30. Ингаляционные наркозные средства: классификация, механизм действия, стадии наркоза, побочные эффекты ингаляционных анестетиков (гепатотоксичность, нефротоксичность, злокачественная гипертермия).

Препараты этой группы (пары летучих жидкостей или газообразные вещества) вводят в организм путём вдыхания (ингаляционно). Ингаляционный наркоз проводят обычно с помощью специальных наркозных аппаратов, позволяющих точно дозировать ингаляционные вещества. При этом пары летучих жидкостей или газообразные вещества поступают в дыхательные пути через специальную интубационную трубку, введенную в трахею через голосовую щель.

П ри вдыхании средств для ингаляционного наркоза они путем диффузии поступают из легких в кровь. Абсорбция препарата зависит от его концентрации во вдыхаемом воздухе, объема и частоты дыхания, поверхности и проницаемости альвеол, растворимости средств для наркоза в крови и скорости кровотока в малом круге кровообращения. Все это определяет скорость нарастания концентрации препарата в крови и тканях, от которой зависит быстрота развития наркоза.

Выделяются эти вещества легкими, в основном в неизмененном виде. Скорость элиминации зависит от тех же факторов, что и абсорбция. Особенно быстро выделяются газообразные средства для наркоза.

Ингаляционный наркоз легко управляем, так как наркотические вещества быстро всасываются и выделяются через дыхательные пути.

Механизм действия средств для ингаляционного наркоза связан с их высокой липофильностью. Так как клеточные мембраны состоят в основном из липидов, средства для наркоза накапливаются в клеточных мембранах. При этом изменяются свойства мембран – объём, текучесть, свойства мембранных белков, ионных каналов – и в целом нарушается проницаемость мембран.

Средства для ингаляционного наркоза оказывают неспецифическое угнетающее влияние на клетки любых тканей. Однако в первую очередь проявляется действие этих веществ на ЦНС. Это связано с высокой липофильностью, хорошим кровоснабжением и относительно небольшим объёмом тканей мозга.

Для всех ингаляционных наркотиков характерны те же стадии действия, что и для диэтилового эфира. В первую очередь угнетаются тормозные системы ЦНС, и с этим связана стадия возбуждения. В последнюю очередь угнетаются жизненно важные центры – дыхательный и сосудодвигательный.

Стадии наркоза:

1. Стадия анальгезии. 3 фазы – начало усыпления; полная аналгезия и частичная амнезия; полная аналгезия и амнезия.

2. Стадия возбуждения.

3. Хирургическая стадия. Уровни – 1 уровень движения глазных яблок; 2 уровень роговичного рефлекса; 3 уровень расширения зрачка; 4 уровень диафрагмального дыхания.

4. Агональная стадия (передозировки).

Жидкие летучие средства для наркоза

К этой группе относятся фторотан, энфлуран, изофлуран, эфир для наркоза и другие препараты.

1. Представлены галогензамещенными производными алифатического ряда. вызывают наркоз в 4 — 5 раз более глубокий, чем эфирный

2. Анальгезия и стадия возбуждения выражены слабо.

3. Миорелаксация значительная в связи с блокадой Н-холинорецепторов

4. Пробуждение после наркоза быстрое

5. не воспламеняются, не взрывоопасны

Галотан (Halothane; фторотан, флуотан) – летучая негорючая жидкость. В практической медицине используют с 1956 года.

Галотан – высокоактивное средство для наркоза (МАК – 0,8 %). Применяют галотан с помощью специального испарителя. Наркоз наступает через 3–5 мин. Стадия возбуждения кратковременна, без выраженного двигательного беспокойства. Галотан не раздражает дыхательные пути; оказывает бронхорасширяющее действие. Наркотическая широта галотана достаточная. Пробуждение наступает быстрее, чем после эфирного наркоза.

Анальгезия и миорелаксация при применении галотана выражены меньше, чем при эфирном наркозе. Поэтому галотан обычно комбинируют с динитрогена оксидом (закисью азота), наркотическим анальгетиками, курареподобными средствами.

Галотан выделяется в основном в неизменённом виде через дыхательные пути. Около 20 % галотана подвергается биотрансформации в печени под влиянием цитохрома Р450.

Противопоказания. Гиперчувствительность, острые поражения печени, желтуха, злокачественная гипертермия, феохромоцитома, аритмия, миастения, черепно-мозговая травма, повышение внутричерепного давления; необходимость локального применения адреналина в ходе операции; гинекологические операции, при которых релаксация матки противопоказана; I триместр беременности; 3-месячный период после галотанового наркоза.

Побочные эффекты галотана:

− снижение сократимости миокарда;

− брадикардия;

− снижение артериального давления (при концентрации, равной МАК, – на 20–25 %);

− сенсибилизация миокарда к действию адреналина и норадреналина (возможны сердечные аритмии; галотан противопоказан при феохромоцитоме);

− снижение тонуса и сократительной активности миометрия;

− гепатотоксическое действие;

- злокачественная гиперпирексия.

При злокачественной гиперпирексии внутривенно вводят дантролен, который блокирует Са²⁺-каналы саркоплазматического ретикулума, препятствует выходу Са²⁺ в цитоплазму и таким образом снижает уровень Са²⁺ в цитоплазме.

Энфлуран (Enflurane; этран) сходен по свойствам с галотаном; менее активен (МАК – 1,7 %). Менее растворим в крови, поэтому действует быстрее. В меньшей степени сенсибилизирует миокард к адреналину и норадреналину. В печени метаболизируется только 2 % энфлурана, поэтому препарат не оказывает существенного гепатотоксического действия. Энфлуран обладает бронхорасширяющими свойствами.

При применении энфлурана отмечают некоторое снижение артериального давления; возможны судорожные реакции, нарушения функции почек.

Противопоказания. Гиперчувствительность, генетическая предрасположенность к злокачественной гипертермии, острая порфирия, беременность, кормление грудью.

Побочные эффекты. Угнетение дыхания, бронхоспазм, артериальная гипертензия, аритмия, злокачественная гипертермия, бронхоспазм, нарушение функции печени и активности печеночных ферментов, судороги (при высоких концентрациях или гипокапнии); при выходе из наркоза — озноб, тошнота, рвота.

Изофлуран (Isoflurane; форан) по сравнению с энфлураном действует быстрее; более активен (МАК – 1,2 %), вызывает более выраженную миорелаксацию, менее токсичен (в печени метаболизируется 0,2 % изофлурана). Практически не сенсибилизирует миокард к адреналину и норадреналину. Может вызывать снижение артериального давления и рефлекторную тахикардию. Обладает бронхорасширяющими свойствами, но в то же время может раздражать дыхательные пути и вызывать кашель, ларингоспазм.

Противопоказания. Гиперчувствительность, генетическая подверженность злокачественной гипертермии.

Севофлуран (Sevoflurane) – один из наиболее современных препаратов для ингаляционного наркоза. Мало растворим в крови, поэтому для севофлурана характерны быстрые вход и выход из наркоза. МАК севофлурана – 2,1 %. Не раздражает дыхательные пути. Мало влияет на сердечно-сосудистую систему (может вызывать некоторое снижение артериального давления без рефлекторной тахикардии). В печени метаболизируется 3 %севофлурана.

Химически препарат стабилен, в пожарном отношении безопасен (не горит).