Atlas_Rostovts_rentgenanatomiii_i_ukladok_chast_2

При рентгеноскопии желудка на цифровом рентгеновском аппарате используется возможность записи большого количества изображений во время проведения просвечивания без увеличения дозовой нагрузки. В последующем можно изучать, оставленные в памяти изображения, проводя их цифровую обработку (достижение оптимальной яркости и контрастности, измерения). При выполнении твердых копий используются прицельные сравнительные изображения фрагментов стенки желудка в фазах двойного контрастирования и тугого наполнения органа.

УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ЖЕЛУДКА

Рентгенография желудка в прямой передней проекции

Рис. 70 Укладка для рентгенографии желудка в прямой передней проекции

Положение больного - стоя лицом к вертикальному штативу. Срединная сагиттальная плоскость тела должна быть перпендикулярна к плоскости штатива и располагаться от его средней линии на 3-5 см вправо. Руки пациента вытянуты вдоль тела. Кассету размером 24×30 или 30×40 см располагают в кассетодержателе вертикально, ее верхний край соответствует уровню IX грудного позвонка. Центральный луч направляют на 3-5 см влево от остистого отростка II поясничного позвонка, на центр кассеты.

Аналогичную рентгенограмму можно получить в горизонтальном положении больного, сохранив соотношения между центральным лучом, исследуемым органом и кассетой.

Рентгенография желудка в прямой задней проекции

82

проксимальных отделах 4 см, в дистальных около 3 см, другие авторы считают ширину равной, соответственно 2,5-3 см и 2-2,5 см.

Четкой границы между тощей и подвздошной кишками нет (около 2/3 общей длины составляет тощая кишка, 1/3 - подвздошная). Тощая кишка расположена в средне-левом отделе брюшной полости, подвздошная – в нижнеправом отделе. Иногда петли подвздошной кишки можно видеть в области малого таза. Конечная петля подвздошной кишки впадает в толстую кишку обычно по ее внутреннему контуру на 6-8 см выше нижнего полюса слепой кишки.

Наличие брыжейки предопределяет значительную подвижность тонкой кишки, изменчивость положения ее, образование большого количества петель наслаивающихся друг на друга. Тонкая кишка обладает выраженными маятникообразными и перистальтическими движениями. Все это создает трудности в исследовании тонкой кишки.

Слизистая тонкой кишки характеризуется множеством поперечных складок (plicae circularis Kerkringi) высотой около 6 мм. Они, как правило, раздваиваются по краям кишки, придавая ей характерный перистый вид. Складки Керкринга более выражены в тощей кишке, ближе к подвздошной кишке уменьшается их число и они приобретают продольное направление. Но при рентгеноскопии в подвздошной кишке поперечная складчатость почти также хорошо выражена, как и в тощей. Рельеф слизистой постоянно изменяется и на местах перистальтических сокращений образуются продольные и косые складки. Контрастная масса ненадолго задерживается в тощей кишке, более длительно пребывает в подвздошной.

Наиболее раннее поступление контрастной массы в слепую кишку в норме происходит через 2 часа, полное опорожнение тонкой кишки – через 8 часов.

ПРИЦЕЛЬНАЯ РЕНТГЕНОГРАММА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

85

Для контрастирования тонкой кишки применяют стандартную водную бариевую взвесь.

Двенадцатиперстную кишку и начальные отделы тощей изучают при исследовании желудка.

Для прицельного изучения двенадцатиперстной кишки используют две методики: беззондовая и зондовая дуаденография.

Беззондовая дуаденография (рис. 76) - исследование двенадцатиперстной (ДПК) кишки в условиях гипотонии. Показанием для беззондовой дуоденографии являются: диагностика патологии ДПК, дифференциальная диагностика между спастическими и рубцовыми изменениями луковицы ДПК, оценка степени органического стеноза. После исследования желудка пациенту в/м вводится 1,0 мл 0,1% атропина. Исследование ДПК начинают через 20 мин. после введения холинолитика.

