45.)Бронхолитические средства: классификация, механизмы и особенности действия, выбор при бронхиальной астме и других бронхообструктивных синдромах, побочные эффекты.

Средства, применяемые при бронхиальной астме.

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание, которое приводит к разрушению эпителия дыхательных путей. В развитии заболевания существенную роль играют аутоиммунные и аллергические процессы. Характерным проявлением бронхиальной астмы являются приступы удушья (экспираторная одышка), вызываемые спазмом бронхов. Спазм бронхов вызывают в основном лейкотриены С4, D4, Е4 (цистеиниловые лейкотриены), и фактор активации тромбоцитов (ФАТ).

Современные бронхолитики можно разделить на три группы:

1. β2-адреномиметики, которые по продолжительности действия могут быть: короткодействующими и пролонгированными, а по способу введения: ингаляционными, парентеральными и пероральными.

2. Антихолинергические (м-холинолитики) препараты, которые по продолжительности действия представлены: короткодействующими и пролонгированными формами, а по способу введения только ингаляционными.

3. Производные пурина (метилксантины), среди которых по продолжительности действия различают: короткодействующие и пролонгированные теофиллины, а по способу введения: парентеральные и пероральные формы.

4. Кромоны (стабилизаторы мембран тучных клеток).

Для купирования приступов бронхиальной астмы ингаляционно применяют β2-адреномиметики короткого (около 6 ч) действия — сальбутамол, тербуталин, фенотерол.

В качестве побочных эффектов эти препараты могут вызывать тахикардию, тремор, беспокойство.

При остром приступе бронхиальной астмы иногда применяют адреналин или эфедрин, которые вводят под кожу (при подкожном введении адреналин действует 30-60 мин, мало влияя на артериальное давление).

Бронхорасширяющее действие оказывают М-холиноблокаторы, из которых ингаляционно применяют ипратропий.

Эффективным средством для купирования приступов бронхиальной астмы является аминофиллин (эуфиллин), действующее начало которого — теофиллин оказывает миотропное спазмолитическое действие. Теофиллин относится к диметилксантинам. Сходен по свойствам с кофеином (триметилксантин), оказывает более выраженное спазмолитическое действие.

Механизм бронхорасширяющего действия теофиллина: I) ингибирование фосфодиэстеразы (повышение уровня цАМФ, активация протеинкиназы, фосфорилирование и снижение активности киназы легких цепей миозина и фосфоламбана, снижение уровня цитоплазматического Са 2+);

II) блок аденозиновых A1-рецепторов (при возбуждении аденозином этих рецепторов угнетается аденилатциклаза и снижается уровень цАМФ).

Кроме того, в связи с ингибированием фосфодиэстеразы и повышением уровня цАМФ теофиллин снижает секрецию медиаторов воспаления из тучных клеток. Для купирования приступов бронхиальной астмы аминофиллин вводят внутримышечно или внутривенно.

Побочные эффекты аминофиллина: возбуждение, нарушения сна, сердцебиение, аритмии. При внутривенном введении возможны боли в области сердца, снижение артериального давления.

Для систематической профилактики приступов бронхиальной астмы рекомендуют β2- адреномиметики длительного действия — кленбутерол, салметерол, формотерол (действуют около 12 ч), а также аминофиллин в таблетках и М-холиноблокаторы.

Побочные эффекты. Тремор, аритмии, артралгии, аллергические реакции, стенокардия, гипо/гипертензия.

Только профилактически применяют в виде ингаляций стабилизаторы мембран тучных клеток - недокромил и кромоглициевую кислоту (кромолин-натрий, интал), которые препятствуют дегрануляции тучных клеток. Препараты не эффективны для купирования приступов бронхиальной астмы. Побочные эффекты: кашель, транзиторный бронхоспазм, раздражение ротоглотки.

Для систематической профилактики приступов бронхиальной астмы внутрь назначают блокаторы лейкотриеновых рецепторов — зафирлукаст (аколат) и монтелукаст (сингуляр). Эти препараты препятствуют воспалительному и бронхоконстрикторному действию цистеиниловых лейкотриенов (С4, D4, E4). Побочные эффекты: головная боль, диспепсические расстройства, головокружения , кожные высыпания.

При бронхиальной астме бронхорасширяющие препараты действуют как симптоматические средства и не замедляют развития заболевания. Так как бронхиальная астма - воспалительное заболевание, патогенетическое действие оказывают глюкокортикоиды (стероидные противовоспалительные средства). Чтобы уменьшить системные побочные эффекты глюкокортикоидов, ингаляционно назначают препараты, которые плохо всасываются через эпителий дыхательных путей - беклометазон, будезонид, флутиказон, флунизолид. Нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен и др.) могут ухудшить состояние больных бронхиальной астмой, так как ингибируют циклооксигеназу, в связи с чем активируется липоксигеназный путь превращений арахидоновой кислоты и увеличивается образование лейкотриенов.

Дополнено: Белай И.М., Разнатовская Е.М., Грицова Н.А., Резниченко Ю.Г. Учебное пособие – Клиническая фармакология бронхолитиков.