8) Пути выведения лекарственных веществ из организма; факторы, влияющие на экскрецию.

Выведение (элиминация) – это процесс удаления лекарственного вещества из организма.

ПАРАМЕТРЫ ВЫВЕДЕНИЯ

Основной показатель: клиренс – это объем плазмы крови, очищаемый от препарата за единицу времени за счет выведения почками, печенью, желчью, слюной, потом, выдыхаемым воздухом.

1)Экскреция лекарств почками

Удаляются преимущественно гидрофильные соединения, так как они хорошо растворяются в моче. Лекарства экскретируются в неизменном активном виде.

Клубочковая фильтрация осуществляется путем пассив­ной экскреции почками. Зависит от молекулярной массы вещества. ( зависит от функциональной способности почек, маркером которой является клиренс эндогенного креатинина.)

Канальцевая секреция Вещества, выделяются путем активного транспорта в почеч­ных канальцах. Хорошо секретируются ионизированные слабые ор­ганические кислоты или основания.

Канальцевая реабсорбция. Лекарства, попадая в просвет канальцев, подвергаются обратному всасыванию. При этом экскреция препарата замедляется, а период полувыведения удлиняет­ся. На реабсорбцию кислот и оснований влияет pH мочи: кислые вещества быстрее экскретируются при ще­лочной реакции, основания - при кислой.

2)Экскреция с желчью

Лекарственные вещества могут быть экскретированы в желчь с помощью активного транспорта, при этом важны глутатион-8-трансферазы. Часть лекарств не экскретируется в неизмененном виде, но их более полярные метаболиты, в частности конъюгаты, эффективно проникают из плазмы в желчь.

3)Экскреция через легкие. Это основной путь выведения только для ингаляционных анестетиков, препаратов камфоры.

4)Выведение при лактации.Лекарственные вещества, связывающие­ся с белками, остаются в плазме крови кормящей матери, а имеющие сродство к липидам концентрируются в молоке. Хорошо проникают в молоко эритромицин, тетрациклин, изониазид, сульфаниламиды, препараты лития, аспирин.

5)Экскреция со слюной. Основной механизм - пассивная диффузия.

Также возможно выведение лекарств с потом, слезной и семенной жидкостью.

Выведение лекарств через слизистую рта может быть причиной гингивитов, стоматитов (это препараты, содержащие ртуть, вис­мут, свинец).

9) Фармакологический эффект. Локализация, классификация и функции рецепторов, типы и механизмы взаимодействия агонистов и антагонистов с рецепторами. Функциональные изменения, вызываемые в организме лекарственными средствами.

Фармакологические эффекты — это измене­ния в деятельности органов, систем организма, которые вызывает дан­ное вещество.

Рецепторы – это системы, воспринимающие внешние сигналы, что позволяет живым организмам адекватно реагировать на те или иные воздействия.

Типы рецепторов:

I тип. Катионные или анионные каналы. Связывание лигандов с мембранными белками приводит к изменению проницаемости мембраны для различных ионов. Примеры: N-холинорецепторы, ГАМК-рецепторы. При стимуляции N-Холинорецепторов открываются натриевые каналы.

II тип. Рецепторные системы, связанные с G-белком. Они состоят из трех компонентов: 1) собственно рецептор, 2) G-белок, который связывается с аденилатциклазой 3) эффектор, который является ферментом либо ионным каналом.   + вторичный мессенджер, который передает импульс от лекарства внутрь клетки и усиливает его - ионы кальция. Примеры: Адренорецепторы, M-холиноблокаторы, Опиоидные рецепторы.

III тип. Тирозиновые протеинкиназы. Их лиганд-связывающий домен находится на поверхности клеточной мембраны. Эффект развивается в результате активации ферментов внутри клетки. Примеры: инсулиновые рецепторы.

IV тип. Растворимые цитозольные или ядерные белки. Внутриклеточная локализация. Примеры - рецепторы для стероидных и тиреоидных гормонов. Опосредуют регулирующее действие на транскрипцию ДНК.

Виды взаимодействия лекарств и рецепторов:

1. лекарство, имея структурное сходство с медиатором, взаимодействует с соответствующим рецептором, вызывает его возбуждение, имитируя действие медиатора - агонист. (Метазон, возбуждая Адренорецепторы, действует подобно норадреналину.)

2. лекарство, взаимодействуя с рецептором, не воспроизводит эффекта метаболита, но и не дает возможности метаболиту связываться с рецептором – антагонистами (атропин связывается с М-Холинорецепторами, прекращает доступ ацетилхолина к ним, в результате действие медиатора проявиться не может).

