41. Этиловый алкоголь. Средства лечения алкоголизма. Препараты для лечения никотиновой зависимости.

Спирт этиловый (этиловый алкоголь, винный спирт, этанол) - про­зрачная летучая жидкость с характерным спиртовым запахом и жгу­чим вкусом, легко воспламеняется, горит, смешивается в любых соот­ношениях с водой, эфиром, хлороформом.

Спирт этиловый является хорошим растворителем благодаря со­четанию в молекуле полярного гидроксила и неполярного этилового радикала, используется для приготовления настоек, экстрактов и ле­карственных форм для наружного применения. В организме содер­жится небольшое количество эндогенного алкоголя, в крови его кон­центрация составляет от 0,004 до 0,01%.

Большой вклад в исследование токсического действия спирта этилово­го внесли отечественные физиологи, фармакологи и клиницисты И.М. Сеченов, И.П. Павлов, Н.П. Кравков, В.М. Бехтерев, С.С. Корсаков.

Спирт этиловый обладает местным, рефлекторным и резорбтивным эффектами. В медицинской практике используют, главным обра­зом, местное действие. Иногда слабые растворы спирта в виде столо­вых вин, пива, кумыса кратковременно и в ограниченном объеме на­значают больным в период реконвалесценции для повышения аппети­та и восстановления функций пищеварительного тракта. В критичес­ких случаях спирт этиловый вводят в состав смесей для парентераль­ного питания (50-70 г в сутки). Как известно, при окислении в орга­низме 100 г этанола освобождается примерно 700 ккал энергии.

Употребление небольших количеств красного вина вызывает бла­гоприятные сдвиги в обмене липидов - уменьшается содержание атерогенных липопротеинов низкой плотности, возрастает уровень про­тиводействующих атеросклерозу липопротеинов высокой плотности. Возможно, противоатеросклеротический эффект оказывают антиоксидантные полифенолы красного вина.

Прием крепких алкогольных напитков для повышения устойчивос­ти к холоду не оправдан, так как под влиянием спирта этилового не только усиливается теплопродукция, но в значительно большей степе­ни повышается теплоотдача. Расширение кожных сосудов создает лож­ное ощущение тепла, одновременно растет потеря тепла за счет по­тоотделения, утрачивается психический контроль за опасностью пе­реохлаждения. Применение небольших доз спирта этилового допус­тимо для профилактики простуды после свершившегося переохлаж­дения и возвращения пострадавшего в тепло.

Лечение алкоголизма включает два основных этапа: I - купирование острых алкогольных расстройств (в первую очередь предупреждение или устранение синдрома отмены и его осложнений – похмельных судорожных припадков и алкогольного делирия); II - противорецидивная терапия.

Эффективное лечение синдрома отмены алкоголя предполагает соблюдение трех основных принципов: 1 -неотложный характер терапии; 2 - патогенетическое обоснование* в выборе лекарственных средств; 3 - оптимальная очередность** лечебных мероприятий.

Препаратами первого выбора в лечении синдрома отмены алкоголя и его осложнений служат производные бензодиазепина, в первую очередь используют диазепам (релиум), хлордиазепоксид (элениум), лоразепам (лорафен). Бензодиазепины назначаются в достаточно высоких* начальных дозах. Своевременно назначенные бензодиазепины позволяют смягчить течение психоза (при его развитии) и улучшить его исход, в том числе, что наиболее важно, повысить выживаемость больных алкоголизмом.

Диазепам. Начальная доза для приема внутрь - 10-20 мг, при необходимости - повторять каждые 1-2 ч до легкой сонливости. Скорость в/в введения - 2,5 мг/мин Хлордиазепоксид. Начальная доза для приема внутрь – 50-100 мг, при необходимости - повторять каждые 1—2 ч до легкой сонливости. Скорость в/в введения - 12,5 мг/мин. При циррозе печени и у пожилых метаболизм бензодиазепинов длительного действия замедлен; биодоступность хлордиазепоксида и диазепама при в/м введении труднопредсказуема**. Лоразепам. Начальная доза для приема внутрь – 2-4 мг, при необходимости - повторять каждые 1-2 часа до легкой сонливости, после чего переходят на прием 4 раза в сутки. Отменять постепенно. Скорость в/в введения - 0,5 мг/мин. Метаболизм бензодиазепинов короткого действия меньше зависит от возраста и состояния печени.

