8) Пути выведения лекарственных средств из организма, факторы, влияющие на экскрецию

Лекарственные средства, их метаболиты и конъюгаты в основном выводятся с мочой и желчью.

1. В почках

• низкомолекулярные соединения, растворенные в плазме (не связанные с белками), фильтруются через мембраны капилляров клубочков и капсул.

• Активная секреция веществ в проксимальных канальцах с участием транспортных систем, так выделяются органические кислоты и основания, пенициллины, салицилаты, сульфаниламиды. В реабсорбции ряда эндогенных веществ (аминокислоты, глюкоза, мочевая кислота) принимает участие активный транспорт.

• Липофильные соединения могут проникать из крови в просвет канальцев путем простой диффузии через их стенки.

Полярные соединения плохо реабсорбируются из почечных канальцев, поэтому для выведения слабых кислот и оснований важное значение имеет рН мочи.

• При щелочной реакции мочи повышается выведение кислых соединений (например, кислоты салициловой, фенобарбитала),

• а при кислой — повышается выведение оснований (имизина). Обусловлено это тем, что соединения ионизированы и практически не реабсорбируются из почечных канальцев.

2. Ряд препаратов (тетрациклины, пенициллины, дифенин) и особенно продукты их превращения выделяются с желчью в кишечник, откуда частично выводятся с экскрементами, а также могут повторно всасываться и в последующем вновь выделяться в кишечник (энтерогепатическая циркуляция).

3. Газообразные (средства для ингаляционного наркоза) выводятся в основном легкими.

4. Отдельные препараты выделяются слюнными железами (йодиды), потовыми железами (противолепрозное средство дитофал), железами желудка (хинин, никотин) и слезными железами (рифампицин).

5. В период лактации молочными железами выделяются (снотворные, болеутоляющие средства, спирт этиловый).

Элиминация (удаление) вещества из организма обеспечивается экскрецией и биотрансформацией.

• Константа скорости элиминации - отражает скорость удаления вещества из организма.

• Период полужизни – отражает время, необходимое для снижения концентрации в-ва в плазме крови на 50%. Используется для подбора доз и интервалов их введения.

• Клиренс – отражает скорость очищения плазмы крови от в-ва.

1)общий клиренс (тотальный)

2)почечный клиренс – зависит от фильтрации, секреции, реабсорбции. Сопоставляют концентрацию в-ва в моче и плазме крови.

9) Фармакологический эффект. Локализация, классификация и функции рецепторов, типы и механизмы взаимодействия агонистов и антагонистов с рецепторами. Функциональные изменения, вызываемые в организме лекарственными средствами.

Фармакологические эффекты ЛВ - изменения в деятельности органов, систем организма, которые вызывало данное в-во.

Механизмы действия ЛВ — способы, которыми вещества вызывают фармакологические эффекты.

1. Местное действие – действие вещсства, возникающее в месте его приложения.

2. Резорбтивное – действие вещества, развивающееся после его всасывания, поступления в общий кровоток и затем в ткани.

Рецепторы – активные группировки макромолекул субстратов, с кот взаимодейтсв вещество.

Специфические рецепторы – обеспечивающие проявление действия веществ.

Типы рецепторов:

• I тип (катионные и анионные каналы) – связывание лигандов с мембраной белков приводит к изменению проницаемости мембраны для различных ионов.

• Н-холинорецепторы, ГАМК-рец-ры, глутаматные, глициновые.

• II тип – сопряженные с эффектором ч/з систему (G-белки-ионные каналы).

• Адренорецепторы, опиоидные, М-холинорецепторы

• III тип (тирозиновые протеинкиназы) – прямой контроль через тирозинкиназу функции эффекторного фермента, регулирование фосфорилирования белков.

• Инсулиновые рецепторы.

• IV тип – контролируют транскрипцию ДНК. Растворимые цитозольные/ядерные белки (внутриклеточные рецепторы).

• Для стероидных и тиреоидных гормонов.

Сродство вещества к рецептору, приводящее к образованию комплекса «вещество-рецептор», - аффинитет

Агонисты – ЛВ стимулирующие рецепторы, приводят к биолгическому эффекту, обладают внутренней активностью.

• Полные – вызывает мах эффект

• Частичные – не вызывает мах эффект

Антагонисты – взаимодействуют с рецептором, но не вызывают их стимуляцию. Нет внутренней активности.

• Конкурентные антагонисты – занимают те же рецепторы, с которыми взаимодействуют агонисты.

• Неконкурентные антагонисты – занимают другие участки макромолекулы, не относящиеся к специфическому рецептору.

Взаимодействие «вещество-рецептор» осуществляется за счет межмолекулярных связей. Один из видов наиболее прочной связи — ковалентная.