Зондовая дуаденография (рис. 77) - введения бариевой взвеси через зонд непосредственно в двенадцатиперстную кишку в условиях гипотонии. Показания: диагностика и дифференциальная диагностика органической патологии двенадцатиперстной кишки. Исследование проводится натощак. За 30 мин до исследования пациенту вводится 1,0 мл 0,1% атропина. Через 20-30 мин под контролем рентгеноскопии (пациент в горизонтальном положении на спине) зонд с металлической оливой на конце устанавливается в нижнюю треть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Через зонд вводится 10,0 мл 2% новокаина (10,0 мл 1,0% лидокаина). Через 15 мин шприцом Жане по зонду вводится 300,0 мл водной бариевой взвеси концентрацией как на обследование желудка. Проводится рентгеноскопическое обследование и прицельная рентгенография в условиях «тугого» наполнения. Следующим этапом шприцом Жане по зонду вводится воздух примерно 500,0 мл, при этом он вытесняет из двенадцатиперстной кишки контраст. Проводится рентгеноскопическое обследование и прицельная рентгенография в условиях двойного контрастирования.

87

Рис. 76 Беззондовая дуоденография.

А – прицельная рентгенография ДПК в прямой проекции (вертикальное положение) Б – прицельная рентгенография ДПК в косой проекции (горизонтальное положение на животе)

(горизонтальное положение на спине)

Б - прицельная рентгенография в условиях двойного контрастирования в прямой проекции (горизонтальное положение на спине)

МЕТОДИКИ ПАССАЖА КОНТРАСТА ПО КИШЕЧНИКУ

Для исследования тонкой кишки на всем протяжении применяют методики пассажа:

•физиологическая методика - проводится в плановом порядке для диагностики дискинезий и органической патологии тонкой кишки. После того как посмотрели желудок, производится рентгеноскопия и/или обзорная рентгенография брюшной полости через 1, 3, 6, 12, 24 часа. Смотрят продвижение бария по кишечнику (рис. 78).

Внорме: через 1 час контрастированы начальные и средние петли тощей кишки, через 3 часа контрастированы дистальные петли тощей кишки и начальные петли подвздошной, через 6 часов барий поступает в слепую и восходящую кишку - это пассаж бария по тонкому кишечнику, через 8-10 часов

-барий поступает в поперечноободочную и нисходящую кишку, через 12 часов

-контраст в сигмовидной и прямой кишке, через 24 часа – либо полное опорожнение контраста из кишечника, либо контраст в прямой кишке.

Рентгеноскопия сочетается с производством обзорных и прицельных рентгенограмм. Рентгенограмму начальных отделов тонкой кишки можно производить в горизонтальном и вертикальном положениях больного, а рентгенограмму подвздошной кишки рекомендуется производить в горизонтальном положении, так как при этом желудок и начальные петли тощей кишки смещаются кверху, а подвздошная кишка более свободно располагается в брюшной полости. В ряде случаев при обследовании больных

88

(особенно тучных) целесообразно выполнять рентгенографию в горизонтальном положении на животе, что способствует разведению петель тонкой кишки в результате давления передней брюшной стенки.

•ускоренная методика – проводится в экстренном порядке для выявления уровня стеноза только у больных с симптомами неполной кишечной непроходимости либо с симптомами динамической кишечной непроходимости. При наличии типичных рентгенологических и клинических признаков полной кишечной непроходимости дальнейшее обследование только отсрочит необходимое в этом случае хирургическое вмешательство и может даже усугубить клиническую картину. Для ускорения пассажа используется охлажденный до 8-10°С контраст, либо его разводят на охлажденном физиологическом растворе.

Водорастворимые контрастные вещества могут использовать при паралитической кишечной непроходимости, так как они дают лечебный эффект, ускоряя пассаж кишечного содержимого (рис. 79).

Методика. Перед исследованием производится обзорная рентгенография брюшной полости в передней прямой проекции в вертикальном положении пациента для исключения полной кишечной непроходимости. Далее пациенту дается 120-150 мл охлажденного контраста и по часам производят обзорные рентгенограммы брюшной полости.

В норме: через 30 мин контраст находится в тощей кишке, через 1 час в тощей и подвздошной, через 1,5-2 часа первые порции контраста должны поступить в толстую кишку. По показаниям проводятся отсроченные рентгенограммы.

89