Важно также принимать во внимание, что биодоступность диазепама при внутримышечном введении сравнительно невелика, что объясняется особенностями всасывания вещества при физиологических значениях pH скелетной мускулатуры. Рискованным лечебным подходом следует считать внутривенное введение диазепама. Лица, злоупотребляющие алкоголем, нередко демонстрируют повышенную чувствительность дыхательных центров головного мозга к респираторно-супрессивному действию препарата, и внутривенная инъекция диазепама может привести к остановке дыхания. Таким образом, внутривенное введение диазепама рискованно, а внутримышечное – недостаточно эффективно.

Также применяются в терапии острых алкогольных расстройств ГАМК-ергические* препараты: барбитураты (фенобарбитал) и противосудорожные средства (карбамазепин (финлепсин) и вальпроаты (депакин)). ГАМКергические препараты характеризуются патогенетически направленным действием и поэтому рассматриваются в качестве предпочтительных средств терапии острых алкогольных расстройств. Эффективность карбамазепина и при алкогольном абстинентном синдроме показана в нескольких исследованиях. В первые 48 ч назначают 600—800 мг/сут внутрь, затем - 200 мг/сут внутрь. Ранние побочные эффекты - головокружение, сонливость, нарушение равновесия, тошнота и рвота. Наиболее тяжелая побочная реакция - угнетение кроветворения. Риск апластической анемии и агранулоцитоза у больных, принимающих карбамазепин, повышен в 5-8 раз (частота агранулоцитоза среди населения в целом — примерно 6:1 млн в год, апластической анемии — 2:1 млн в год). Риск этих реакций на карбамазепин при алкогольном абстинентном синдроме пока не известен, что связано с ограниченностью числа наблюдений. *Наряду с карбамазепином и вальпроатами в последние годы все более широкое применение в клинической практике находят новые противосудорожные средства – ламотриджин (конвульсан) и топирамат (макситопир). В отличие от диазепама и других бензодиазепинов ламотриджин и топирамат не вызывают избыточной седации и не снижают когнитивные функции. Более того, наличие у ламотриджина и топирамата антиглутаматергических свойств позволяет предполагать улучшение когнитивного функционирования. Фенобарбитал. Начальная доза – 100-200 мг внутрь, при необходимости - повторять каждые 1-2 ч до легкой сонливости. Суточную дозу определяют исходя из суточного потребления алкоголя: 15 мг фенобарбитала приблизительно соответствуют 30 мл этанола; если больной употреблял 1 л этанола в сутки, то суточная доза фенобарбитала - 500 мг. !!! Фенобарбитал является препаратом длительного действия, может вызвать угнетение дыхания и сердечной деятельности; вызывает индукцию микросомальных ферментов печени.

Метаболическая терапия. Необходимым компонентом терапии острых алкогольных расстройств и предупреждения (или лечения) острых форм алкогольной энцефалопатии является нормализация биохимических процессов в головном мозге с помощью витаминов. Больным назначают тиамин (витамин В1) и – во вторую очередь – другие витамины, в том числе пиридоксин (витамин В6), цианокобаламин (витамин В12) и никотиновую кислоту (витамин PP). Лечебная суточная доза тиамина составляет 100 мг. В неврологически отягощенных случаях, а также при энцефалопатии Вернике (или при угрозе ее развития) необходимая суточная доза тиамина увеличивается до 300–500 мг. Эффективно введение в/в капельно 10,0 мл препарата "Цитофлавин" на 400 мл физиологического раствора 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Главной целью противорецидивной терапии алкоголизма является: 1 - стойкая ремиссия болезни; 2 - улучшение течения болезни (уменьшение частоты и тяжести алкогольных эксцессов, предупреждение запоев и смягчение неблагоприятных последствий злоупотребления алкоголем на фоне поддерживающей терапии) – в случаях, когда больные алкоголизмом, несмотря на проводимое лечение, не в состоянии полностью прекратить употребление алкоголя. Противорецидивная и поддерживающая терапия алкоголизма в большинстве развитых стран проводится с применением трех основных лекарственных средств: дисульфирама (аверсивная* терапия), налтрексона и акампросата.

