48.)Инотропные средства негликозидной природы: классификация, механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты.

Негликозидные кардиотонические средства

Подразделяются на несколько групп:

1. В-адреномиметики (изопретеренол, сальбутамол, ксамотерол);

2. Катехоламины и их дериваты (норадреналин, добутамин);

3. Глюкагон

4. Ингибиторы фосфодиэстераз (амринон, миренон);

Механизм действия ингибиторов ФДЭ: Вызывают накопление цАМФ и увеличение содержания кальция в кардиомиоцитах. Препараты не влияют на ЧСС и АД, обладают коронаролитическим действием. Их инотропный эффект превосходит таковой у сердечных гликозидов, а по возодилатирующему действию не уступают вазодилататорам.

Имеют много побочных действий (особенно аритмии).

Применяются при неэффективности допамина и добутамина.

Амринон - является синтетическим кардиотоником нестероидной и неадренергической природы. Предназначен для кратковременной терапии застойной сердечной недостаточности. Вводят в/в. Форма выпуска: 0.5% р-р в ампулах по 20 мл.

Показания. Острая сердечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации (как временное вспомогательное средство на фоне стандартной терапии), послеоперационный период в кардиохирургии.

Побочные эффекты. Гипотензия (понижение артериального давления); тахикардия; наджелудочковая и желудочковая аритмии (нарушения ритма сердца); нарушения функции почек; тромбоцитопения; головная боль; желудочно-кишечные расстройства; увеличение температуры тела.

Милринон - по структуре, действию и показаниям близок к амринону. От последнего отличается большой активностью и лучшей переносимостью. Форма выпуска: 0.1% р-р в ампулах по 10 мл.

Показания те же, что и у амринона.

Побочные эффекты. Те же, что и у амринона + кожная сыпь, зуд, тремор.

Дополнено: https://medum.ru/milrinon

49) Антиаритмические средства: классификация, механизмы действия, фармакологические эффекты, особенности клинического применения, реестр побочных эффектов.

Антиаритмические препараты (ААП) применяются для лечения острых аритмий и профилактики нарушений ритма. Эффективная терапия этих состояний возможна только при правильном выборе препарата. Правильный выбор основан на понимании механизма развития аритмий, знаний электрофизиологических особенностей и сердечной клетки, а также клинической фармакологии антиаритмических ЛС.

По влиянию на электрофизиологические свойства сердечной клетки и согласно общепринятой классификации, предложенный E.Vaughan-Williams, выделяют следующие классы антиаритмических препаратов:

• I класс — ЛС, действующие преимущественно на натриевые каналы (мембраностабилизирующие препараты).

IА – препараты, замедляющие скорость деполяризации (фаза 0) и удлиняющие реполяризацию (хинидин, прокаинамид, дизопирамид).

IВ – препараты, практически не влияющие на скорость деполяризации и укорачивающие реполяризацию (лидокаин, мексилитин, токаинид).

IС – ЛС, замедляющие скорость деполяризации и практически не изменяющие реполяризацию (пропафенон, флекаинид, энкаинид, морацизин, этацизин).

• II класс – бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метапролол, надолол, ацебутолол, карведилол).

• III класс – препараты, преимущественно действующие на калиевые каналы и удлиняющие реполяризацию (амиодарон, соталол, бретилия тозилат и бутилид).

• IV класс – блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

КЛАСС I – МЕМБРАНОСТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ

Общие свойства – способность блокировать натриевые каналы, что приводит к снижению скорости деполяризации. При этом препараты IА класса обладают способностью к умеренной блокаде калиевых каналов, что сопровождается удлинением реполяризации.

Хинидин. При приеме внутрь всасывается на 80-90%, пища замедляет скорость всасывания. Пик концентрации препарата в плазме крови обнаруживается через 2ч, концентрация в тканях сердца превышает таковую в крови в 4-10 раз.  Связь с белками плазмы более 90%. До 70% хинидина метаболизируется в печени, период полувыведения 5-8ч. Проникает через плацентарный барьер, секретируется с молоком.

На ЭКГ признаками токсическогого действия хинидина являются расширение комплекса QRS, удлинение интервала Q-T, депрессия сегмента ST, и инверсия зубца T, блокада ножек пучка Гиса.

Режим дозирования.

Для восстановления синусового ритма при пароксизме мерцания предсердий в первые 1-3 дня его назначают по 0,2 г каждые 2ч, отменяя на ночь (суточная доза 1-2г). После восстановления синусового ритма проводят поддерживающую терапию по 0,2-0,3г  3-4 раза в сутки.

Прокаинамид (новокаинамид). Препарат обладает умеренно выраженной ганглиоблокирующей активностью, что может приводить к развитию артериальной гипотонии. Назначают внутрь, в/в, в/м. При приеме внутрь хорошо всасывается. Незначительно (менее 40%) метаболизируется в печени с образованием активного метаболита N-ацетилпрокаинамида со свойствами антиаритмического действия третьего класса. Неметаболизированная часть препарата (60%), а также метаболиты выводятся почками. Связь с белками плазмы практически незначимая. Период полувыведения 3-5ч.

