Смертность от ТЭЛА составляет около 15 % в реальной клинической клинической практике, а при несвоевременной диагностике и отсутствии терапии превышает 30 % В то же время от 27 до 68 % этих смертей потенциально предотвратимы, и адекватная антикоагулянтная терапия позволяет достичь значительного снижения показателя летальности (до 2–8 %).

Огромное значение в своевременной диагностике ТЭЛА имеет настороженность врача, основанная на оценке факторов риска и клинических симптомов заболевания.

Основным в подозрении на ТЭЛА является знание факторов риска ее развития. В настоящее время принято рассматривать ТЭЛА и тромбоз глубоких вен (ТГВ) как проявления одного заболевания. Еще в 1856 году Рудольф Вирхов описал триаду факторов, которые приводят к внутрисосудистому тромбообразованию: 1) повреждение сосудистой стенки; 2) повышенная свертываемость крови; 3) замедление кровотока.

Классификация Массивная ТЭЛА включает шок и /или гипотензию

(систолическое кровяное давление < 90 mmHg или снижение давления < 40 mmHg длительностью более 15 минут, не вызванное выявленной впервые аритмией, гиповолемией или сепсисо м )

Немассивная ТЭЛА может быть диагностирована по эхокардиографическим признакам гипокинезии правого желудочка. Рекомендуется называть эту подгруппу субмассивной, потому что имеются данные о том, что прогноз этих пациентов может отличатся от прогноза пациентов с немассивной ТЭЛА и нормальной функцией правого желудочка.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Симптомы заболевания разнообразны. Не существует ни одного симптома, при наличии которого можно было точно сказать, поставить диагноз ТЭЛА.

К признакам ТЭЛА относятся загрудинные инфарктоподобные боли, одышка, кашель, кровохарканье, артериальная гипотония, цианоз, синкопальные состояния (обмороки), что также может встречаться и при других различных заболеваниях.

Часто диагноз ставится после исключения острого инфаркта миокарда. Характерной особенностью одышки при ТЭЛА является возникновение её̈ без связи с внешними причинами. Например, больной отмечает, что не может подняться на второй этаж, хотя накануне делал это без усилий. При поражении мелких ветвей лё̈гочной артерии симптоматика в самом начале может быть стё̈ртой, неспецифичной. Лишь на 3-5 день появляются признаки инфаркта лё̈гкого: боли в грудной клетке; кашель; кровохарканье; появление плеврального выпота (скопление жидкости во внутренней полости тела). Лихорадочный синдром наблюдается в период от 2 до 12 дней.

Полный комплекс симптомов встречается лишь у каждого седьмого больного, однако 1-2 признака встречаются у всех пациентов. При поражении мелких ветвей лё̈гочной артерии диагноз, как правило, выставляется лишь на этапе образования инфаркта лё̈гкого, то есть через 3-5 суток. Иногда больные с хронической ТЭЛА длительное время наблюдаются у пульмонолога, в то время как своевременная диагностика и лечение позволяют уменьшить одышку, улучшить качество жизни и прогноз.

Поэтому с целью минимизации затрат на диагностику разработаны шкалы для определения вероятности заболевания. Эти шкалы считаются практически равноценными, но Женевская модель оказалась более приемлемой для амбулаторных пациентов, а шкала P.S.Wells — для стационарных. Они очень просты в использовании, включают в себя как основные причины (тромбоз глубоких вен, новообразования в анамнезе), так и клинические симптомы.

Параллельно с диагностикой ТЭЛА врач должен определить источник тромбоза, и это довольно трудная задача, так как образование тромбов в венах нижних конечностей часто протекает бессимптомно.

Для диагностики ТЭЛА используется следующий алгоритм:

Оценка клинической вероятности (предтестовой вероятности).

Определение уровня D-димера (с учё̈том пороговых значений, скорректированных по возрасту и по уровню клинической вероятности ТЭЛА).

Компьютерная томография лё̈гочной артерии с контрастным усилением. Сцинтиграфия лё̈гких — исследование лё̈гочного кровотока, при котором в организм вводится небольшое количество радиоактивного вещества, после чего при помощи гамма-камеры визуализируется процесс распределения этого вещества в органах и тканях.

Ангиопульмонография — инвазивное исследование лё̈гочного кровообращения, выполняемое путё̈м введения рентгеноконтрастного вещества в лё̈гочные артерии. Магнито-резонансная томография.

Эхокардиография (прикроватная при условии высокой вероятности ТЭЛА). Компрессионное ультразвуковое исследование вен.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Основная цель лечения при тромбоэмболии лё̈гочной артерии — сохранение жизни больного и профилактика формирования хронической лё̈гочной гипертензии. В первую очередь для этого необходимо остановить процесс тромбообразования в лё̈гочной артерии, который, как уже говорилось выше, происходит неодномоментно, а в течение нескольких часов или дней.

Методы лечения ТЭЛА в острую фазу:

применение лекарственных препаратов — медикаментозное лечение правожелудочковой сердечной недостаточности; поддержка жизнеобеспечения — кислородотерапия и ИВЛ;

механическая поддержка кровообращения и экстракорпоральную мембранную оксигенацию (насыщение крови кислородом); антикоагулянтная терапия — применение инъекционных антикоагулянтов (препаратов, препятствующими образование венозных тромбов) и лечение новыми антикоагулянтами (НОАК) (таблетированными, а не инъекционными препаратами);

приё̈м АВК (пероральных антагонистов витамина K); системный тромболизис; чрескожная катетерная терапия;

использованием компрессионного ортопедического белья "на всю ногу".