Дисульфирам (Disulfiram) Ингибирует ацетальдегиддегидрогеназу и задерживает ферментную биотрансформацию алкоголя на этапе уксусного альдегида. Накопление последнего в организме вызывает интоксикацию, которая (поскольку сознание сохранено) сопровождается тяжелыми ощущениями - «ацетальдегидный синдрома» или дисульфирам-алкогольная реакция (ДАР), которая характеризуется следующими клиническими проявлениями: (1) повышение артериального давления, (2) тахикардия, (3) сердцебиение, (4) пульсирующая боль в голове; (4) нечеткость зрения, (5) тошнота и рвота, (6) одышка и чувство нехватки воздуха, (7) покраснение кожных покровов, (8) страх смерти (основное проявление аверсивного действия дисульфирама, которое в случае успешной терапии вынуждает больного алкоголизмом прекратить употребление спиртных напитков). Способ применения: подкожная или внутримышечная имплантация - 1-й способ: п/к, субфасциально - по 8–10 табл., располагая их звездообразно на расстоянии примерно 4 см от места надреза, процедуру можно повторить через 8 месяцев; 2-й способ: в/м, веерообразно - 5 табл. в год или 10 табл. в 2 года. Противопоказания: гиперчувствительность, тиреотоксикоз, сахарный диабет, резко выраженный кардиосклероз, атеросклероз мозговых сосудов, пред- и постинфарктные состояния, аневризма аорты, коронарная недостаточность, гипертоническая болезнь II–III стадий, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, туберкулез легких с кровохарканьем, бронхиальная астма, выраженная эмфизема легких, эрозия желудка, болезни печени и почек, психические заболевания, эпилептиформный синдром, полиневрит, глаукома, беременность. Ограничения к применению: возраст старше 60 лет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в стадии обострения), эндартериит, ранее перенесенные психозы на фоне приема дисульфирама. Налтрексон (Naltrexone) При алкоголизме связывается с опиоидными рецепторами и блокирует эффекты эндорфинов. Наибольшее сродство имеет к мю- и каппа-рецепторам. Снижает потребление алкоголя и предотвращает рецидивы в течение 6 мес после 12-недельного курса терапии (успех лечения зависит от согласия больного и его взаимодействия с врачом).Длительное назначение не вызывает толерантности и зависимости. Способ применения при лечение алкоголизма: внутрь по 50 мг 1 раз в день в течение 12 недель. Противопоказания: гиперчувствительность (в т.ч. к налоксону), опиоидная зависимость, положительный тест на наличие опиодов в моче, абстинентный синдром, острый гепатит, печеночная недостаточность, беременность, кормление грудью (на время лечения исключено), детский и юношеский возраст (до 18 лет).

Меры предосторожности. Перед применением необходимо исключить субклиническую печеночную недостаточность, во время лечения следует периодически контролировать уровень трансаминаз; нельзя сочетать с препаратами, обладающими гепатотоксическими свойствами. Для предотвращения развития острого абстинентного синдрома пациенты должны как минимум за 7–10 дней прекратить прием опиоидов и препаратов, их содержащих, обязательно определение опиоидов в моче и проведение провокационного теста с налоксоном; при несоблюдении этих требований абстинентный синдром может проявиться через 5 мин после введения и продолжаться в течение 48 ч. Меры предосторожности. Перед применением необходимо исключить субклиническую печеночную недостаточность, во время лечения следует периодически контролировать уровень трансаминаз; нельзя сочетать с препаратами, обладающими гепатотоксическими свойствами. Для предотвращения развития острого абстинентного синдрома пациенты должны как минимум за 7–10 дней прекратить прием опиоидов и препаратов, их содержащих, обязательно определение опиоидов в моче и проведение провокационного теста с налоксоном; при несоблюдении этих требований абстинентный синдром может проявиться через 5 мин после введения и продолжаться в течение 48 ч.