3. лекарства, действуя на рецепторы, могут сочетать свойства и агонистов, и антагонистов, в таком случае их называют агонистами-антагонистами или частичными агонистами. (налорфин является частичным антагонистом наркотического анальгетика морфина. Он снимает угнетающее влияние морфина на дыхательный центр, мало изменяя остальные его эффекты).

4. лекарства могут действовать на разные рецепторы- неселективные препараты. Адреналин действует на альфа-1, бета-1 и бета-2-рецепторы.

Функциональные изменения, вызываемые лекарствами:

1) тонизирование

2) возбуждение

3) седативное

4) угнетение

5) паралич

10) Зависимость действия лекарственных средств от дозы или концентрации. Классификация доз. Кумуляция, привыкание, тахифилаксия: механизмы развития и клиническое значение. Сенсибилизация, синдромы отдачи и отмены: механизмы развития и клиническое значение.

Лекарственные средства- вещества или их комбинации, вступающие в контакт с организмом человека, проникающие в органы, ткани организма, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания.

Дозой называют количество вещества на один прием (обычно обозначается как разовая доза).

1. Терапевтическими - дозы, дающие лечебный эффект. Минимальной, или пороговой, называется такая доза, ниже которой действие ЛВ не проявляется.

Средняя терапевтическая — доза, наиболее часто используемая для лечения больных, рассчитана на мужчину-70кг – 25-33 года. Если при их назначении эффект недостаточно выражен, дозу увеличивают до высшей терапевтической. Высшая терапевтическая— доза, которая может быть назначена больному без вреда для организма.

2. Доза, вызывающая отравление, называется токсической.

3. Летальная — та доза, после приема которой наступает смерть.

По приему дозы делятся на разовые, суточные, курсовые и ударные.

Разовая доза предназначена на одни прием, суточная— в течение суток дробно или однократно, курсовая — на весь курс лечения. Ударная — это доза, равная обычно 2—3 разовым, назначаемая обычно для первого, реже последующих 2—3 приемов ЛС.

Единицы дозирования ЛС:

1) в граммах или долях грамма ЛС

2) количество ЛС в расчете на 1 Кг массы тела (например, 1 Мг/кг) или на единицу поверхности тела (например, 1 Мг/м2)

Доза ЛВ определяет не только силу, но и характер его действия в организме. Снотворные средства, например, в небольших дозах не дают снотворного эффекта, но дают успокаивающее действие.

При применении ЛВ учитывается широта его терапевтического действия - диапазон между пороговой и минимальной токсической. Чем больше широта терапевтического действия, тем менее токсичен препарат и более безопасно его применение.

Поддерживающая доза – доза ЛС, вводимая систематически, которая заполняет объем клиренса. Терапевтический смысл: ПД компенсирует потери с клиренсом за интервал между введениями препарата.

В экспериментальной фармакологии используют смертельные дозы: LD50 и LD100.

Кумуляция – это накопление.

• Материальная кумуляция - обусловлена накоплением в организ­ме лекарственных веществ и характерна для препаратов с большим периодом полувыведения (например, у дигитоксина период полувыведения 8-9 суток, полная элиминация происходит через 2-3 недели).

• Функциональная кумуляция - характеризуется накоплением фар­макологического эффекта, а не лекарственной субстанции. Напри­мер, при алкоголизме «накопление» нейротропных эффектов этиловогоспирта может приводить к развитию алкогольного делирия при полной элиминации этанола из плазмы крови.

Толерантность (привыкание) – это снижение эффективности при длительном использовании некоторых средств (анальгетиков, антигипертензивных).

• Относительная толерантность развивается при из­менении фармакокинетики средства и связана с уменьшением абсорбции, увеличением скорости биотрансформации и элиминации. Вследствие этого снижается концентрация препарата в плазме крови. Для преодоления этого дозу препарата необходимо увеличить.

• Абсолютная толерантность не связана с уменьшением концентрации вещества в плазме крови, а является резуль­татом изменения его действия на клеточном уровне. Пример - десенситизация, то есть изменена чувствительность рецепторов. Для преодоления этого необходимо заменить препарат другим, с иным механизмом действия.

• Перекрестная толерантность — это перекрестное привыкание при одном субстрате (типе рецептора, фермента), через который реализуется фармакологический эффект лекарства.

Примеры толерантности - Длительное лечение бета-адреномиметиками при бронхиальной астме может сопровождаться снижением их бронходилатирующего эффекта вследствие уменьшения количества и снижения чувствительности бета-2-адренорецепторов бронхов.

