Лекарственные средства, регулирующие функции цнс
30) Ингаляционные наркозные средства: классификация, механизм действия, стадии наркоза, побочные эффекты ингаляционных анестетиков (гепатотоксичность, нефротоксичность, злокачественная гипертермия).
Наркоз (греч. паrkоо — делать оцепенелым, усыплять) — вызванное наркозными средствами бесчувственное, бессознательное состояние, которое сопровождается утратой рефлексов, снижением тонуса скелетных мышц, но при этом функции дыхательного, сосудодвигательного центров и работа сердца остаются на уровне, достаточном для продления жизни.
Средства для наркоза - общие анестетики-– это препараты, вызывающие хирургический наркоз, что является обратимым угнетением ЦНС, которое проявляется в выключении сознания и угнетении болевой чувствительности.
Широта наркотического действия - разница между концентрацией, вызывающей наркоз, и концентрацией, вызывающей паралич дыхательного центра.
Классификация общих анестетиков:
1.ИНГАЛЯЦИОННЫЕ
а) Летучие жидкости: эфир для наркоза, фторотан, энфлуран, изофлуран, пентран, трилен, десфлуран-содержат галоген-фтор
б) Газы – это закись азота, циклопропан(взрывообразен,не используется)
2.НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ
а) Барбитураты – это тиопентал натрия
б) Прочие – это пропранидид, виадрил, оксибутират натрия, кетамин
ингаляционной называют общую анестезию (ОА), которая достигается введением газообразного или паров жидкого анестетиков через дыхательные пути Ингаляция или инсуффляция выполняется масочным и эндотрахеальным способом В клинической практике наибольшее распространение получила эндотрахеальная ОА, что связано с ее преимуществами:
1. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей независимо от операционного положения больного, возможность систематической аспирации слизистого отделяемого бронхов
2. Надежная изоляция ЖКТ пациента от его дыхательных путей, что предупреждает аспирацию желудочного содержимого с развитием тяжелых повреждений дыхательных путей (синдром Мендельсона - аспирационный пневмонит)
3. Оптимальные условия для проведения ИВЛ, адекватный газообмен
4. Применение мышечных релаксантов, позволяющих оперировать больного в условиях полного обездвиживания и поверхностной анестезии
Ингаляционные наркозные средства должны удовлетворять ряду требований:
· быстрое наступление наркоза и быстрый выход из него без неприятных ощущений;
· возможность управления глубиной наркоза;
· адекватное расслабление скелетных мышц;
· большая широта наркозного действия, минимальные токсические эффекты.
МЕХ.ДЕЙ-Я: Повышают проницаемость калиевых и уменьшают проницаемость быстрых натриевых каналов, что вызывает гиперполяризацию мембраны и нарушает процесс деполяризации мембран нейронов. В результате нарушается межнейронная передача возбуждения и развиваются тормозные эффекты.
По современным данным, общие анестетики изменяют физико-химические свойства липидов
мембран нейронов и нарушают взаимодействие липидов с белками ионных каналов. При этом уменьшается транспорт в нейроны ионов натрия, сохраняется выход менее гидратированных ионов калия, в 1,5 раза возрастает проницаемость хлорных каналов, управляемых ГАМКА-рецепторами. Итогом этих эффектов становится гиперполяризация с усилением процессов торможения.
Общие анестетики подавляют вход в нейроны ионов кальция, блокируя Н-холинорецепторы и NMDA-рецепторы глутаминовой кислоты; снижают подвижность Са2+ в мембране, поэтому препятствуют кальций-зависимому выделению возбуждающих нейромедиаторов.
Жидкие летучие:
Фторотан – 0,5% с кислородом- для поддержания наркоза, для ввода-2-3%. Характеризуется высокой наркотической активностью (в 3-4 раза превосходит эфир). Наркоз наступает быстро (через 3-5 мин) с очень короткой стадией возбуждения. Характерна брадикардия-блок ионов кальция в миокард, связанная с повышением тонуса блуждающих нервов (предупреждается введением атропина). АД снижает. Происходит это в результате угнетения сосудодвигательного центра и симпатических ганглиев. ФТОРОТАН в стадии хирургического наркоза угнетает дыхательный центр, снижая его чувствительность к углекислому газу, ионам водорода и гипоксическим стимулам с каротидных клубочков (блокада Н-холинорецепторов). Нарушению дыхания способствует сильная релаксация дыхательных мышц, угнетает секрецию легких. Фторотан расширяет бронхи как блокатор Н-холинорецепторов парасимпатических ганглиев, что используют для купирования тяжелых приступов бронхиальной астмы. Возможно развитие гипоксии, тк ухудшается газообмен в легких и связывание кислорода с гемоглобином. Возможна аритмия так как сенсибилизирует в-рецепторы. А-адреноблокатор.
Среди других эффектов фторотана — увеличение коронарного и мозгового кровотока, рост внутричерепного давления, снижение потребления кислорода головным мозгом, несмотря на адекватную доставку кислорода и субстратов окисления с кровью; уменьшение почечного кровотока и клубочковой фильтрации. У пожилых людей при наркозе фторотаном возможны задержка воды, гипонатриемия, падение осмотического давления крови.