Медикаментозные методы отказа от курения[править | править код]

По заключению профессоров Клиники Майо, Мухамада Эльрашиди (Muhamad Elrashidi) и Джона Эбберта (Jon Ebbert) двумя самыми эффективными средствами медикаментозного лечения табачной зависимости (на 2014 год) являются агонисты никотиновых рецепторов и комбинированная (например, пластырь + жевательная резинка) никотинзаместительная терапия^[9].

Тип лекарства	Действующее вещество	Торговое наименование
Никотинзаместительная терапия	никотин	«Никоретте», Thrive[10],Commit[10], Nicotrol[10], Nicoderm[10], Habitrol[10], Niquitin
Агонисты никотиновых рецепторов	варениклин	«Чампикс», Chantix[10]
Агонисты никотиновых рецепторов	цитизин	«Табекс», Desmoxan
Атипичные антидепрессанты	бупропион	«Велбутрин»[10], «Зибан»[10]
Трициклические антидепрессанты	нортриптилин[en][10]	Aventyl[10], Pamelor[10]
Антигипертензивные препараты	клонидин[10]	Catapres[10], Dixarit[10]

По данным обзора Кокрейн, посвященного вопросу, помогают ли антидепрессанты курильщикам, пытающимся бросить курить, использование бупропиона повышает вероятность успешной попытки бросить курение. Доказательства этого — высокого качества, было проведено 44 испытания с 13 тысячами участников. Правда, срок наблюдения ограничивался шестью месяцами. Использование нортриптилина также увеличивает число бросивших курить, но здесь доказательства лишь среднего качества, так как было проведено всего шесть исследований^[11].

К препаратам никотинзаместительной терапии относятся, в частности, «Никоретте», «Никвитин». Обычно применяются пластыри, содержащие 21 мг (действует в течение суток) или 15 мг никотина (действует во время периода бодрствования — 16 часов), жевательную резинку (2 и 4 мг никотина, около 20 штук в сутки) или рассасывающиеся таблетки, ингаляторы. Иногда используется комбинация разных форм замещения никотина, а также комбинация с другими препаратами.

Бупропион[править | править код]

Бупропион (торговые названия «Велбутрин», «Зибан») — атипичный антидепрессант, применяемый также для лечения никотиновой зависимости. Известным побочным явлением приёма препарата является депрессия и суицидальные мысли.^[12][13] В 2014 году в канадской прессе появились сообщения о том, что применение бупропиона намного опаснее, чем полагали раньше, именно из-за суицидальных мыслей^[14].

Частичные агонисты никотиновых рецепторов[править | править код]

• Варениклин (Чампикс), выведенный на рынок в 2008 году, являющийся частичным агонистом никотиновых рецепторов, подает большие надежды, но его применение у ряда пациентов чревато побочными эффектами, в том числе со стороны нервной системы.^[9]

• Цитизин («Табекс»), алкалоид, выделенный из ракитника русского. Препарат «Табекс» активно применялся для отказа от курения в странах Центральной и Восточной Европы, начиная с 60-х годов^[15]. Однако в западных странах он был практически не замечен, во многом из-за того что результаты исследований не публиковались на английском языке^[16]. Современные исследователи отмечают как достоинство сравнительно низкую себестоимость производства лекарств на основе цитизина, который в отличие от своего производного варениклина, не является искусственно синтезируемым и добывается напрямую из растительного сырья^[15][17]. В отличие от препаратов производимых на Западе и прошедших дорогостоящие клинические испытания, «Табекс» длительное время оставался препаратом с благоприятной клинической историей, однако фактически незамеченный на международном уровне, так как доказательства его эффективности собранные в 60—70-х годах в странах Варшавского блока, в недостаточной степени соответствовали западным стандартам клинических испытаний^[18]. На 2008 год нашлось одно испытание, которое сравнило влияние цитизина и плацебо и обнаружило достоверно более высокие уровни прекращения курения по прошествии двух лет

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ФУНКЦИИИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