Диагностика синдрома двс
Трудности диагностики синдрома ДВС обусловлены отсутствием патогномоничных только для этого состояния клинических признаков.
Петехиальные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, повышенная кровоточивость из мест инъекций, заставляющие клиницистов поставить диагноз синдрома ДВС, к сожалению, являются поздними признаками, соответствующими уже далеко зашедшей стадии.
Поэтому ранняя диагностика синдрома ДВС всегда носит ситуационный характер и основана на выявлении заболеваний и состояний, закономерно сопровождающихся развитием ДВС (см. выше).
В связи с отсутствием специфической клинической картины ранней стадии синдрома ДВС большое значение приобретает лабораторная диагностика.
Однако и она имеет свои сложности и недостатки, главными из которых являются ограниченность во времени, необходимом для выполнения функционального исследования всех сторон системы гемостаза, и отсутствие простых методов исследования, доступных врачам догоспитального этапа.
Тем не менее простейшими из них может воспользоваться врач скорой помощи.
Из экспресс-методов диагностики ДВС-синдрома на догоспитальном этапе наиболее рациональным является метод, разработанный реанимационно-гематологической бригадой Санкт-Петербургской станции скорой помощи.
Метод предусматривает использование однопробирочного теста с определением времени свертывания крови (ВСК) по Ли-Уайту и знание клинической картины проявления кровоточивости или кровотечения.
При этом следует иметь в виду, что нормальное ВСК составляет 5-10 мин.
Если ВСК меньше 4 мин — это I стадия ДВС-синдрома.
Если ВСК больше 10 мин, отсутствуют петехиальные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки и наблюдается повышенная кровоточивость из мест инъекций, следует говорить о начале II стадии ДВС с коагулопатией потребления и без фибринолиза.
При ВСК больше 10 мин на коже и слизистых оболочках видны петехиальные кровоизлияния, отмечается повышенная кровоточивость раневых поверхностей и мест инъекций -налицо ДВС II стадии с коагулопатией потребления и начинающейся генерализацией фибринолиза.
Крайняя тяжесть состояния больного, обусловленная массивным кровотечением коагулопатического характера при наличии генерализованной кровоточивости слизистых оболочек, мест инъекций, сливной петехиальной сыпи на коже, гематурии, легочного кровотечения, свидетельствует о ДВС-синдроме III стадии.
При этом ВСК — больше 30 мин.
ДВС-синдром IV стадии характеризуется отсутствием повышенной кровоточивости и кровотечения. ВСК несколько ниже нормы (3-4 мин).
Вместе с тем состояние больного продолжает оставаться тяжелым, и в клинической картине превалируют симптомы острой полиорганной недостаточности с преимущественным поражением того или иного органа (чаще легких, желудочно-кишечного тракта).
Лечение двс синдрома
Лечение синдрома ДВС должно быть комплексным, патогенетическим и дифференцированным.
Комплексный подход к лечению заключается прежде всего в воздействии на основное заболевание или состояние, приведшее к ДВС.
К таким мероприятиям в условиях стационара относятся, в частности, массивная антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия и дезинтоксикация, если в основе лежит сепсис; своевременное родоразрешение или экстирпация матки, если синдром ДВС осложняет акушерскую патологию.
На догоспитальном этапе очень важны коррекция О ЦК при гиповолемии; противошоковая терапия; искусственная вентиляция легких при декомпенсированной ОДН; поддержание адекватного кровообращения, функций почек; коррекция метаболического ацидоза и т. д.
Одновременно с этим необходима коррекция и других нарушений гомеостаза.
При патогенетическом лечении ДВС должны учитываться пусковые механизмы развития синдрома.
Поэтому в основе лечения — предотвращение внутрисосудистого свертывания крови, что особенно актуально на ранних стадиях процесса.
Дифференцированность терапии означает ее зависимость от стадии процесса.
Очень важно раннее начало лечения.
Необходимо избегать лечебных воздействий, которые сами по себе могут вызвать ДВС (например, трансфузий донорской крови без прямых показаний, нерациональной массивной инфузионной терапии и пр.).
Следует помнить, что активная этиотропная терапия и, наряду с ней, разумная коррекция системы гемостаза на ранней стадии синдрома ДВС являются профилактикой развития двух возможных исходов — коагулопатического кровотечения и синдрома полиорганной недостаточности, каждый из которых представляет реальную угрозу жизни больного.
Дифференцированная терапия синдрома ДВС
Синдром ДВС I стадии
Интенсивная терапия включает в себя лечение основного заболевания и коррекцию выраженных нарушений гомеостаза.
Специфическая профилактическая терапия, направленная на предотвращение дальнейшего внутрисосудистого свертывания, заключается прежде всего в воздействии на систему микроциркуляции, расстройства которой вследствие генерализованного сосудистого спазма превалируют в клинической картине и провоцируют дальнейшее развитие ДВС.
Необходимо снятие сосудистого спазма и улучшение реологии крови.
Показаны средства, блокирующие сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и вызывающие вазодилатацию (все мероприятия проводятся на фоне коррекции гиповолемии): внутривенно трентал 100 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, курантил 4-5 мл 0,5 % раствора, эуфиллин (при отсутствии противопоказаний) 5-10 мл 2,4 % раствора, папаверин 2-4 мл 2 % раствора.
Осторожно по 5-10 мг (2-4 мл 0,25 % раствора) дроперидол под контролем АД, слабые фибринолитики (никотиновая кислота 1 мл 1 % раствора, компламин 2 мл).