Тахифилаксия — это быстро развившаяся толерантность, может наблюдаться даже после первого приема лекарства. Иногда, уже после первого введения вещества. Так, введение эфедрина внутривенно повторно с интервалом в 10-20 минут вызывает меньший подъем АД, чем при первой иньекции.

Сенсибилизация - повышение чувствительности организма при повторных введениях лекарств, ведущих к возникновению аллергических реакций. Явл-тся патолог-м и осложнение медикаментозной терапии. Реакции, основанные на взаимодействии лекарственного препарата с антителами или сенсибилизированными лимфоцитами.

Синдром отмены - возникает при отмене препарата, а не на него. Возникает реакция по типу: что подавляли, то после отмены препарата проявляется еще сильнее (барбитураты подавляют быструю фазу сна, при резкой отмене β- блокаторов возникает тахикардия).

Синдром отдачи – резкое обострение основного заболевания, это транзиторный (то есть временный) синдром, при котором симптомы, послужившие причиной назначения ЛС, возобновляются в более выраженной форме после прекращения приема этого средства.

Для развития лекарственной аллергии необходимы 3 этапа:

1 – превращение препарата в форму, способную реагировать с белками;

2 – конъюгация гаптена с белком, в результате чего образуется полноценный антиген;

3 – иммунная реакция организма на этот комплекс, ставший чужеродным.

11. Ключевые принципы и документы стандартизации медицинской помощи: клинические рекомендации, критерии оценки качества, порядки оказания и стандарты медицинской помощи. Роль клинических рекомендаций в системе здравоохранения.

Система стандартизации в здравоохранении – совокупность нормативных документов и организационно-технических мероприятий, охватывающая все стадии жизненного цикла нормативного документа, содержащего требования к объектам стандартизации в сфере здравоохранения.

Развитие системы стандартизации в здравоохранении обусловлено объективной необходимостью обобщения и унификации результатов исследований и разработок в форме нормативно-технической документации для создания условий для их многократного эффективного применения. Под стандартизацией в здравоохранении понимают деятельность, направленную на совершенствование управления отраслью, повышение качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов путем разработки и установления нормативов, правил, требований, условий, технологий при производстве и реализации медицинских товаров и услуг. В основе процесса стандартизации лежит понятие «стандарт». В общем понимании стандарт – это нормативный документ, регламентирующий набор правил, нормативов и требований к объекту стандартизации и утвержденный компетентным органом. Применительно к системе здравоохранения стандарт – это нормативный документ, разработанный на основе консенсуса и утвержденный соответствующим органом, в котором устанавливается определенный набор правил, нормативов, условий, требований, касающихся различных видов медицинской деятельности и их результатов.

Клинические рекомендации — это систематически разрабатываемые документы с целью помощи в принятии решений практикующим врачом и пациентом для обеспечения надлежащей медицинской помощи в конкретной клинической ситуации.

Цель внедрения клинических рекомендаций - повышение качества медицинской помощи через внедрение современных и эффективных методов оказания медицинской помощи, снижение числа необоснованных назначений.

Клинические рекомендации — документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача

• по диагностике,

• лечению,

• реабилитации

• и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения.

Согласно Федеральному закону от 21 ноября 2011г. №323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают, в том числе с учетом результатов клинической апробации, и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Ключевые принципы разработки клинических рекомендаций:

 Клинические рекомендации состоят из тезисов (рекомендаций) о заболевании/синдроме/состоянии или об использовании медицинского вмешательства при данном заболевании/состоянии/синдроме с указанием степени и уровня рекомендации данного тезиса и поясняющих комментариев;

 Клинические рекомендации должны быть основаны на доказательной медицине. Решение о рекомендации/не рекомендации применения медицинского вмешательства должно основываться на имеющихся доказательствах её эффективности и безопасности, при этом доказательства подвергаются поиску, сравнению и обобщению, а также на том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации;

 Клинические рекомендации обязаны содержать полную и объективную информацию о преимуществах и ограничениях различных медицинских вмешательств в соответствии с современными достижениями медицины, основанной на доказательствах;

 Клинические рекомендации призваны предоставить медицинскому работнику практическую информацию, которая может помочь при выборе наиболее успешной стратегии ведения пациента с учётом её влияния на исход заболевания, при этом выбор методов диагностики и лечения в отношении конкретного пациента определяется лечащий врач;

 Клинические рекомендации разрабатываются рабочей группой, состоящей из независимых и беспристрастных экспертов, и утверждаются профессиональными некоммерческими организациями по итогам их публичного обсуждения и рецензирования;

 Клинические рекомендации должны быть доступны для медицинских работников на всей территории Российской Федерации, в связи с чем клинические рекомендации размещаются в глобальной сети Интернет на общедоступном информационном ресурсе

Характеристики критериев оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи должны обеспечивать единые подходы к экспертизе и контролю качества медицинской помощи, способствовать повышению эффективности мероприятий по совершенствованию качества медицинской помощи, путем принятия управленческих решений и оценки степени достижения поставленных задач по обеспечению качества медицинской помощи. Эти критерии могут применяться в ходе проведения оценки качества медицинской помощи на различных уровнях контроля качества медицинской помощи и медицинской деятельности. При наличии компьютеризированных информационных систем целесообразно предусматривать автоматическое определение критериев оценки качества и анализ их отклонений от согласованных уровней.

