синтеза новой потенциально эффективной молекулы ЛС. Новое ЛС испыт-т in vitro и на животных, прежде чем назначать его людям. ЦЕЛЬ: получение информации о фармакологических особенностях тестируемого соединения: фармакокинетике (всасыв-е, распред-е, метаболизм), фармакодинамике (специфическую активность, длительность эффекта, механизм и локализацию действия), потенциальной токсичности и безопасности препарата. Продолжит-ть исследов-я 5-6 лет. Обязательный компонент доклинической разработки ЛС - оценка его стабильности в лекарственной форме и разработка аналитических методов контроля ЛС.

Фазы клин.исследования:

Фаза I - начальный этап. Обычно клинические испытания I фазы проводят на здоровых добровольцах мужского пола (18- 45 лет). Цель - получение информации о максимальной безопасной дозе. Сначала назначают в низких дозах с постепенным их повышением до появления признаков токсического действия, параллельно определяют концентрацию препарата или его активных метаболитов в плазме крови. Испытан проводят в специализированных клиниках, оснащённых оборудованием для оказания экстренной медицинской помощи.

Фаза II - ключевая, полученные сведения определяют целесообразность продолжения исследования Цель - доказательство клинической эффективности и безопасности. Длительность 2 года

Фаза III – исследов-я для определения безопасности и эффективности ЛС в условиях, приближённых к тем, в которых оно будет использовано в случае его разрешения к медицинскому применению. Полученные сведения уточняют эффективность лекарственного препарата у больных с учётом сопутствующих заболеваний, различных демографических характеристик и режима дозирования. После завершения этой фазы и регистрации фармакологическое средство приобретает статус ЛС

Фаза IV (постмаркетинговые исследования). Цель - уточнение особенностей действия ЛС, дополнительная оценка его эффективности и безопасности у большого количества пациентов.

6) Виды транспорта лекарственных веществ через биологические мембраны. Биологическая доступность: клиническое значение; факторы, влияющие на биологическую доступность. Биоэквивалентность лекарственных средств. Терапевтическая эквивалентность лекарственных средств. Биологические барьеры и их проницаемость для лекарственных веществ (капиллярная стенка, гематоэнцефалический барьер, плацентарный барьер).

Виды транспорта:

1)Пассивная диффузия - основной механизм всасывания в тонком кишечнике; происходит по градиенту концентрации; без затраты энергии

2) Фильтрация - происходит главным образом в кишечнике через временные поры, образуемые взвешенными подвижными молекулами белков липидного слоя мембран

3) Активный транспорт - участие транспортных систем мембран клеток; затраты энергии; против градиента концентрации; избирательность к определенным соединениям.

4) Облегченная диффузия - по градиенту концентрации; изменение конформации белка-переносчика и, следовательно, перенос и высвобождение вещества с другой стороны мембраны происходит без потребления энергии.

5) Пиноцитоз - протекает с инвагинацией клеточной мембраны и образованием вакуоли, содержащей молекулы веществ, которые посредством экзоцитоза высвобождаются на противоположной стороне клетки.

Биологическая доступность: это доля лекарственного средства, поступившая в системный кровоток в неизменном виде или в виде активных метаболитов после любого пути введения. При внутривенном введении биодоступность 100%.

Факторы, влияющие на биодоступность:

• физические свойства средства

• лекарственная форма

• связь введения препарата и приема пищи

• различия в течение суток,

• скорость опорождения желудка,

• индуцирование или ингибирование другими средствами или пищей,

• взаимодействие с другими лекарствами

• взаимодействие с отдельными продуктами питания

• состояние ЖКТ

Биоэквивалентность лекарственных средств – это степень подобия фармацевтически эквивалентного лекарственного средства по отношению к референтному препарату (обычно — дженерика к оригинальному патентованному средству). Определяется экспериментально, in vivo. Основные критерии биоэквивалентности — степень и скорость всасывания лекарства, время достижения максимальной концентрации в крови и её значение, характер распределения препарата в тканях и жидкостях организма, тип и скорость выведения препарата.

Терапевтическая эквивалентность лекарственных средств - аналогичные оригинальному препарату эффективность и безопасность у препарата-дженерика при фармакотерапии.  Биологические барьеры и их проницаемость

• Через стенку капилляров, имеющую характер пористой мембраны, большинство лекарственных средств проходит легко. Гидрофильные соединения, хорошо растворимые в воде, проходят через поры стенки капилляров и попадают в интерстициальное пространство. Через белково-фосфолипидные мембраны клеток они практически не диффундируют (внутрь клеток могут попадать лишь при участии транспортных систем). Липофильные соединения хорошо проникают через эндотелий капилляров и клеточные мембраны.

