2. Нефротоксичность

Острая почечная дисфункция

• общая проблема периоперационного периода

• Любая анестезия если и вызывает, то, чаще всего, преренальную форму почечной

дисфункции - как следствие гипотензии или (и) снижения почечной перфузии прямое нефротоксическое = только у метоксифлурана = вызывать почечную недостаточность, = увеличением остаточного азота плазмы и креатинина.

3. Кардиотоксичность

• снижение сократимости миокарда

• брадикардия

• снижение артериального давления

• сенсибилизация миокарда к действию адреналина и норадреналина (возможны сердечные аритмии;

• противопоказан при феохромоцитоме),

• снижение тонуса и сократительной активности миометрия.

ГЕПАТОТОКСИЧНОСТЬ

Примерно 20% галотана метаболизируется в печени с образованием токсичных соединений (трихлорэтанол и др.). В связи с возможным гепатотоксическим действием галотан не рекомендуют применять при заболеваниях печени; нежелательно повторное применение галотана.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ

При сочетании с суксаметонием галотан может иногда вызывать злокачественную гипертермию (повышение температуры до 42—43 °С, тоническое сокращение скелетных мышц), связанную с повышением уровня Са2+ в цитоплазме мышечных волокон. В этом случае следует внутривенно вводить дантролен, который препятствует выходу Са2+ из саркоплазматического ретикулума и таким образом снижает уровень Са2+ в цитоплазме.

Дополнено: https://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_576.htm

31.Неингаляционные наркозные средства: классификация, механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты.

Средства для неингаляционного наркоза обычно применяют парентерально, реже — энтерально. Из парентеральных путей их введения наибольшее распространение получил внутривенный. Существующие препараты для внутривенного наркоза по продолжительности действия могут быть представлены следующими группами:

1) кратковременного действия (продолжительность наркоза при внутривенном введении до 15 мин) — пропанидид, пропофол, кетамин;

2) средней продолжительности действия (продолжительность наркоза 20— 30 мин) — тиопентал-натрий, гексенал;

3) длительного действия (продолжительность наркоза 60 мин и более) — натрия оксибутират.

П репараты данной группы вводят чаще всего внутривенно (внутривенный наркоз). Наркоз развивается в первые минуты после введения, без выраженной стадии возбуждения и отличается малой управляемостью

П ропанидид представляет собой маслянистую жидкость, все остальные препараты являются порошкообразными веществами. Применяются средства для неингаляционного наркоза в растворах.

• действие наступает в течение 3 — 5 мин

• Подвергается быстрому гидролизу псевдохолинэстеразой крови и перераспределяется в жировую ткань

Механизмы: Блокирует натриевые каналы мембран нейронов и нарушает деполяризацию

Э ффекты:

• Выключает сознание.

• В субнаркотических дозах = слабое анальгетическое влияние.

• Вызывает мышечное напряжение, вздрагивания, повышает спинальные рефлексы.

• Активирует рвотный и дыхательный центры.

АМБУЛАТОРНАЯ ПРАКТИКА через 20—30 мин полностью восстанавливаются психомоторные функции.

Побочные эффекты:

• Ослабляет сердечные сокращения (до остановки сердца)

• вызывает артериальную гипотензию, блокируя β-адренорецепторы сердца.

• Вызывает риск аллергических реакций, обусловленных освобождением гистамина (анафилактический шок, бронхоспазм)=перекрестная аллергия с новокаином.

П ротивопокзан при шоке, заболеваниях печени, недостаточности почек, с осторожностью применяется при нарушении коронарного кровообращения, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии.

П ропофол (Propofol; диприван) вводят в вену дробно или капельно. Действие наступает через 20–45 сек (сознание выключается через минуту) без стадии возбуждения. В начале введения препарата возможно апноэ (угнетение дыхательного центра). Сознание восстанавливается через 3–5 мин после окончания инфузии.

Пропофол не вызывает анальгезии, и поэтому препарат применяют совместно с опиоидными анальгетиками.

Применяют пропофол для вводного наркоза, проведения кратковременных операций или диагностических манипуляций.

При применении пропофола снижается общее периферическое сопротивление сосудов, а также сердечный выброс, может быть уменьшение частоты сокращений сердца; снижается артериальное давление. Пропофол вызывает снижение внутричерепного и внутриглазного давления.

При внутривенном введении возможно раздражающее действие на вены.