Функциональные изменения, вызываемые ЛС:

• тонизирование (повышение функции до нормы);

• возбуждение (повышение функции сверх нормы);

• седативное (т.е. понижение повышенной функции до нормы);

• угнетение (снижение функции ниже нормы);

• паралич (прекращение функции).

10) Зависимость действия лекарственных средств от дозы или концентрации. Классификация доз. Кумуляция, привыкание, тахифилаксия: механизмы развития и клиническое значение. Сенсибилиза- ция, синдромы отдачи и отмены: механизмы развития и клиническое значение.

Действие лекарственных средств в большой степени определяется их дозой. В зависимости от дозы (концентрации) меняются скорость развития эффекта, его выраженность, продолжительность, иногда характер.

Дозой называют количество вещества на один прием (обычно обозначается как разовая доза).

1. Терапевтическими - дозы, дающие лечебный эффект.

• Минимальной, или пороговой, называется такая доза, ниже которой действие ЛВ не проявляется.

• Средняя терапевтическая — доза, наиболее часто используемая для лечения больных, рассчитана на мужчину-70кг – 25-33 года.

• Высшая терапевтическая — доза, которая может быть назначена больному без вреда для организма.

2. Доза, вызывающая отравление, называется токсической.

2. Летальная — та доза, после приема которой наступает смерть.

По приему дозы делятся на разовые, суточные, курсовые и ударные.

Разовая доза (pro dosi) предназначена на одни прием, суточная (pro die) — в течение суток дробно или однократно, курсовая — на весь курс лечения. Ударная — это доза, равная обычно 2—3 разовым, назначаемая обычно для первого, реже последующих 2—3 приемов ЛС.

Единицы дозирования ЛС:

1) в граммах или долях грамма ЛС

2) количество ЛС в расчете на 1 Кг массы тела (например, 1 Мг/кг) или на единицу поверхности тела (например, 1 Мг/м2)

Цели дозирования ЛС:

1) определить количество ЛС, необходимое для того, чтобы вызвать нужный терапевтический эффект с определенной длительностью

2) избежать явлений интоксикации и побочных эффектов при введении ЛС

Способы введения ЛС: 1) энтерально 2) парентерально.

Варианты введения ЛС:

А) непрерывный (путем длительных внутрисосудистых инфузий ЛС капельно или через автоматические дозаторы). При непрерывном введении ЛС его концентрация в организме изменяется плавно и не подвергается значительным колебаниям

Б) прерывистое введение (инъекционным или неинъекционным способами) - введение лекарства через определенные промежутки времени (интервалы дозирования), но поддерживается терапевтическая концентрация вещества в крови.

Поддерживающая доза – доза ЛС, вводимая систематически, которая заполняет объем клиренса. Терапевтический смысл: ПД компенсирует потери с клиренсом за интервал между введениями препарата.

Кумуляция, привыкание, тахифилаксия: механизмы развития и клиническое значение.

Кумуляция - усиление действия лекарственного вещества при повторном его введении.

1. Материальная кумуляция – накопление в орг-ме фармакологического в-ва. Типично для длительно действующих препаратов, которые медленно выделяются/стойко связываются в организме (сердечные гликозиды из гр наперстянки). Может быть причиной токсических эффектов. Постепенно уменьшать дозу/увелич интервалы между приемами препарата.

2. Функциональная кумуляция – накапливается эффект, а не в-во (спирт этиловый действует на ЦНС – белочка).

• Привыкание – снижение эффективности в-в при их повторном применении. М/т быть связано с уменьшением всасывания, увеличением скорости инактивации, повышением интенсивности выведения. Дозу необходимо повышать/заменять другим препаратом, но м/т возникнуть перекрестное привыкание (если те же рецепторы).

• Тахифилаксия – привыкание, возникающее очень быстро, иногда после первого приема (эфедрин при повторном применении ч/з 20мин вызывает меньший подъем АД, чем при 1 инъекции).

Лекарственная зависимость – непреодолимое стремление к приему в-ва, с целью повышения настроения, улучшения самочувствия, устранения неприятных переживаний и ощущений, в том числе возникающих при отмене в-в, вызывающих ЛЗ.

• Психическая ЛЗ – вызывается эмоциональный дискомфорт (кокаин)

• Физическая ЛЗ – вызывается тяжелое состояние, соматические нарушения, расстройство функций систем вплоть до смерти (морфин, героин).

• Синдром абстиненции (отмены).

Сенсибилизация, синдромы отдачи и отмены: механизмы развития и клиническое значение.

Сенсибилизация - повышение чувствительности организма при повторных введениях лекарств, ведущих к возникновению аллергических реакций . расценивается как патологическое явление и осложнение медикаментозной терапии.

