Рентгенографические признаки отека легких
•Усиленный сосудистый рисунок
•Нечеткие контуры сосудов
•Увеличение размеров сердечной тени
•Появление линий Керли А (длинные, в центре легочного поля)
•Появление линий Керли В (короткие по периферии)
•Инфильтрация в перибронхиальных отделах
•Появление силуэта “летучей мыши” или “бабочки”
•Выпот в плевральную полость
Лечение кардиогенного отека легких
Основная цель фармакотерапии КОЛ – снижение давления в малом круге кровообращения!!!!
Для этой цели используются следующие группы лекарственных препаратов:
1.Опиоидные анальгетики (В/в назначение морфина (1- 5 мг в/в дважды) при АДс >80 мм рт ст, либо промедол 1 мл 1%-2% )
2.Петлевые диуретики (например, в/в 20-80 мг фуросемида)
3.Вазодилататоры
•с преимущественным влиянием на артериальную часть сосудистого русла (натрия нитропруссид)
•с преимущественным влиянием на венозную часть сосудистого русла (нитраты 0,5 мг под язык каждые 15-20 минут нитроглицерина или в/в изосорбида динитрат 1,25-7 мг/ч)
•смешанного действия (ingАПФ – в/в эналаприл или каптоприл )
4.Сердечные гликозиды при тахисистолической форме мерцательной аритмии или наджелудочковой тахикардии
5.Инотропные препараты/Синтетические симпатомиметики Дофамин 5-20 мкг/кг в мин,
при АДс ниже 80 мм рт ст + норадреналин 0,5-30 мкг в мин, добутамин 2,5 – 20 мкг/кг в мин Если АДс> 80 мм рт.ст.,отменить норадреналин, уменьшить дозу дофамина до 2 мкг/кг в мин
Лечение кардиогенного отека легких
•Кислородотерапия
•Интубация и перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) при тяжелой гипоксии, дыхательном ацидозе
•Тромболитическая терапия либо срочная реваскуляризация при острой коронарной недостаточности или инфаркте миокарда
•При низком АД возможно проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации
(ВАБК) – опосредованно увеличивает сердечный выброс на 0,5 л/мин за счет улучшения коронарного кровотока. Метод основан на синхронизации с работой сердца раздувания баллона, вставленного в аорту
•Использование устройств для вспомогательного кровообращения (УВК), компенсирующих сниженную насосную функцию сердца (“мост для восстановления насосной функции”) Tandem Heart, Impella Recover, Reitan Catheter Pump
•Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)
Кардиогенный шок
-наиболее тяжелый вариант сердечной недостаточности, который обусловлен выраженной систолической и/или диастолической дисфункцией сердца и выражается тяжелыми расстройствами центральной и периферической гемодинамикм, микроциркуляции, а также метаболизма всех органов и систем организма
Патогенез кардиогенного шока
1. Острый инфаркт миокарда
- Обширный ИМ, расширение зоны ИМ, повторный ИМ (причина развития КШ в 78,5%! случаев) - Острая митральная регургитация вследствие дисфункции или разрыва сосочковой мышцы (6,9%)
- Разрыв межжелудочковой перегородки (3,9%)
- Наружный разрыв (разрыв свободной стенки ЛЖ)/ тампонада перикарда (1,4%) - Недостаточность правого желудочка вследствие ИМ (2,8%)
2. Кардиомиопатии
-Миокардит
-КМП беременных
-ДКМП, терминальная стадия
-ГКМП с обструкцией выносящего тракта ЛЖ
3. Заболевания клапанного аппарата
-Острая митральная/аортальная недостаточность вследствие отрыва хорды
-Стеноз устья аорты или левого АВ-отверстия
-Дисфункция протезированного клапана
4. Прочие причины (Травма сердца, отторжение трансплантированного сердца, массивная ТЭЛА, устойчивая тахиаритмия и пр.)
Клиническая картина кардиогенного шока
•Выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек (часто совместно с цианозом), нередко – “мраморный” оттенок кожи
•Обильный холодный пот
•Частый нитевидный пульс
•Артериальная гипотония
•Олигурия или анурия
•Нарушение сознания различной степени тяжести (от психомоторного возбуждения до гипоксической комы)
•При отеке легких – положение ортопноэ, выраженная одышка (тахипноэ более 30 в минуту),набухание шейных вен, застойные влажные хрипы в легких
•При аускультации сердца – глухие тоны, аритмия
•В случаях разрыва межжелудочковой перегородки или отрыва сосочковой мышцы – грубый систолический шум вдоль левого края грудины либо на верхушке сердца
Диагностические критерии КШ
Снижение систолического АД 90 мм рт ст ≥ 1 ч не поддающееся коррекции путем введения плазмозамещающих растворов
Возникающее вследствие кардиальной дисфункции расстройства гемодинамики:
-сердечный выброс < 2/2 л/мин
-ДЗЛА > 18 мм рт ст
Признаки тканевой гипоперфузии
-Холодные влажные конечности
-Неравномерная окраска кожных покровов
-Расстройства сознания
-Олигурия < 30 мл/ч
Принципы лечения кардиогенного шока
•Купирование болевого синдрома
•Поддержание адекватной функции кровообращения и дыхания
•Предупреждение опасных для жизни аритмий
•Коронароангиография, ангиопластика, стентирование коронарных артерий, экстренное АКШ, ушивание ДМЖП или протезирование митрального клапана
•Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия, тромболизис
•Использование систем вспомогательного кровообращения (ВАБК, ЭКМО, обход желудочков сердца)
•Профилактика и лечение осложнений
Лечение кардиогенного шока
Исключить гиповолемию, кровотечение
Обезболить – из опиоидных анальгетиков фентанил в меньшей степени снижает АД
Поддержать АД и инотропную функцию сердца
При АДс < 70 мм рт. ст.- Норадреналин 0,5-30 мкг/кг Баллонная контрпульсация
-АДс 70 - 90 мм рт. ст.- Допамин 2-20 мкг/кг в мин
-АДс 90 – 100 мм рт. ст.- Левосимендан 12-24 мкг/кг за 10 мин с переходом на непрерывную инфузию 0,05 – 0,1 мкг/кг в мин, Добутамин 2,5 – 20 мкг/кг в мин
Коррекция причины шока
Лечение кардиогенного шока
•Кислородотерапия
•Интубация и перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) при тяжелой гипоксии, дыхательном ацидозе
•Тромболитическая терапия либо срочная! реваскуляризация при острой коронарной недостаточности или инфаркте миокарда
•При низком АД возможно проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) – опосредованно увеличивает сердечный выброс на 0,5 л/мин за счет улучшения коронарного кровотока. Метод основан на синхронизации с работой сердца раздувания баллона, вставленного в аорту
•Использование устройств для вспомогательного кровообращения (УВК), компенсирующих сниженную насосную функцию сердца (“мост для восстановления насосной функции”) Tandem Heart, Impella Recover, Reitan Catheter Pump
•Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)