Прополол представлен изотонической жировой эмульсией для введения в вену. Механизмы:

• является антагонистом NMDА-рецепторов глутаминовой кислоты

• усиливает ГАМК -ергическое торможение

• блокирует потенциалозависимые кальциевые каналы нейронов

• Обладает нейропротективным действием

• ускоряет восстановление функций головного мозга после гипоксического повреждения

• Тормозит перекисное окислен ие липидов, пролиферацию Т -лимфоцитов, выделение ими цитокинов

• нормализует продукцию простагландинов.

• применяют для вводной анестезии, поддержания анестезии, обеспечения седативного действия без выключения сознания у больных, которым проводят диагностические процедуры и интенсивную терапию.

Комбинируют с наркотическими анальгетикам и азота закисью (или другими ингаляционными наркозными средствами).

• Пропофол, расширяя периферические сосуды, кратковременно снижает АД у 30% пациентов.

• Вызывает брадикардию

• уменьшает мозговой кровоток и потребление кислорода мозговой тканью.

• Для снижения риска септических осложнений при вливании пропофола предложен его комбинированный препарат с этилендиаминтетраацетатом — ДИПРИВАН-ЭДТА.

• ЭДТА, добавленный в минимальной концентрации эффективно подавляет размножение патогенных бактерий

П ротивопоказан при аллергии, гиперлипидемии, расстройствах мозгового кровообращения, беременности (проникает чере з плаценту и вызывает неонатальную депрессию ), детям в возрасте до одного месяца.

Т иопентал-натрий (Thiopental sodium) – производное барбитуровой кислоты. Выпускается во флаконах в виде сухого вещества, которое разводят перед введением. После внутривенного введения утрата сознания наступает через 10–30 сек. Наркоз развивается без стадии возбуждения и продолжается 10–20 мин. Пробуждение сменяется посленаркозным сном. Анальгетическое действие и миорелаксация незначительны.

Применяют тиопентал-натрий для вводного наркоза, то есть для введения в состояние наркоза без стадии возбуждения. Возможно использование тиопентала натрия для кратковременных хирургических вмешательств, а также для купирования судорожных состояний.

Противопоказан тиопентал-натрий при нарушениях функции печени и почек.

Г ексобарбитал (Hexobarbital; гексенал) – производное барбитуровой кислоты. Применяют внутривенно для вводного наркоза. Длительность действия около 15–30 мин. Возможно угнетающее влияние на сердечно-сосудистую систему и дыхание.

Резюме по Тиопенталу натрия и гексобарбиталу:

• Барбитураты

• Более продолжительный наркоз обеспечивают производные барбитуровой кислоты

• наркоз очень быстро — «на конце иглы» эффект сохраняется 20 — 25 мин.

• Гексенал быстро окисляется цитохромом Р-450 печени в метаболиты, лишенные наркозного влияния. Обладает более выраженным угнетающим влиянием на сердце

• Тиопентал депонируется в жировой ткани и окисляется в печени со скоростью 15% дозы в час. Выход тиопентала из жировых депо вызывает посленаркозные сонливость и депрессию. Инактивация тиопентал-натрия происходит постепенно в печени

Особенности. Следует вводить очень медленно, так как при быстром нарастании концентрации проявляется его угнетающее действие на дыхательный и сосудодвигательный центры, а также на сердце. Быстрое введение препарата может привести к апноэ и коллапсу.

Механизмы:

• Седативный, снотворный, противосудорожный и наркозный эффекты барбитуратов обусловлены угнетением ретикулярной формации среднего мозга и ослаблением ее активирующего влияния на кору больших полушарий.

• Агонисты барбитуратных рецепторов в ГАМК-ергических синапсах аллостерически усиливают действие ГАМК на ГАМК’А-рецепторы.

• Повышается тонус скелетных мышц (Н-холиномиметический эффект) Интубация гортани без применения миорелаксантов недопустима из-за опасности ларингоспазма.

• Угнетают дыхательный центр.

• Увеличивают секрецию бронхиальной слизи, независимую от холинорецепторов и не устраняемую атропином.

• Возбуждают центр блуждающего нерва с развитием брадикардии и бронхоспазма. Вызывают артериальную гипотензию, так как тормозят сосудодвигательный центр и блокируют симпатические ганглии.

Противопоказаны при заболеваниях печени, почек, сепсисе, лихорадке, гипоксии, сердечной недостаточности, воспалительных процессах в носоглотке .

Гексенал может вызвать паралитическую непроходимость кишечника (сильно угнетает моторику).

Тиопентал-натрий не используют при порфирии, шоке, коллапсе, сахарном диабете, бронхиальной астме.