• Затруднено прохождение многих веществ через гематоэнцефалический барьер ( из-за строения капилляров мозга). Их эндотелий не имеет пор, через которые в обычных капиллярах проходят многие вещества. Липофильные молекулы проникают легко. В основном вещества проходят путем диффузии, а некоторые соединения - за счет активного транспорта.

• Через плацентарный барьер проходят липофильные соединения путем диффузии. Ионизированные полярные вещества проникают плохо. В плаценте также имеется P-гликопротеиновый траспортер. Барьерная функция плаценты высока только в физиологических условиях. При гестозах, стрессах, гипоксии, кровотечениях, эндокринных расстройствах проницаемость плаценты возрастает. К концу беременности наблюдается относительное снижение кровотока в матке. Снижение кровотока ограничивает как поступление, так и отток лекарственного вещества от плода.

7) Распределение лекарственных средств по органам и тканям: факторы, влияющие на распределение; фазы распределения; депонирование. Биотрансформация лекарственных средств: понятие об эндобиотиках и ксенобиотиках, биологическое значение, ферменты и типы реакций.

Факторы, влияющие на распределение:

• Физико-химические свойства Лекарственного Вещества – это молекулярная масса, уровень ионизации и полярности, растворимость в воде и липидах.

• Физиологические факторы – это возраст, пол, общее количество жира в организме. Например: у пожилых людей и новорожденных объем распределения снижен.

Фазы распределения лекарств в организме:

1. Гемодинамическая – зависит от кровотока. Лекарственные средства поступают в первую очередь, в хорошо перфузируемые органы (сердце, печень, мышцы)

2. Тканевая – зависит от состояния лекарственного средства в плазме крови (связанное или свободное). Кожный покров является наименее проницаемым барьером для средств. Проницаемость неодинакова в различных участках тела и зависит от возраста.

Депонирование: Некоторые препараты могут в больших количествах накапливаться внутри клеток, образуя клеточные депо. Происходит это за счет связывания лекарств с внутриклеточными белками, нуклеопротеидами, фосфолипидами.

Депонируются лекарства за счет обратимых связей, что определяет продолжительность их нахождения в тканевых депо. Однако если образуются стойкие комплексы с белками крови или тканей, то нахождение этих средств в депо удлиняется.

Биотрансформация – это процесс химической модификации лекарств в организме.

Биотрансформация происходит с участием ряда ферментных систем, находящихся в межклеточном пространстве, на клеточных и субклеточных мембранах, внутри органелл клетки.

• Эндобиотики – это аналоги естественных метаболитов организма. К ним относятся витаминные, гормональные средства, коферменты, норэпинефрин, аминокислоты, глюкоза, простагландины.

• Ксенобиотики – это природные и синтетические чужеродные соединения, не синтезируемые в организме, например лекарственные средства, яды, продукты промышленного загрязнения, пестициды.

Типы реакций:

1)Несинтетические (окисление, восстановление, гидролиз)- это специфическая перестройка молекул субстрата с образованием функциональных групп, повышающих гидрофильность образующегося соединения.

а) реакции катализируемые ферментами эндоплазматического ретикулума гепатоцитов или МИКРОСОМАЛЬНЫЕ реакции; Микросомальные реакции окисления или восстановления лекарств происходят при участии монооксигеназных систем (Р-450 и НАДФ Н).

Дальнейшее окисление лекарств происходит под влиянием других окислительных ферментов, таких как ОКСИДАЗЫ и РЕДУКТАЗЫ, при обязательном участии НАДФ и молекулярного кислорода.

б) реакции, катализируемые ферментами другой локализации, НЕМИКРОСОМАЛЬНЫЕ реакции. Немикросомальная биотрансформация препаратов происходит также в печени, но может протекать в плазме крови и других тканях (желудке, кишечнике, легких).

Примеры:

• Морфин, атропин (N-дезалкилирование)

• Аминазин (окисление)

• Тиобарбитураты (десульфонирование)

2)Синтетические - В основе конъюгация лекарства с эндогенными субстратами или некоторыми химическими группировками (глюкуроновая кислота, сульфаты, глицин, глутатион, метильные группы); После завершения реакции молекула лекарства становится более полярной и легче выводится из организма.

Например:

• Парацетомол (конъюгация с глюкуроновой кислотой)

• Никотиновая кислота (метилирование)

• Этакриновая кислота (конъюгация с глутатионом)