Наряду с дезагрегантами для улучшения реологических свойств крови — рео-полиглюкин, HAES steril из расчета 10 мл/кг, но не более 900 мл.
В качестве средства, непосредственно предупреждающего дальнейшее внутрисосудистое тромбообразование,— гепарин в начальной дозе 50 ЕД/кг массы тела в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы (внутривенно капельно) с последующим введением такой же или меньшей дозы, в зависимости от ВСК (довести до 15-20 мин по Ли-Уайту).
Для нормализации сосудистого тонуса — глюкокортикоидные гормоны (не менее 60-90 мг в пересчете на преднизолон одномоментно).
Важнейшее значение в этой стадии имеют общие мероприятия по стабилизации жизненно важных функций, особенно коррекция гиповолемии.
В стационаре не следует переливать кровь без прямых к этому показаний, так как переливание крови в стадии гиперкоагуляции увеличивает количество свертывающих субстанций и как бы "подкармливает" ДВС.
Синдром ДВС II стадии (коагулопатия потребления без активации фибринолиза).
Общие мероприятия по коррекции расстройств гемостаза в том же объеме и направлениях, как при I стадии, однако с учетом начавшейся коагулопатии потребления.
Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови ограничиться введением:
- реополиглюкина не более 450 мл;
- HAES - 400 мл;
- гепарина (здесь его введение имеет терапевтическое значение: нейтрализует действие продолжающего поступать тромбопластина и тромбина) в дозе не более 30 ЕД/кг массы тела под постоянным контролем ВСК (до 15 мин по Ли-Уайту) в сумме не более 5000 ЕД;
- в стационаре показана заместительная терапия прокоагулянтами: плазма 500 мл — лучше всего свежезамороженная (СЗП), которая возмещает недостаток всех компонентов свертывающей и антисвертывающей систем, восстанавливает антиагрегантную активность крови, корригирует недостаток антитромбина III, без которого неэффективна гепаринотерапия.
При отсутствии СЗП возможно применение сухой или нативной плазмы.
При значительной анемизации (гемоглобин < 80 г/л, гематокрит < 0,3) показано переливание свежей (не более З-х-5-ти суток консервации) крови;
- кортикостероидная, ощелачивающая и дезинтоксикационная терапия.
Синдром ДВС II стадии (коагулопатия потребления с начинающейся генерализацией фибринолиза).
На догоспитальном этапе проводится лечение в том же объеме.
В стационаре показана заместительная терапия: СЗП — 500-700 мл (при ее отсутствии) — сухая плазма, кровь малых сроков консервации (до 3-х суток).
Оптимально перелить "теплую" кровь, т. е. только что забранную у ранее обследованного донора.
Ее преимущество в том, что она наилучшим образом корригирует дефицит тромбоцитов, который в этой стадии существенен.
Проводится угнетение фибринолиза ингибиторами протеаз: контрикал в дозе не менее 60-70 тыс. ЕД или гордокс 300-500 тыс. ЕД в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида быстрыми каплями внутривенно, применяя глюкокортикоидные гормоны, ощелачивание крови, контроль диуреза (не менее 60 мл/ч), при его снижении — стимуляция (эуфиллин, лазикс).
Гепарин, декстраны и реокорректоры не вводить!
Синдром ДВС III стадии.
Интенсивная терапия ДВС-синдрома III стадии в основном должна проводиться в отделении реанимации.
Основные задачи терапии:
- возмещение кровопотери, развившейся из-за коагулопатического кровотечения, и восполнение потерь белков;
- заместительная терапия: кровь свежеконсервированная или "теплая": гемоглобин —до 100 г/л, гематокрит — до 0,24. Плазма свежезамороженная, сухая, нативная до 1000-1500 мл; фибриноген — 3-4 г; альбумин (протеин) 5 % — 200-400 мл;
- угнетение фибринолиза антифибринолитическими препаратами: контрикал до 2000 ЕД, гордокс - 600 тыс.-1 млн ЕД;
- кортикостероидные гормоны, ощелачивание.
Гепарин, декстраны и реокорректоры не вводить!
В желудок (если имеет место желудочное кровотечение) или в серозные полости вводится смесь: 5 % раствор аминокапроновой кислоты — 100 мл, адроксон — 5 мл, сухой тромбин — 400-600 ЕД.
Обязателен динамический контроль ЦВД, артериального давления, частоты пульса, диуреза, электролитов, кислотно-основного состояния.
Синдром ДВС IV стадии
Показаны: гепарин в начальной дозе 50 ЕД/кг массы тела с коррекцией ее по ВСК, которое следует поддерживать на уровне 15-20 мин; препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови; терапия острой почечной, печеночной, дыхательной, мозговой недостаточности по всем правилам лечения полиорганной недостаточности.
Как следует из изложенного, диагностика и лечение синдрома ДВС — слишком трудоемкий и сложный процесс и не является задачей догоспитального этапа.
Тем не менее при ситуациях, потенциально опасных развитием синдрома ДВС, врач догоспитального этапа может применить ряд мер, направленных на ликвидацию грубых расстройств гомеостаза через своевременную коррекцию гемодинамики, газообмена, нарушений сосудистого тонуса, реологических свойств крови и пр.
Больной с подозрением на синдром ДВС на фоне использования всех доступных врачу скорой помощи средств должен быть срочно транспортирован в стационар, имеющий отделение реанимации и интенсивной терапии и лабораторную службу, позволяющую круглосуточно оценивать состояние системы гемостаза.