- •Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
- •1.Паспортная часть
- •2.Жалобы и их характеристика
- •3. История развития настоящего заболевания
- •4.История жизни больного
- •5. Настоящее состояние больного
- •Температура тела: 36,4°C
- •Исследование органов дыхания
- •Топографическая перкуссия
- •Исследование органов кровообращения
- •Исследование органов пищеварения
- •Мочевыделительная система
- •7. Клинический диагноз
Исследование органов пищеварения
Живот округлой формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимых перистальтических и антиперистальтических движений нет. Развитие подкожных венозных анастомозов не выявлено.
При поверхностной пальпации живот болезненный в верхнем правом квадранте. Местное и общее напряжение брюшной стенки, грыжевые отверстия и опухолевые образования не выявляются. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
Мочевыделительная система
Осмотр:
Осмотр поясничной области: гиперемии и выбуханий не определяется.
Исследование мочевого пузыря:
Выпячиваний над лобком нет. Мочевой пузырь не пальпируется.
Мочеиспускание свободное, не учащено, безболезненное. Ночное мочеиспускание отрицает.
|
Дневник |
|
|
|
|
20.09.2022 |
|
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. |
|
|
Сахар крови 6 ммоль/л |
|
|
Аппетит и сон не нарушены, стул регулярный, оформленный. |
|
|
Мочеиспускание регулярное. |
|
|
Температура в подмышечной впадине – 36.4. Кожный покров |
|
|
нормально окраски, чистый. Лимфатические узлы не увеличены, |
|
|
безболезненны. |
|
|
Пульс (на лучевых артериях) симметричен, частота – 54 уд/мин. При |
|
|
пальпации сердца изменений нет. Аускультация сердца – тоны сердца |
|
|
ясные, ритмичные. Артериальное давление – 120/80 мм.рт.ст. |
|
|
Грудная клетка и границы легких без изменений. Перкуторный звук |
|
|
ясный. Аускультативно определяется везикулярное дыхание по всей |
|
|
области легких. ЧД = 18 дыхательных движений/мин. |
|
|
Живот симметричен, напряжения мышц брюшной стенки нет. Жалоб |
|
|
на другие системы и органы нет. |
|
|
|
7. Клинический диагноз
На основании жалоб больного:
Пациент предъявляет жалобы на слабость, учащённое мочеиспускание, головокружение головные боли.
На основании данных анамнеза заболевания:
Считает себя больным с 2011 года, когда впервые, со слов пациента, был поставлен диагноз сахарного диабета 2 типа.
Можно поставиль клинический диагноз:
Сахарный диабет 2 типа, неудовлетворительный контроль гликемии. Сопутствующие заболевания: цирроз печени, артериальная гипертензия.