29) Лекарственные средства, применяемые при болезни Альцгеймера: механизмы и особенности действия, побочные эффекты.

Болезнь Альцгеймера - характеризуется прогрессирующей потерей памяти и развитием слабоумия, что связывают с атрофией нейронов коры и подкорковых структур мозга + снижение концентрации ацетилхолина в тканях мозга.

Препараты для лечения болезни Альцгеймера

I. Ингибиторы холинэстеразы. Донезила гидрохлорид (арисепт), галантамин (разадин), ривастигмин (экселон). Препараты препятствуют расщеплению ацетилхолина, который облегчает передачу нервного импульса в клетках головного мозга, способствует улучшению памяти.

II. Частичные антагонисты глутамата. Мемантин. Снижает уровень основного возбуждающего медиатора головного мозга – глутамата, избыток которого повреждает нервные клетки.

III. Нейролептики. Препараты этой группы применяются для устранения психопатических и невротических состояний при болезни Альцгеймера. Все нейролептики снижают уровень дофамина в головном мозге. Это приводит к таким побочным эффектам, как дрожание головы и рук, мышечная скованность, повышенному слюноотделению. Поэтому нейролептики назначают в сочетании с циклодолом, артаном. 1. Антиконвульсанты. Кармазепин, вальпроат натрия (депакин, конвулекс).

2. Бутирофиноны. Галоперидол, дроперидол. 3. Фенотиазины. Хлорпромазин (аминазин), промазин (пропазин), тиопроперазин (мажептил), трифтазин, тиоридазин (сонапакс), этаперазин (перферазин).

Арисепт - останавливает распад ацетилхолина в мозгу. Ацетилхолин задействован в процессах памяти и умственных процессах. Альцгеймера не излечивает, но в некоторых случаях он способствует улучшению памяти, умственной деятельности, способности осуществлять примитивные действия. Побочные: тошнота, диарея, рвота, нарушений сна, чрезмерная усталость и потеря веса.

Разадин и Экселон - останавливают распад ацетилхолина. Лечение ими наиболее результативно на ранних стадиях заболевания. Побочные те же.

Наменда - лечение проявлений заболевания средней и тяжелой стадии. Осуществляет защитную функцию – регулирует уровень глутамата в головном мозге. Глутамат задействован в процессах памяти и обучаемости.

30) Лекарственные средства, улучшающие мозговое кровообращение (цереброангиокорректоры): механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты.

Одним из основных принципов профилактики и терапии недостаточности мозгового кровообращения является расширение сосудов мозга, но при это не влияющие на системную гемодинамику. Лекарства: нимодипин, винпоцетин (кавинтон) и пикамилон Другой принцип лечения заключается в повышении устойчивости нервных клеток к ишемии (гипоксии)- препараты с нейропротекторным действием.

1. Средства, влияющие на агрегацию и свертываемость крови:

а - Антиагреганты - ацетилсалициловая кислота, клопидогрел

б – Антикоагулянты - гепарин, низкомолекулярные гепарины, синкумар, варфарин.

2. Средства, повышающие мозговой кровоток.

а - блокаторы кальциевых каналов L- типа – нимодипин, циннаризин, флунаризин.

б – производные алкалоидов барвинка – винпоцетин.

в - производные алкалоидов спорыньи – ницерголин.

г - производные никотиновой кислоты – ксантинола никотинат.

д – ГАМК и ее производные – аминалон, пикамилон.

е - производные пуриновых алкалоидов – пентоксифиллин.

ж - Алкалоид опия изохинолинового ряда - папаверина гидрохлорид

К блокаторам кальциевых каналов L-типа с преимущественным влиянием на мозговое кровообращение относится нимодипин. Снижает тонус артериол мозга. Увеличивает оксигенацию тканей мозга. Применяется после перенесенной острой ишемии мозга, при субарахноидальном кровоизлиянии, хронической ишемии мозга. Улучшает деятельность мозга у пожилых людей. Побочные эффекты -головная боль, диспепсические расстройства, при внутривенном введении - гипотензию.