• Синдром отдачи - возникает при отмене препарата, а не на него. Возникает реакция по типу: что подавляли, то после отмены препарата проявляется еще сильнее (барбитураты подавляют быструю фазу сна, при резкой отмене β- блокаторов возникает тахикардия).

• Синдром отмены – резкое обострение основного заболевания. Глюкокортикоиды (собственные глюкокортикоиды перестают нарабатываться в нормальном количестве). При резкой их отмене возникает острая надпочечниковая недостаточность.

1. Механизм активной сенсибилизаии(развитие аллергической реакции через антителообразование на антиген)

2. Анафилаксия:шок\реакции (снижение устойчивости к действию антигена в результате иммунизации: иммуноглобулины=гистамин,простогландины,лейкотриены)

В развитие любой аллергической реакции выделяют три фазы: 1 фаза - иммунологическая, происходит выработка и накопление аллергич антител, р-я антител - антитело; 2 фаза - патохимическая, связанная с освобождением большого кол-ва БАВ - медиаторов аллергии

Гистамин вызывает расширен периферических сосудов->коллапс, резкое падение артериального давления. Повышается проницаемость сосудов,-> отек слизистых, повышается секреция бронхиальных желез, ведущая к обструкции бронхиального дерева, спазм гладкой мускулатуры бронхов приводит к асфиксии, спазм гладких мышц желудочно-кишечного тракта вызывает абдоминальные боли.

3. В патофизиологическую фазу иммунные комплексы и БАВ (медиаторы аллергии) вызывают функциональные и структурные изменения, которые в принципе направлены на локализацию и разрушение аллергена, но могут сопровождаться повреждением клеток и тканей и развитием воспалительного процесса. Важнейшими из этих проявлений являются повышение проницаемости сосудов и спазм гладких мышц. Именно с ним связаны основные клинические проявления аллергии6 сыпь, крапивница, припухание суставов, боли в пояснице (отечность почек), головокружение (отечность головного мозга), затруднение дыхания, боли в животе.

11) Ключевые принципы и документы стандартизации медицинской помощи: клинические рекомендации, критерии оценки качества, порядки оказания и стандарты медицинской помощи. Роль клинических рекомендаций в системе здравоохранения.

Основные документы, регулирующие объемы медицинской помощи

• Программа государственных гарантий (ПГГ) оказания гражданам бесплатной медицинской помощи

• Перечни лекарственных препаратов:

жизненно необходимых и важнейших, ПЖНВЛП;

основных лекарственных средств для обеспечения льготных категорий граждан, ОНЛС (быв. ДЛО);

лекарственных препаратов для льготных категорий граждан

• Стандарты медицинской помощи, утв. Минздравом (Минздравсоцразвития) России

СТАНДАРТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Единообразие, упорядочивание, устранение неоправданных вариаций

Цели:

• Гарантии безопасности

• Обеспечение адекватного качества, достижение совместимости (преемственности)

Касается множества объектов (организационные технологии; медицинские услуги; квалификация персонала; экономические аспекты, лекарственные средства и медицинская техника; документация, информационные технологии)

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

(Закон 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан»)

Качество медицинской помощи

• соответствие современному уровню развития науки, (профессиональных знаний);

• оптимальное (эффективное) использование ресурсов;

• соответствие достигнутого результата желаемому (ожидаемому);

• удовлетворение потребностей пациентов;

• соответствие установленным требованиям, стандартам

Документы, регламентирующие оказание медицинской помощи

1. Конституция РФ

2. Закон 323 – ФЗ об основах охраны здоровья граждан

Качество – всегда степень соответствия стандарту (хотя стандарт может принимать различные виды)

Стандартизация – один из инструментов управления качеством

Применение стандартов

• Основа для оказания медицинской помощи

• Основа для расчета Программы государственных гарантий

• Основа для контроля качества медицинской помощи

• При наличии медицинских показаний (с учетом индивидуальных особенностей пациента, особенностей течения заболевания, по назначению лечащего врача) ДОПУСКАЮТСЯ:

• превышение усредненных показателей частоты назначения услуг (препаратов)

• назначение дополнительных диагностических исследований, не включенных в стандарт

• При наличии нескольких заболеваний дублировать медицинские услуги НЕ НУЖНО

клинические рекомендации — это систематически разрабатываемые документы с целью помощи в принятии решений практикующим врачом и пациентом для обеспечения надлежащей медицинской помощи в конкретной клинической ситуации.

Клинреки разрабатываются профсообществами, но теперь в обязательном порядке они проходят одобрение Научно-практического совета Минздрава.

Все клинические рекомендации основываются на принципах доказательной медицины — проведение слепых двойных плацебо-контролируемых исследований.