ОБЩЕЕ

• для вводного, комбинированного наркоза и самостоятельно при кратковременных операциях.

• В амбулаторной практике пропанидид

• д ля премедикации Мидазолам, а также в качестве снотворного средства и транквилизатора.

М етогекситал (Methohexital; бриетал) – производное барбитуровой кислоты. После внутривенного введения наркоз продолжается 5–7 мин.

П рименяют метогекситал для вводного наркоза, а также для проведения кратковременных хирургических, терапевтических или диагностических манипуляций, которые сопровождаются умеренными болевыми ощущениями.

Н атрия оксибат (Sodium oxybate; натрия оксибутират) – наркотическое, снотворное, антигипоксическое средство. Стимулирует ГАМК-ергические процессы в центральной нервной системе. Повышает устойчивость тканей к гипоксии.

Применяют натрия оксибат внутривенно или внутримышечно для неингаляционного наркоза при малотравматичных манипуляциях, а также для вводного или базисного наркоза. После внутривенного введения наркоз наступает через 5–10 мин и продолжается около 2 ч.

Натрия оксибат назначают внутрь при бессоннице, неврозах.

Н АТРИЯ ОКСИБУТИРАТ (ГОМК) не угнетает дыхательный, сосудодвигательный центры, сердце, умеренно повышает АД, сенсибилизируя a-адренорецепторы сосудов к действию катехоламинов. Является сильным антигипоксантом в мозге, сердце, сетчатке глаза. Вызывает релаксацию скелетных мышц. Повышает устойчивость тканей мозга и сердца к гипоксии. Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Оказывает седативное, снотворное, наркотическое и антигипоксическое действие. Используется для вводного и базисного наркоза, обезболивания родов, в качестве противошокового средства, в комплексной терапии гипоксии, включая гипоксию головного мозга.

П ротивопоказан при миастении, гипокалиемии, с осторожностью назначается при токсикозе беременных, сопровождающемся артериальной гипертензией, а также людям, работа которых требует быстрой психической и двигательной реакций.

К етамин (Ketamine; кеталар, калипсол) относят к средствам для наркоза лишь условно. После внутривенного введения препарата действие начинается через 30–60 сек. Развиваются выраженная анальгезия, амнезия и частичная утрата сознания, но не наркоз. Тонус скелетных мышц не снижается (может несколько повышаться), дыхание, глоточный и кашлевой рефлексы сохранены. Такое состояние обозначают термином «диссоциативная анестезия». Продолжительность действия – 5–10 мин.

При внутримышечном введении эффект развивается через 2–4 мин; длительность действия около 30 мин.

Механизм действия кетамина связывают с блокадой NMDA-рецепторов (Ν-метил-О-аспартатные рецепторы; рецепторы возбуждающих аминокислот – глутаминовой и аспарагиновой).

Кетамин применяют в основном для кратковременного обезболивания при обработке ожогов, перевязках, в зубоврачебной практике, при болезненных диагностических манипуляциях.

Побочные эффекты кетамина:

− тахикардия;

− повышение артериального давления (стимуляция симпатической нервной системы);

− повышение давления спинномозговой жидкости;

− слюнотечение, тошнота;

− мышечная ригидность;

− по окончании действия препарата – психомоторное возбуждение, галлюцинации.

Также кетамин:

• Стимулирует освобождение энкефалинов и β-эндорфина;

• Тормозит нейрональный захват серотонина и норадреналина = тахикардией, ростом АД и внутричерепного давления.

• Нейропротективный.

• Гипоксия мозга = выброс возбуждающих медиаторов — глутаминовой и аспарагиновой кислот = NMDA-рецепторы, увеличивается во внутриклеточной среде концентрация ионов натрия и кальция и осмотическое давление == набухание и гибель нейронов

П ротивопоказания— нарушения мозгового кровообращения,артериальная гипертензия, эклампсия, сердечная недостаточность, эпилепсия и другие судорожные заболевания.

Мидазолам

-бензодиазепиновой структуры.

—действие в течение 15 мин,

Механизмы

Действует на бензодиазепиновые рецепторы и аллостерически усиливает кооперацию ГАМК с ГАМК-рецеп торами типа А.

Эффекты: Миорелаксирующий и противосудорожный эффекты. Проводят только с искусственной вентиляцией легких, так как он значительно угнетает дыхательный центр.

Противопоказан при миастении, недостаточности кровообращения, в первые 3 месяца беременности.