139) Отравление антикоагулянтами непрямого действия: патогенез, симптомы, меры помощи.

Патогенез:

Антикоагулянты непрямого действия – нарушают биосинтез протромбина, проконвертина и других факторов свертывания крови. Действие этих веществ начинается не сразу после введения, а через несколько часов и может продолжаться после отмены препарата довольно длительное время (несколько дней).

Токсическое действие антикоагулянтов проявляется во время курса лечения, как правило, вследствие их передозировки. Однако возможны отравления после однократного приема высокой дозы. Тяжелые кровотечения возникают после снижения содержания протромбина до 15–20%.

Симптомы:

Головная боль, тошнота, слабость, кровоизлияния в подкожную клетчатку, кровоизлияния в органы, гематурия, стул с кровью. Повторные приемы высоких доз антикоагулянтов, кроме того, могут вызывать поражение печени и почек, миокардит, образование некротических участков на коже.

Лечение:

При первых признаках кровоизлияний дальнейшее применение антикоагулянтов должно быть прекращено.

В случае поступления высокой дозы антикоагулянта внутрь необходимо промыть желудок через зонд и дать солевое слабительное.

В качестве антидота при гипопротромбинемии, вызванной антикоагулянтами из группы производных оксикумарина, применяют викасол – синтетический водорастворимый аналог витамина К. Его применяют внутрь в таблетках и внутримышечно (1 мл 1% раствора). Кроме того, показана аминокапроновая кислота, которую вводят внутривенно капельно в виде 5% раствора (до 100 мл).

Специфическим антагонистом гепарина является протаминсульфат, его вводят в вену в количестве 5 мл в виде 1% раствора, при необходимости через 15 мин можно дополнительно ввести еще 5 мл. При геморрагиях и кровотечениях также показаны переливания крови или плазмы.

140) Острое отравление аспирином: патогенез, симптомы, меры помощи.

Патогенез:

Салицилаты нарушают клеточное дыхание, разрывая цепочку окислительного фосфорилирования. Они стимулируют дыхательный центр продолговатого мозга, вызывая первичный дыхательный алкалоз, который часто не распознают у маленьких детей. Одновременно и независимо от дыхательного алкалоза салицилаты вызывают первичный метаболический ацидоз. В конечном итоге, при выходе салицилатов из крови и проникновение в клетки, где они поражают митохондрии, развивается метаболический ацидоз - основное нарушение кислотно-основного равновесия.

Отравление салицилатами ведет также к кетозу, лихорадке, снижению содержания глюкозы в головном мозге, несмотря на отсутствие системной гипогликемии. Развивается дегидратация вследствие потерь жидкости и электролитов (К, Na ) с мочой, а также из-за увеличения респираторных потерь жидкости.

Салицилаты представляют собой слабые кислоты и проходят через клеточные мембраны сравнительно легко, поэтому они токсичнее при низком рН крови. Дегидратация, гипертермия и продолжающийся прием увеличивают токсичность салицилатов вследствие большего распределения препарата в ткани. Экскреция салицилатов увеличивается при повышении рН мочи.

Симптомы:

При острой передозировке ранние симптомы включают тошноту, рвоту, шум в ушах и гипервентиляцию. К поздним симптомам относят гиперактивность, лихорадку, спутанность сознания и судороги. Со временем, возможны рабдомиолиз, острая почечная и дыхательная недостаточность. Гиперактивность может быстро смениться летаргией; гипервентиляция (с респираторным алкалозом) сменяется ги-повентиляцией (смешанный респираторный и метаболический ацидоз) и дыхательной недостаточностью.

При хронической передозировке симптоматика неспецифична и широко варьирует. Возможна небольшая оглушенность, изменения ментального статуса, лихорадка, гипоксия, некардиогенный отек легких, дегидратация, лактоацидоз и артериальная гипотензия.

Лечение:

Активированный уголь нужно дать как можно скорее и, при сохраненной перистальтике, повторять прием каждые 4 ч до появления угля в кале.

После коррекции электролитных нарушений и регидратации можно применить щелочной диурез для повышения рН мочи (в идеале >8). Щелочной диурез показан пациентам с любыми симптомами отравления и его не следует откладывать до определения концентрации салицилатов. Метод безопасен и экспоненциально повышает экскрецию салицилатов. Поскольку гипокалиемия может мешать щелочному диурезу, пациентам вводят инфузионный раствор, состоящий из 1 л 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора натрия хлорида, 3 ампул NaHCO по 50 мЭкв, 40 мЭкв KCI, со скоростью, превышающей поддерживающую скорость внутривенных инфузий в 1,5-2 раза. Производят мониторирование концентрации К+ плазмы крови.

Лекарственных препаратов, повышающих концентрацию НСО в моче (ацетазоламид) следует избегать, так как они усугубляют метаболический ацидоз и снижают рН крови. Следует избегать лекарств, угнетающих дыхательный центр, что может вызвать гиповентиляцию, респираторный алкалоз и снижение рН крови.

Гипертермию можно лечить физическими средствами, такими как наружное охлаждение. При судорогах применяют бензодиазепины. У пациентов с рабдомиолизом щелочной диурез может предотвратить почечную недостаточность.

Для ускорения элиминации салицилатов у пациентов с тяжелыми неврологическими нарушениями, почечной или дыхательной недостаточностью и ацидемией, несмотря на уже принятые другие меры, а также с очень высокой концентрацией салицилатов в плазме [>100 мг/дл (>7,25 ммол/л) при острой передозировке или >60 мг/дл (>4,35 ммол/л) при хронической], может потребоваться проведение гемодиализа.