При в/в введении прокаинамид начинает действовать немедленно и потому используется для купирования острых нарушений ритма (желудочковые аритмии, пароксизмы предсердий).

Дизопирамид (ритмодан, норпейс). Обладает как и хинидин холинолитическими свойствами, но менее выраженными чем у первого. Тем не менее при его назначении возможно учащение синусового ритма и улучшение АВ-проводимости.

При приеме внутрь всасывается на 80-90%, максимальная концентрация в крови отмечается через 2-3ч. Большая часть препарата (около 60%), выводится почками в неизмененном виде, остальная часть метаболизируется в печени.

Препараты  класса IВ

Препараты этой группы блокируют быстрые натриевые каналы. Из-за особенности кинетики связывание препарата с ионными каналами они не вызывают замедление деполяризации в нормальной ткани и при нормальной частоте ритма.

Лидокаин. При приеме внутрь хорошо всасывается, но при первом прохождении через печень полностью разрушается, имеет очень низкую биодоступность. В качестве антиаритмического действия препарат назначается только парентерально – в/в или в/м. При в/в введении выявляется двухфазность изменения его концентрации в крови. Первая – быстрая фаза связана с распределением в крови, тканях и в меньшей мере с его метаболизмом. Режим дозирования.

Лидокаин применяют в/в и в/м. В/В вводят болюс (80-120мг), а затем осуществляют поддерживающую инфузию еще 40-80 мг и более капельно с примерной скоростью 17 капель в мин. При таком режиме дозирования удается поддержать терапевтическую концентрацию препарата в крови. В/м лидокаин вводят по 400-600мг каждые 3ч. Прибегают их комбинированному введению препарата: сначала в/в вводят 80мг лидокаина и в/м 400мг, а затем каждые 3ч в/м по 400мг.

Препараты IС класса

• Пропафенон – высоко эффективное антиаритмическое средство с местно анестезирующим и мембраностабилизирующим действием. Препарат частично блокирует бета-адренэргические рецепторы и кальциевые каналы, в результате чего способен вызвать прирост ЧСС при нагрузке.

Режим дозирования

Доза препарата подбирается индивидуально под наблюдением кардиолога, частым контролем ЭКГ и АД, особенно при в/в введении. В/в вводят в дозе 0,5-10мг/кг медленно в течении 3-6 мин. При необходимости дозу можно повторить через 90-120мин, общая суточная доза 560мг.

КЛАСС II – БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Препараты этой группы уменьшают автоматизм предсердий и желудочков, снижают наклон кривой в фазе 0 трансмембранного потенциала, замедляют предсердно-желудочковую проводимость, снижают сократимость миокарда, а следовательно и АД и потребность миокарда в кислороде. Устраняют и предотвращают ишемию (важный фактор индукции аритмии). В отличие от «классических ААП» БАБЛ не индуцируют развитие проаритмий.

Показания к назначению БАБЛ в качестве антиаритмических средств:

• синусовая тахикардия, особенно на фоне психоэмоционального стресса;

• наджелудочковая пароксизмальная тахикардия;

• аритмии при тиреотоксикозе;

• желудочковая тахикардия, особенно у больных перенесших инфаркт миокарда или страдающих дилатационной кардиомиопатией;

• наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия;

• контроль ЧСС при постоянной форме мерцательной аритмии;

• профилактика фибрилляции желудочков у больных перенесших инфаркт миокарда;

• врожденное удлинение интервала QT.

Препараты III класса – ингибиторы реполяризации

Эти препараты являются активными блокаторами калиевых каналов. Помимо этого в той или иной степени блокируют натриевые каналы, медленные кальциевые каналы, умеренно затормаживают функционирование бета- и альфа-адренорецепторов.

Амиодарон (кордарон)

Фармакокинетика представлена двумя фазами: 1) фаза распределения и выведения препарата из сосудистого русла и 2) фаза распределения и выведения из жировой ткани, в которой препарат может накапливаться в виду высокой липофильности. В первой фазе отмечают довольно быстрое накопление препарата (за 3-10 сут) и сравнительно быстрое его выведение. Максимально выраженное антиаритмическое действие регистрируют через 2-3 недели после назначения, даже если использовали высокие нагрузочные дозы. Связывается с белками крови более чем на 95%, метаболизируются в печени и выводятся в основном с желчью. Период полувыведения 30-110 суток (в среднем 50 суток).

Режим дозирования.

Амиодарон применяют при пароксизмальных аритмиях. Его вводят в вену медленно по 0,3-0,45г, а затем капельно в течение 2ч вводят еще 0,3г. Повторно в/в капельно  препарат вводят через 24ч в дозе 0,45-1,2г в 5% растворе глюкозы.

