МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Мужчина 52 лет, программист, жалуется на постоянную слабость, снижение веса на 5 кг за последние 2 месяца, увеличение лимфатических узлов в области головы, шеи и в подмышечных областях; сердцебиение и одышку смешанного характера при обычной физической нагрузке; ощущение тяжести в области правого подреберья; изжогу и отрыжку преимущественно после еды; снижение аппетита. Появление этих симптомов пациент ни с чем не связывает.

При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, суховатые.

Отѐков нет. Пальпируются затылочные, околоушные, передние и задние шейные, над - и подключичные, подмышечные лимфоузлы, округлые, до 2 см в диаметре, мягкоэластичные, однородные, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные, не спаянные с кожей и между собой, кожа над ними не изменена. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Границы относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС – 98 в минуту. АД – 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен небольшим количеством серого налѐта. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени пальпируется на 3 см ниже края рѐберной дуги, плотно-эластичный, ровный, слегка болезненный. Селезѐнка не пальпируются.

Общий анализ крови: гемоглобин - 101 г/л, эритроциты – 2,6×1012/л, цветовой показатель - 0,87, ретикулоциты – 1%, тромбоциты - 115×109 /л, лейкоциты - 23,1×109 /л, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные

нейтрофилы – 23%, лимфоциты – 75%, моноциты – 1%, СОЭ – 81 мм/ч. Общий анализ мочи: удельный вес - 1039, жѐлтая, прозрачная, белок – 1,1 г/л, глюкоза – нет, лейкоциты - 9-15 в поле зрения, эритроциты – 3-6 в поле зрения, соли – ураты небольшое кол-во.

УЗИ органов брюшной полости: УЗ-признаки гепатомегалии, спленомегалии. Диффузная неоднородность печени и поджелудочной железы. Конкрементов, объѐмных образований не выявлено.

Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, общий билирубин – 45 мкмоль/л, АСТ – 0,92 ммоль/л, АЛТ – 0,81 ммоль/л.

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

1. Хронический лимфолейкоз, В-стадия. Метапластическая анемия легкой степени тяжести. Метапластическая нефропатия.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

2. Диагноз выставлен на основании выделенных синдромов:

•лимфопролиферативный: лимфоаденопатия и гепатоспленомегалии инфильтрация всей

•лимфоидной ткани опухолевыми клетками;

•анемический – вследствие вымещения нормального костного мозга, опухолевой массой;

•иммунодефицита – с одной стороны аналогично анемическому синдрому, а с другой стороны патологические лимфоциты вырабатывают неполноценные иммуноглобулины – в первую очередь страдает гуморальный иммунитет; цитолиза - разрушение клеток печени; мочевой – лейкоцитурия, гематурия, протеинурия; интоксикации – за счет снижение иммунитета и присоединения различных воспалительных процессов, а также за счет лизиса опухолевых клеток.

Хронический лимфолейкоз, В-стадия (лимфоцитоз в крови и костном мозге Hb≥100 г/л; количество тромбоцитов крови ≥100×109/л; определяемое пальпаторно увеличение лимфоидной ткани в 3 областях и более).

Метапластическая анемия легкой степени тяжести (Hb - более 90 г/л). Метапластическая нефропатия (мочевой синдром).

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

3. Пациенту рекомендовано:

•стернальная пункция (миелограмма);

•возможно, будет выявлена выраженная лимфоидная инфильтрация (лимфоциты составляют более 30% (иногда 50-60% и даже больше) от общего количества миелокариоцитов);

•значительное уменьшение количества клеток гранулоцитарного ряда;

•проведение иммунофенотипирования для определения специфической, для каждого вида лейкоза, комбинации CD-рецепторов.