Фторотан расслабляет матку, поэтому его используют в акушерской практике только в тех случаях, когда показана релаксация матки, например, для манипуляций на плоде в пренатальном периоде. Вызывает кровотечение.
Фторотан обладает гепатотоксичностью, так как в печени преобразуется в свободные радикалы —инициаторы перекисного окисления липидов, а также образует метаболиты (фторэтанол), ковалентно связывающиеся с биомакромолекулами. Частота гепатита составляет 1 случай на 10 000 наркозов у
взрослых больных. У детей поражение печени развивается намного реже. Симптомы гепатита (анорексия, тошнота, рвота, кожная сыпь, лихорадка, эозинофилия, гиперферментемия) появляются через 3 — 5 дней после наркоза.
80 % поступившего в организм фторотана выдыхается в течение суток. Остальное количество окисляется цитохромом Р-450 печени или элиминируется почками в неизмененном виде. Может привести к желтухе. Применяется при грудных и брюшных операциях, у детей и лиц пожилого возраста, у людей с астмой. Противопоказания- феохромоцитома, повышение в крови адреналина, гипертиреоз.
Энфлуран. 0,5%-поддерживающая концентрация. Ввод-4%. Быстро выделяется из организма через дыхательные пути. Увеличивает ЧСС, не раздражает дыхательные пути, угнетает сократительную активность миокарда, вызывает периферическую вазодилатацию. Угнетает дыхание с уменьшением МОД. Возможна тошнота и рвота. Повышает внутричерепное двление, в начале-небольшие судороги, тормозит потребление кислорода мозговой тканью. При биотрансфорамиции образует большое количество фтора. Не сопровождается нефротоксичностью тк фтор идет в кости. Расширяет бронхи.
Изофлуран. Концентрация для вводного наркоза- 3%, поддержание-1-1.5%. угнетает дыхание, нарушает газообмен в легких, расширяет бронхи,повышает МОК за счет тахикардии, расширяет коронарные сосуды. У пациентов с ИБС может ухудшать кровоснабжение зон ишемии сердца-синдром коронарного обкрадывания. Снижает внутричерепное давление.
ДЕСФЛУРАН испаряется при комнатной температуре, обладает едким запахом, сильно раздражает дыхательные пути (опасность кашля , ларингоспазма, рефлекторной остановки дыхания ). Угнетает дыхание, вызывает артериальную гипотензию, тахикардию, не изменяет кровоток в головном мозге, сердце, почках, увеличивает внутричерепное давление.
Десфлуран не растворяется в крови, очень быстро вызывает наркоз. Полное восстановление функций ЦНС наступает через 5 — 10 мин после прекращения ингаляции. В реакции биотрансформации вступает только 0,02% дозы десфлурана.
Эфир концентрация для ввода-10-12%, поддержание 2-4%.обладает выраженной наркотической активностью, относительно низкой токсичностью. Стадия возбуждения (до 10-20 мин) Сознание утрачено. Наблюдается двигательное и речевое возбуждение. Зрачки расширены. Дыхание учащается. Отмечается тахикардия. АД колеблется. Спинномозговые рефлексы повышаются. В связи с раздражающим действием эфира могут возникать кашель, гиперсекреция бронхиальных и слюнных желез, а при попадании эфира со слюной в желудок – рвота. Наркоза производят масочным или аппаратным способом. Вызывает раздражение слизистых оболочек дыхательных путей, усиливает слюноотделение и секрецию бронхиальных желез. Может наблюдаться ларингоспазм. Резкое повышение АД, тахикардия, гипергликемия- из-за повышения А и НА в крови. В послеоперационном периоде тошнота и рвота, угнтение дыхания. Предварительно вводить атропин или другие м-холинолитики. Часто применяют после вводного наркоза барбитуратами, с миорелаксантами. Не повышает чувствительности миокарда к А и НА. Противопоказания- острые заболевания дыхательных путей, повышенное внутричерепное давление, декомпенсация сердечной деятельности, тяжелые заболевания печени и почек, ацидоз, диабет.