Винпоцетин (кавинтон). Оказывает спазмолитическое действие. Расширяет преимущественно сосуды мозга. нормализует обмен веществ в тканях мозга. Уменьшает агрегацию тромбоцитов.

Препарат хорошо всасывается из пищеварительного тракта. Биодоступность составляет примерно 57%; ~ 5 ч. Применяется при нарушениях нервной деятельности после перенесенного инсульта, при хронической недостаточности мозгового кровообращения, при ишемии тканей глаза, понижении слуха сосудистого или токсического генеза, ослаблении памяти, головокружении. Переносится препарат хорошо. При в/в введении может вызывать гипотензию, тахикардию.

Некоторые препараты, относящиеся к группе ГАМК и ее производных (аминалон, пикамилон), оказывают благоприятное воздействие на мозговое кровообращение. Аминалон является ГАМК, а пикамилон сочетает в себе структуры ГАМК и никотиновой кислоты. Оба препарата оказывают нормализующее влияние на мозговое кровообращ и метаболические процессы, протекающие в мозговой ткани. Пикамилон отчетливо расширяет сосуды мозга.

Ацетилсалициловая кислота - необратимо ингибирует ЦОГ-1 тромбоцитов, как ингибитор ЦОГ-2 уменьшает в сосудах мононуклеарную инфильтрацию и синтез медиаторов воспаления. Также обладает свойствами антикоагулянта.

Показания - для лечения и вторичной профилактики ИБС, ишемического инсульта, венозных тромбозов и легочных эмболий, после протезирования клапанов сердца и реваскуляризации.

Побочные эффекты - желудочно-кишечные расстройства, тромбоцитопения, лейкопения, гемолиз, апластическая анемия.

Антикоагулянты препятствуют образованию фибринных тромбов.

• Антикоагулянты прямого действия инактивируют циркулирующие в крови факторы свертывания.

• Непрямого действия являются антагонистами витамина K и нарушают зависимую от этого витамина активацию факторов свертывания в печени.

Гепарин. Он связывается с рецепторами эндотелия сосудов и адсорбируется на тромбоцитах и других форменных элементах крови, что нарушает адгезию и агрегацию из-за отталкивания отрицательных зарядов.

Варфарин - антикоагулянт непрямого действия. Для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, для уменьшения вероятности тромбообразования при инфаркте миокарда, мерцательной артимии. Побочные эффекты - кровотечения; кровоизлияния.

Пирацетам - Препарат восстанавливает и стабилизирует церебральные функции, а также ослабляет вестибулярные расстройства.

Показания при острой или резидуальной церебрально-органической недостаточности, когнитивных расстройствах ЦНС, аспонтанности, интеллектуально-мнестических нарушениях.

Побочные эффекты - тревожность, раздражительность и нарушения сна. 31) Опиоидные анальгетики: опиоидные рецепторы, механизмы обезболивающего действия,

классификация.

Классификация наркотических анальгетиков

I. Агонисты (морфина гидрохлорид, кодеина фосфат, омнопон, промедол, фентанил).

II. Агонисты-антагонисты (пентазоцина гидрохлорид и лактат, налорфина гидрохлорид, трамадол и др.).

III. Антагонисты (налоксона гидрохлорид, налтрексон и др.).

по происхождению

1. Препараты растительного происхождения.

А) Алкалоиды опия - морфина гидрохлорид, кодеина фосфат.

Б) Новогаленовый препарат опия - омнопон.

2. Синтетические препараты.

- Производные фенилпиперидина - промедол (лидол), фентанил (сентонил) и др.

- Производные дифенилметана - пиритрамид (дипидалор) и др.

- Производные бензоморфорана - пентазоцина гидрохлорид и лактат (фортрал, лексир) и др.

- Производные фенантрена - трамадол, бупренорфин

- Препараты других групп - тилидин, эстоцин

Фармакологические эффекты опиоидных анальгетиков связаны с взаимодействием с опиоидными рецепторами, которые обнаружены как в ЦНС, так и в периферических тканях.

РЕЦЕПТОРЫ: 1) М-рецепторы – неостриатум, кора гм, таламус, гиппокамп, миндалевидное тело, большое ядро шва. Эффекты: анальгезия, седативный, эйфория, угнетение дыхания, брадикардия, снижение активности моторики ЖКТ.