Данные методические рекомендации определяют правила формирования критериев оценки качества медицинской помощи на уровне конкретного больного с конкретным заболеванием.

Применение методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, выполнение их в установленные сроки и с наилучшим из возможных результатов рассматривается как одно из важнейших направлений для формирования ключевых критериев оценки качества медицинской помощи, позволяющих говорить о качестве процесса оказания медицинской помощи по отношению к конкретному пациенту с конкретным заболеванием или состоянием.

Выделяют следующие группы критериев оценки качества медицинской помощи по группам заболеваний или состояний в соответствии с клиническими рекомендациями:

- событийные (смысловые, содержательные, процессные) – критерии оценки качества, отражающие выполнение или невыполнение медицинских услуг, назначение или неназначение лекарственных средств (в первую очередь оцениваются те методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, которые в наибольшей степени влияют на качество медицинской помощи). Событийные критерии оценки качества отражают следующие характеристики процесса оказания медицинской помощи:

- рациональность (научную обоснованность) – рациональное применение методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при конкретных заболеваниях;

- экономическую эффективность – рациональное использование ресурсов;

- преемственность – соблюдение преемственности между подразделениями (организациями) при оказании медицинской помощи;

- временные – критерии оценки качества, отражающие своевременность выполнения методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (оценивается соблюдение сроков оказания медицинской услуги, назначения лекарственного средства);

- результативные - критерии оценки качества, отражающие эффективность и результативность проведенного лечения и реабилитации при конкретном заболевании (оценивается достижение целевых значений исходов лечения или реабилитации, наличие или отсутствие предотвратимых осложнений). Результативные критерии оценки качества отражают следующие характеристики процесса оказания медицинской помощи:

- результативность (медицинская и социальная эффективность) – степень достижения желаемого результата на определенном этапе оказания помощи;

- безопасность – оказание помощи без существенного риска для больных (польза от помощи должна превышать риск неблагоприятных побочных явлений).

Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя:

• этапы оказания медицинской помощи;

• правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);

• стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;

• рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;

• иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

Стандарт – нормативный документ, разработанный на основе консенсуса и утвержденный признанным органом, в котором устанавливаются для всеобщего и многократного использования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов и который направлен на достижение оптимальной степени упорядочения в определенной области.

Стандарты медицинской помощи

По правилам п. 1 ч. 4 ст. 37 ФЗ № 323 стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг.

Внимание! Номенклатура медицинских услуг представляет собой перечень медицинских услуг, который утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н (Зарегистрировано в Минюсте России 24.01.2012 № 23010).

Стандарт медицинской помощи представляет собой алгоритм действий врача при лечении различных видов заболеваний. При этом соблюдение стандарта медицинской помощи позволяет не только оказать качественную медицинскую помощь, но и сделать ее рациональной и продуманной. Именно стандарты медицинской помощи берутся за основу расчета реальной стоимости медицинских услуг, позволяют определить затраты на реализацию государственных и территориальных программ медицинской помощи населению, рассчитать необходимое лекарственное обеспечение этих программ, обосновать нормативы финансирования и в конечном итоге оптимизировать варианты проведения реструктуризации сети учреждений здравоохранения. 

Структура и содержание стандарта медицинской помощи

Стандарт медицинской помощи, как было уже указано выше, представляет собой алгоритм действий врача, в связи с чем содержание данного документа представляет собой унифицированную совокупность медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий и иных компонентов, применяемых при оказании МП при определенном заболевании (состоянии).

Обычно стандарт медицинской помощи включает в себя/может включать несколько следующих разделов (не обязательно все):

• Перечень диагностических медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления;

• Перечень лечебных медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления;

• Перечень используемых лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, с указанием суточных и курсовых доз;

• Перечень медицинских изделий;

• Перечень компонентов крови и препаратов крови с указанием количества и частоты их предоставления;

• Перечень видов диетического и лечебного питания с указанием количества и частоты их предоставления.