Диэтиловый эфир в виде мононаркоза представляет исторический интерес
Плюсы: Глубокое обезболивание
Миорелаксация
Отчетливо выражены все стадии наркоза
Минусы: Ощущение удушья при вхождении в наркоз, высокий риск послеоперационной пневмонии Длительная стадия возбуждения, медленный выход из наркоза Взрывоопасность
Севофлуран
Плюсы: Быстрая смена стадий - быстрое вхождение в наркоз, 2 стадия не выражена Не раздражает дыхательные пути -> снижение риска послеоперационных осложнений Стабилен при хранении, не огнеопасен, не взрывоопасен Менее гепатотоксичный, чем Галотан
Большинство побочных реакций являются легкими или умеренными и преходящими
Газообразные:
Азота закись побочных эффектов в течение операции нет. Не обладает раздражающими свойствами. Отрицательного влияния на паренхиматозные органы не оказывает. Основной недостаток - низкая наркотическая активность. В малых дозах (20-30%)вызывает чувство опьянения и сонливость. Не вызывает раздражения дыхательных путей. Выделяется через дыхательные пути в неизменном виде-10-15 минут. При наркозе даже в случае использования высоких концентраций азота закиси (95 %) не достигается полное подавление рефлексов, не снижается тонус скелетной мускулатуры. Для полного расслабления мускулатуры добавляют еще миорелаксанты. Хорошо растворяется в липидах. После наркоза не возникают депрессия и другие явления последействия, но возможна диффузионная гипоксия — нарушается транспорт кислорода в кровь из-за интенсивной диффузии газового анестетика в просвет альвеол. Во избежание гипоксии проводят ингаляцию кислорода в течение 4 — 5 мин после окончания наркоза. Азота закись при мононаркозе не угнетает дыхательный и сосудодвигательный центры, но при комбинированном и потенцированном наркозе усиливает угнетение дыхания. В больших концентрациях нарушает сердечную деятельность. Умеренно увеличивает АД вследствие освобождения адреналина из надпочечников и сенсибилизации a-адренорецепторов сосудов.
При повторном наркозе азота закисью возможно развитие макроцитарной анемии, лейкопении и тромбоцитопении (ингибирует зависимый от витамина В12 фермент метионинсинтетазу).
Наркоз азота закисью противопоказан при гипоксии и тяжелых заболеваниях легких, сопровождающихся нарушением газообмена в альвеолах. У больных стенокардией и инфарктом миокарда лечебную анальгезию азота закисью не применяют в случаях тяжелой патологии нервной системы, хронического алкоголизма, алкогольного опьянения (опасность галлюцинаций, возбуждения). Азота закись не используют при пневмоэнцефалографии и операциях в оториноларингологии- вызывает повышение давления в ухе.
Плюсы: Вхождение в наркоз очень быстрое, приятное (по-другому называют веселящий газ) Выраженная анальгезия Осложнения почти отсутствуют
Минусы: Недостаточная активность, так как при вдыхании воздуха с 80% N2O и 20% О2 достигается только 1 уровень 3 стадии (такая смесь используется для предупреждения гипоксии) ОПП: Самостоятельно при кратковременных операциях в стоматологии, при инфаркте миокарда, при родах Поддержание анестезии в составе многокомпонентной сбалансированной общей анестезии
Циклопропан. Не используется. Огнеопасен. Поддерживающая концентрация-15-18%, ввод-20-30%. Выводится в неизменном виде через 10 минут. Действует быстро. Несколько понижает диурез, вызывает кратковременную гипергликемию, аритмии, АД повышается. Не вызывает раздражения слизистых оболочек дыхательных путей. При передозировке-апноэ и остановка сердца.
Стадии наркоза( в тетради по хирургии посмотреть)
1-ая - стадия аналгезии - характеризуется снижением болевой чувствительности, постепенным угнетением сознания. Механизм - Подавляются мелкие нейроны ретикулярной формации, что приводит к уменьшению восходящего болевого потока.
2-ая - стадия возбуждения – здесь утрачивается сознание, развивается речевое и двигательное возбуждение. Механизм - Угнетаются нейроны коры, в связи с чем уменьшаются ее тормозные влияния на нижележащие центры, при этом происходит повышение активности подкорковых структур и нейронов гипоталамуса.
3-я - стадия хирургического наркоза. Начало характеризуется нормализацией дыхания, отсутствием признаков возбуждения, снижением мышечного тонуса и угнетением безусловных рефлексов. Механизм - Общий анестетик проникает в большинство образований ЦНС и приводит к равномерному угнетению всех структур за исключением сосудодвигательного и дыхательного центров. Пока они функционируют - хирургический наркоз, при их угнетении - агональная стадия.
4-ая - стадия восстановления - Наступает при прекращении введения препарата. Постепенно происходит восстановление функций ЦНС в порядке, обратном их появлению. Побочные эффекты:
Злокачественная гипертермия: Это осложнение развивается при введении дитилина на фоне наркоза у людей с генетической аутосомно-доминантной патологией скелетных мышц.
Патогенез злокачественной гипертермии обусловлен нарушением депонирования Са2+ в саркоплазматическом ретикулуме скелетных мышц и массивным освобождением этих ионов. Ионы кальция, стимулируя биоэнергетику, повышают выделение тепла, продукцию лактата и углекислоты. Клинические симптомы: рост температуры тела на 0,5 °С каждые 15 мин, тахикардия, частое дыхание; цианоз; гиперкалиемия; сердечная, почечная недостаточность, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.
Гепатотоксичность в процессе метаболизма галотана образуется хлортрифторэтил, способный повреждать мембраны гепатоцитов
Нефротоксичность обусловлена распадом анестетиков в ходе метаболизма. Образуются свободные ионы фтора, которые вызывают повреждения канальцев, а это приводит к острой почечной недостаточности