Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО СГМУ (г. Архангельск) Минздрава России)
Кафедра госпитальной терапии и эндокринологии
История болезни
Пациент: О. А. С, 81 год.
Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа.
Осложнение основного заболевания:
Сопутствующие заболевания: цирроз печени, артериальная гипертензия
Архангельск, 2022
1.Паспортная часть
1.Ф.И.О.: О А. С.
2.Дата рождения:.
3.Возраст: 57 год.
4.Пол: мужсклй.
5.Адрес регистрации: г. Архангельск, Матросова, 3
6.Адрес места проживания: тот же
7.Семейное положение: женат.
8.Профессия и место работы: не указано.
9.Социальный статус: безработный.
10.Инвалидность: есть, 2 группа
11.Дата поступления в стационар: 08.09.2022,
12.Диагноз направившего учреждения- сахарный диабет 2 типа.
2.Жалобы и их характеристика
1.Жалобы при поступлении: беспокоит головокружение, слабость, головная боль.
2.Жалобы на момент курации: жалоб активно не предъявляет.
3. История развития настоящего заболевания
•Считает себя больной сахарным диабетом с 46 лет. В 2011 году пациент начал отмечать слабость, быструю утомляемость, постоянную жажду, учащенное мочеиспускание. Обратился к терапевту по месту жительства, был поставлен диагноз сахарный диабет 2 типа, получал терапию глимепиридом. Был переведен на инсулинотерапию в 2020 году. Измеряет сахар в крови 2 раза в день, нормальным показателем считает 6 ммоль/л. В августе 2022 года обратился к терапевту по месту жительства, был направлен к эндокринологу в Архангельскую городскую клиническую поликлинику №1. В дальнейшем планово госпитализировался в ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е.Волосевич». При поступлении сахар крови – 24 ммоль/л
4.История жизни больного
•Родился в Таджикистане в благополучной полной семье. В развитии от сверстников не отставал. Получил профессию учителя. После переезда в Архангельск работал строителем. В данный момент, в связи с инвалидностью, не работает.
•Бытовой анамнез: живет в хороших жилищных условиях. Питание регулярное, сбалансированное.
•Перенесенные заболевания: ветрянку, краснуху, корь, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, covid-19 отрицает. В 2005 году проведено удаление грыжи межпозвоночного диска, в 2010 проведено удаление паховой грыжи.
•Вредные привычки отрицает. Аллергии отрицает.
•Семейный и наследственный анамнез: отрицает наличие в семье сахарного диабета
5. Настоящее состояние больного
Общее состояние больного: удовлетворительное Положение больного: активное Состояние сознания: ясное Настроение: спокойное
Осмотр головы и лица больного: «диагностические» лица не выявлены
Рост:176 Вес: 72
ИМТ= 24.
Нормостенический тип конституции
Температура тела: 36,4°C
Кожные покровы: кожа бледная, чистая, обычной влажности и эластичности, тургор кожи несколько понижен.Экскориации, язвы, рубцы отсутствуют.
Ногти умеренно выпуклые, на левой руке поражение ногтевой пластины. Волосы на голове густые, сухие.
Слизистые: розового цвета, склеры белые, блестящие, зев ротовой полости чистый, увеличения миндалин не наблюдается
Подкожно-жировая клетчатка: Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно
Периферические лимфатические узлы: Затылочные, подчелюстные, шейные, подключичные, надключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные, лимфатические узлы не пальпируются, безболезненные.
Исследование органов дыхания
При осмотре грудная клетка нормостеническая, симметричная. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.
Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание ритмичное. При пальпации грудная клетка резистентная, безболезненна.
Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, не изменено. Ощущения трения плевры при пальпации нет. При сравнительной перкуссии легких в девяти парах точек на симметричных участках определяется ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия
|
Правое легкое |
Левое легкое |
Высота стояния верхушек |
4 см |
4 см |
Ширина полей Кренинга |
5 см |
5 см |
Нижние границы легких
|
|
|
|
Линии |
Справа |
Слева |
|
|
|
|
|
Парастернальная |
5 межреберье |
- |
|
|
|
|
|
Среднеключичная |
6 межреберье |
- |
|
|
|
|
|
Переднеаксиллярная |
7 межреберье |
7 |
межреберье |
|
|
|
|
Среднеаксиллярная |
8 межреберье |
8 |
межреберье |
|
|
|
|
Заднеаксиллярная |
9 межреберье |
9 |
межреберьье |
|
|
|
|
Лопаточная |
10 межреберье |
10 межреберье |
|
|
|
|
|
Паравертебральная |
Остистый отросток 11 грудного |
Остистый отросток 11 грудного |
|
|
позвонка |
позвонка |
|
|
|
|
|
Подвижность нижнего легочного края
|
|
|
Линии |
Справа |
Слева |
|
|
|
Среднеключичная |
5 см |
- |
|
|
|
Среднеаксиллярн |
6 см |
6 см |
ая |
|
|
|
|
|
Лопаточная |
5 см |
5 см |
|
|
|
При аускультации везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы: сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
Исследование органов кровообращения
Деформаций и дефигураций в области сердца нет. Пульсация в области сердца: верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения в области верхушечного толчка нет, пульсации во 2 и 4 межреберьях слева нет. Пульсация во внесердечной области: «пляска каротид», пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация не выявляется. Пульс Квинке не определяется.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 2 см кнутри от левой средне. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, 54 удара в минуту, твердый, полный, большой.
Артериальное давление (20.09.2022): 120/80 мм.рт.ст