2) Дельта-рецепторы – обонятельная луковица, кора гм, неостриатум, таламус, гипоталамус, ствол гм. Эффекты: анальгезия, угнетение дыхания, снижение моторики ЖКТ.

3) Каппа-рецепторы – кора гм, перегородка, межножковое ядро. Эффекты: анальгезия, дистрофия, миоз, небольшое снижение моторики ЖКТ.

Анальгетический эффект(обезболивающий)

- Вследствие воздействия на лимбическую систему тормозится эмоциональная реакция на боль. Пациент в состоянии локализовать боль, но она теряет выраженный характер и деперсонифицируется.

- В сером в-ве среднего мозга вокруг сильвиева водопровода активизируются нисходящие пути, тормозящие болевое ощущение.

- На уровне сегментов спинного мозга подавляется переключение восходящих болевых импульсов.

ПО ПРЕПАРАТАМ:

• Морфин

взаимодействует с опиоидными рецепторами , стимулирует их, активируется эндогенная антиноцицептивная система и нарушается межнейронная передача болевых стимулов на различных уровнях ЦНС. Стимулирует пресинаптические опиоидные рецепторы окончаний первичных афферентов. Успокаивающее действиее связано с его влиянием на нейроны коры гм, на лимбическую систему и гипоталамус. Действует на продолговатый мозг (центр дыхания), угнетает центр дыхания. Угнетает рвотный центр, центр блуждающих нервов возбуждает (возникает брадикардия). Подавляет кашель. Расширяет вены и артериолы. Стимулирует тонус гладких мышц. Повышает тонус сфинктеров и кишечника, снижает перистальтику кишечника.

Побочка может вызвать кожный зуд, кожные реакции и даже анафилактический шок.

Показания к использованию морфина: 1. Сильные боли (послеоперац период, ОИМ, травма, онкологические боли) 2. Лечение кардиогенного отека легких.

• Промедол и меперидин

В организме подвергается биотрансформации и образуется нейротоксичный деметилированный метаболит, стимулирующий ЦНС (тремор, судороги). Тонус мочеточников и бронхов снижает, повышает кишечника, желчевыводящих путей. Обладает спазмолитическим действием. Расслабляет гладкие мышцы сосудов. Обладает антиаритмическим действием. Вызывает седацию и низкую степень эйфории.

Используют при менее сильных болях, чем морфин, а также при почечных и кишечных коликах.

• Фентанил

обезболивание 20-30мин. Выраженное непродолжительное угнетение центра дыхания. Повышает тонус скелетных мышц, возникает брадикардия. Метаболизируется в печени позволяет полностью подавить болевые ощущения, однако это возможно лишь при проведении ИВЛ, так как *фентанил угнетает спонтанное дыхание.

• Пентазоцин

агонист дельта и каппа-рецепторов, антагонист мю-рецепторов. Вызывает повышение давления в легочной артерии, повышает работу сердца. Из ЖКТ всасывается хорошо.

• Буторфанол

агонист каппа-рецепторов и антагонист мю-рецепторов. Активнее морфина в 3-5раз. Вызывает повышение давления в легочной артерии, повышает работу сердца.

• Налбуфин

Агонист каппа-рецепторов и антагонист м-рецепторов. По активности соответствует морфину.

• Тилидин

назначают внутрь в виде капель (оказывает быстрое действие), а также в виде свечей и инъекций при болях, связанных с травмами, оперативными вмешательствами, ожогами, опухолями, инфарктом миокарда.

• Трамадол

взаимодействует с опиоидными рецепторами и влияет на моноаминергическую систему, участвующую в регуляции проведения болевых импульсов. Неопиоидный компонент анальгезии связан с уменьшением нейронального захвата серотонина и норадреналина. Препарат обладает меньшей анальгезирующей активностью, практически не вызывает лекарственную зависимость. Обеспечивает длительный до 9 часов анальгезирующий эффект, не нарушает кровообращение, может вызвать рвоту.

Налоксон – устраняет почти что все эффекты опиоидных анальгетиков (устраняет угнетение дыхания).