Внутрь назначают по 0,4-0,6 г/сутки в течение 1-2 недель, а затем в поддерживающей дозе (0,2 г/сутки) с перерывом 2 дня в неделю.

КЛАСС IV – БЛОКАТОРЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

Среди препаратов этой группы при аритмиях обычно применяют верапамил, реже дилтиазем, в виду их кардиоселективности.

Верапамил. Блокирует кальциевые каналы (действует с внутренней стороны клеточной мембраны) и понижает трансмембранный кальциевый ток. Взаимодействие с каналом определяется степенью деполяризации мембраны: более эффективно блокирует открытые кальциевые каналы деполяризованной мембраны. В меньшей степени влияет на закрытые каналы поляризованной мембраны, препятствуя их активации. Незначительно влияет на натриевые каналы и альфа-адренорецепторы.

Уменьшает сократимость, частоту водителя ритма синусного узла и скорость проведения в AV узле, синоатриальную и AV проводимость, расслабляет гладкие мышцы (в большей степени артериол, чем вен), вызывает периферическую вазодилатацию, понижает ОПСС, уменьшает постнагрузку. Повышает перфузию миокарда, уменьшает диспропорцию между потребностью и снабжением сердца кислородом, способствует регрессу гипертрофии левого желудочка, понижает АД. Предупреждает развитие и устраняет спазм коронарных артерий при вариантной стенокардии.

Применяют внутрь и внутривенно медленно. Метаболизируется в печени, выводится в основном почками и кишечником.

Противопоказания. Гиперчувствительность, выраженная гипотензия (сАД менее 90 мм рт. ст.), кардиогенный шок, AV-блокада II и III степени, инфаркт миокарда (острый или недавно перенесенный и осложненный явлениями брадикардии, гипотензии, левожелудочковой недостаточности), выраженная брадикардия (менее 50 уд./мин), хроническая сердечная недостаточность III стадии, трепетание и фибрилляция предсердий и WPW-синдром или синдром Лауна-Ганонга-Левина (кроме больных с кардиостимулятором), синдром слабости синусного узла (если не имплантирован электрокардиостимулятор), синоатриальная блокада, синдром Морганьи — Адамса — Стокса, дигиталисная интоксикация, тяжелый стеноз устья аорты, беременность, кормление грудью.

Показания. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (кроме WPW-синдрома), синусовая тахикардия, предсердная экстрасистолия, мерцание и трепетание предсердий, стенокардия (в том числе Принцметала, напряжения, постинфарктная), артериальная гипертензия, гипертонический криз, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия.

Побочные эффекты: гипотензия, головная боль, диспепсия, кожная сыпь, крапивница, гиперемия кожи лица.

Побочные эффекты антиаритмических средств.

Примерно 30% больных вынуждены прекращать прием антиаритмических препаратов из-за выраженных побочных эффектов.

Хинидин - тошнота, понос, головокружение, обмороки.

Новокаинамид - тошнота, слабость, волчаночный синдром, агранулоцитоз.

Этацизин, этмозин - головокружения, онемения языка, шум в голове, нарушение фиксации взора, диплопия.

Аллапинин - головокружения, головная боль, нарушение фиксации взора.

Пропранолол - слабость, бронхоспазм, похолодание рук, нарушение сна, усиление признаков сердечной недостаточности.

Амидарон - фотосенсибилизация, нарушения функции щитовидной железы, повышение активности печеночных ферментов, нарушения сна, тремор, поражение легких (фиброз легких, который развивается при использовании сравнительно больших доз - больше 400 мг/с с частотой от 4 до 30%, а летальность -10-25%.

Кордарон является наиболее частым виновником кератинопатии - частота его побочного действия на роговицу составляет 64-100%. Она является билатеральной, характеризуется появлением золотисто-коричневых линейных отложений в нижней, а иногда и в верхней половине роговицы (первая стадия) и проникновением их в последующем и в более глубокие слои роговой оболочки, усилением пигментации и распространением к зоне зрачка (вторая стадия). В дальнейшем пигментированные отложения появляются в оптической зоне роговицы, что сопровождается затуманиванием зрения, возникновением пятен и радужных кругов в поле взора (третья стадия). Интенсивность поражения роговицы зависит от дозы и длительности применения препарата: при дозе 600 мг в сутки оно развивается в среднем через 3 недели, а спустя 7 месяцев наблюдается уже у 90% больных. Отмечено, что у больных, получающих амидорон в дозах 100-2000 мг/день, роговица остается чистой или появляются лишь незначительные ее изменения, соответствующие первой стадии кератопатии.

Верапамил - запоры, гипотония, покраснение кожи.

Дизопирамид - сухость во рту, затруднение мочеиспускания, нечеткость зрения, усиление или возникновение признаков сердечной недостаточности.

Дополнено: https://meduniver.com/Medical/Neotlogka/543.html

https://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_278.htm