48) Инотропные средства негликозидной природы: классификация, механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты.

Препараты негликозидной структуры

а – средства, стимулирующие бета-1-адренорецепторы (это допамин, добутамин)препараты, влияющие на катехоламинергические рецепторы миокарда

б – ингибиторы фосфодиэстеразы (это амринон, милринон)

Дофамин – Вызывает повышение сопротивления периферических сосудов. Он повышает систолическое артериальное давление в результате стимуляции α-адренорецепторов. Увеличивает силу сердечных сокращений в результате стимуляции β-адренорецепторов. Увеличивается сердечный выброс. В результате специфического связывания с дофаминовыми рецепторами почек дофамин уменьшает сопротивление почечных сосудов, увеличивает в них кровоток и почечную фильтрацию. Ингибирует также синтез альдостерона в коре надпочечников, понижает секрецию ренина почками, повышает секрецию простагландинов тканью почек.

Тормозит перистальтику желудка и кишечника, вызывает расслабление нижнего пищеводного сфинктера и усиливает желудочно-пищеводный и дуодено-желудочный рефлюкс.

Через гематоэнцефалический барьер мало проникает, и повышение уровня дофамина в плазме крови оказывает малое влияние на функции ЦНС.

Применение: шок различной этиологии, острая сердечнососудистая и почечная недостаточность, кардиохирургические операции.

Способ применения: вводят в/в капельно, предварительно растворив в 5 %-ном растворе глюкозы или 0,9 %-ном растворе натрия хлорида (в 1 мл должно быть 500 мкг дофамина). Инфузии проводят непрерывно – от 2–3 ч до 1–4 суток под мониторным наблюдением. Суточная доза в среднем – 800 мкг.

Побочные действия: спазм периферических сосудов, тахикардия, желудочковая экстрасистолия, нарушение дыхания, головная боль, возбуждение.

Противопоказания: феохромоацитома, ингибиторы моноаминооксидазы, средства для наркоза.

Амринон – при сердечной недостаточности, не леченной обычным сердечным гликозидом. Внутривенно и внутрь. Механизм – ингибирует фосфодиэстеразу 3, поэтому замедляется инактивация цАМФ и увеличивается его стимулирующее влияние на протеинкиназу А, поэтому кардиотонический эффект.

Побочка: тахикардия, мерцательная аритмия, сердцебиение, одышка, повышение АД, Аллергические реакции, головная боль, тошнота.

49) Антиаритмические средства: классификация, механизмы действия, фармакологические эффекты, особенности клинического применения, реестр побочных эффектов.

Аритмии возникают вследствие нарушений процессов импульсообразования, в результате нарушений распространения возбуждения по сердцу, сочетания обоих механизмов.

Два основных пути противоаритмического действия:

1) непосредственное воздействие ЛС на миокард;

2) опосредованное воздействие ЛС через вегетативную иннервацию.

Класс I. Блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства, тк снижают возбудимость миокарда к эктопическим ритмам и прерывают волны повторного входа возбуждения.)

Механизм: блокирование быстрых натриевых каналов, снижение скорости деполяризации (все местные анестетики:прокаин, совкаин, новокаиномид, лидокаин, бупивакаин)

I-А - удлиняющие потенциал дей-я и рефрактерный период • Новокаинамид и хинидин. При желудочковых, наджелудочковых аритмиях, пароксизмах наджелудочковых аритмий, желудочковой экстрасистолии.

дополнительно оказывает ваголитический эффект с увеличением ЧСС, снижает сократимость миокарда и угнетает проводимость. Побочные эффекты: снижение сократимости миокарда; снижение атриовентрикулярной проводимости; снижение АД;

I-Б - укорачивающие потенциал дей-я и рефрактерный период • Лидокаин. Стабилизирует клеточные мембраны, блокирует натриевые каналы, подавляет автоматию эктопических очагов (в желудочках); Способствует выходу ионов калия из клеток миокарда и ускоряет процесс реполяризации клеточных мембран. При желудочковых нарушениях сердечного ритма. в/в и в/м. Побочные эффекты - артериальная гипотензия, головная боль, головокружение, сонли­вость, ухудшение течения сердечной недостаточности.

I-С - вызывающие замедление проводимости- угнетение скорости деполяризации в фазе 0(быстрая деполяризация) • Аллапинин. Блокирует натриевые каналы кардиомиоцитов. Укорачивает рефрактерный период предсердий и желудочков или изменяет его. Замедляет проведение возбуждения по предсердиям, пучку Гиса, волокнам Пуркинье. При наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, пароксизмах мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальной наджелудочковой/желудочковой тахикардии, для лечения аритмии при ИМ.

Класс 2. Блокаторы симпатической нервной системы. Бета-адренорецепторы локализованы как в водителях ритма, так и в рабочих кардиомиоцитах желудочков. Они устраняют аритмогенное влияние катехоламинов. Применяют кардиоселективные (атенолол, метопролол) и неселективные (пропранолол) и средства с внутренней адреномиметической активностью (оксипренолол, пенбутолол, пиндолол)Применяют при синусовой тахикардии, экстрасистолии, суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, трепетания предсердий, тахисистолической формы фибрилляции предсердий. Побочные эффекты – сердечная недостаточность, брадикардия. (анаприлин).

Класс 3. Ингибиторы реполяризации и удлиняющие потенциал действия. Они удлиняют период рефрактерности клеток без изменения скорости деполяризации (предотвращение повторного поступления возбуждения) - амиодарон. При суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмиях:

Замедляет спонтанную деполяризацию в фазе 4 (блокирует кальциевые и инактивированные натриевые каналы). Удлиняет эффективный рефрактерный период(блокирует калиевые каналы в фазе 2). Нарушает проведение возбуждения в концевых контактах клеток проводящей системы.

Побочные эффекты - снижение силы сердечных сокращений, уменьшение атриовентрикулярной проводимости, брадикардия, гипотензия.

Класс 4. Блокаторы кальциевых каналов. Блокируя медленные кальциевые каналы, препараты этой группы замедляют частоту разрядов в синусовом узле и удлиняют время проведения и рефрактерность в атривентрикулярном узле - верапамил (изоптин).Уменьшая поступление ионов кальция в клетки рабочего

миокарда, значи­тельно уменьшают сократимость миокарда и, снижая концентрацию кальция в гладкомышечных клетках, расширяют периферические артериальные сосуды, в результате снижается АД.Применяют при суправентрикулярных тахикардии и экстрасистолии, фибрилляции предсердий.

Побочные - головокружение, чувство усталости, периферические отеки.