Atlas_Rostovts_rentgenanatomiii_i_ukladok_chast_2

положении больного

Рис. 62 Укладка для рентгенографии глотки в боковой проекции при вертикальном

положении больного.

Положение больного — стоя боком к вертикальному штативу. Сагиттальная плоскость тела должна быть параллельна плоскости штатива. Подбородок несколько приподнят. Руки вытянуты вдоль тела. Кассету размером 13×18 или 18×24 см располагают в кассетодержателе вертикально, ее верхний край должен находиться на середине глазницы. Центральный луч направляют на середину шеи соответственно уровню II-III шейных позвонков.

Рентгенография глотки в косой проекции при вертикальном положении больного

Рис. 63 Укладка для рентгенографии глотки в косой проекции при вертикальном

положении больного.

71

Положение больного — стоя спиной к вертикальному штативу. Фронтальная плоскость тела должна быть параллельна плоскости штатива. Голову больного поворачивают в сторону на 45°, что создает условия для замедления продвижения контрастного вещества. Подбородок несколько приподнимают. Руки вытянуты вдоль туловища. Кассету размером 13×18 или 18X24 см располагают в кассетодержателе вертикально, ее верхний край должен находиться на уровне середины глазницы. Центральный луч направляют на середину шеи на уровень выступа гортани, на центр кассеты.

Томография глотки

Томографию глотки производят в прямой и боковой проекциях при горизонтальном положении больного. Для изучения носовой части глотки оптимальной является боковая, а для ротовой и гортанной частей глотки — прямая передняя и задняя проекции.

При томографии в прямой передней проекции срезы производят, отступя на 2-4 см кзади от выступа гортани. Во время производства томограммы больного просят произнести букву «и-и» (протяжно).

При томографии в прямой задней проекции срезы производят, отступя на 3—5 см кзади от выступа гортани.

При томографии глотки в боковой проекции срезы производят через срединную сагиттальную плоскость, отступя на 0,5—1 см вправо и влево от нее.

Пищевод

ПРИЦЕЛЬНЫЕ РЕНТГЕНОГРАММЫ ПИЩЕВОДА ПОЛИПОЗИЦИОННО

72

6.наддиафрагмальный 3-4см.

7.внутридиафрагмальный 2см.

8.абдоминальный 3-4см.

Впищеводе различают четыре физиологических сужения:

1-е физиологическое сужение («рот пищевода») расположено на уровне глоточно-пищеводного перехода; 2-е физиологическое сужение – от дуги аорты, на левой стенке небольшое вдавление;

3-е физиологическое сужение – по передней стенке от левого главного бронха; 4-е физиологическое сужение – клапан Лерхе, выше диафрагмы на 2-3см.

имеет особенность: при прохождении химуса формируется ампула, которая проталкивает пищу в желудок. В кардиальной части – клапан Губарева.

Слизистая представлена 3-4 продольными складками.

Основной функцией пищевода является двигательно-эвакуаторная. Пищевод осуществляет активные и пассивные движения. К пассивным движениям относятся передаточные - пульсаторные, фонаторные, респираторные движения, к активным - первичные и вторичные перистальтические волны.

МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Рентгенологическое исследование пищевода проводят с помощью искусственного контрастирования. Для контрастирования пищевода используют стандартную водную бариевую взвесь, в некоторых случаях применяют более густую и пастообразную бариевую массу, также могут быть использованы водорастворимые йодсодержащие препараты. При вертикальном положении обследуемого стандартная водная бариевая взвесь проходит по пищеводу за 4-5 с, а в горизонтальном - за 8-10 с.

При рентгенологическом исследовании пищевода в процессе рентгеноскопии производят прицельные рентгенограммы в оптимальных проекциях, а при необходимости и обзорные рентгенограммы в прямых, косых и боковых проекциях при различных положениях больного: вертикальном, горизонтальном положении, в латеропозиции, в положении Тренделенбурга.

Из специальных методик рентгенологического исследования пищевода может быть применена томография и исследование в условиях искусственной гипотонии.

При неотложных состояниях (перфорация, инородные тела, химические ожоги с 7 по 14 день) исследование начинают с обзорной рентгенографии органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. При подозрении на перфорацию (обнаружение эмфиземы средостения, подкожной, межмышечной эмфиземы) обследование продолжает врач-рентгенолог под контролем рентгеноскопии с использованием водорастворимого йодосодержащего контрастного средства (урографин, ультравист, омнипак) для обнаружения места и объема перфорации.

74

УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ПИЩЕВОДА

Обзорная рентгенографии пищевода в прямой задней проекции

Рис. 66 Укладка для обзорной рентгенографии пищевода в прямой задней проекции.

Положение больного — стоя спиной к вертикальному штативу. Фронтальная плоскость тела должна быть параллельна плоскости штатива. Руки вытянуты вдоль туловища. Кассету размером 24×30 или 30×40 см располагают в кассетодержателе продольно, верхний край ее устанавливают на уровне IV шейного позвонка. Центральный луч направляют на середину тела грудины или на V грудной позвонок, на центр кассеты.

Аналогичную рентгенограмму можно получить в горизонтальном положении больного на спине. При этом соотношения между центральным лучом, исследуемым органом и кассетой не меняются.

Обзорная рентгенография пищевода в боковой проекции

Рис. 67 Укладка для обзорной рентгенографии пищевода в боковой проекции.

75

Желудок

Желудок представляет собой полый орган пищеварительного аппарата, располагающийся в верхнем отделе брюшной полости, преимущественно слева, и направляющийся сверху вниз, сзади наперед и слева направо.

ПРИЦЕЛЬНАЯ РЕНТГЕНОГРАММА ЖЕЛУДКА В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ

77

В нем различают переднюю и заднюю стенки, большую и малую кривизны, дно (свод), кардиальную часть, тело, синус, антральный отдел, привратниковую (пилорическую) часть и привратник (пилорус).

Желудок выполняет секреторную, инкреторную (внутрисекреторную), всасывающую, экскреторную и двигательно-эвакуаторную (перистальтическую) функции. В результате перистальтики содержимое желудка перемешивается и перемещается в тонкую кишку.

Форма контрастированного желудка зависит от конституции, пола, тонуса, положения тела. В вертикальном положении прямой проекции два основных варианта формы контрастированного желудка: 1) форма крючка, характерна для астеников и нормостеников; 2) форма рога, характерна для гиперстеников. Так же выделена третья форма - каскадный желудок (м. б. как вариант развития, либо при патологии).

Свод желудка прилежит к левому куполу диафрагмы за счет желудочнодиафрагмальной связки. Кардиальный отдел желудка фиксирован и располагается вместе с малой кривезной по левому краю позвоночника или на 1 см. левее. Относительно фиксирован привратник, который располагается по правому контуру позвоночника на уровне L1-L2.

Рельеф слизистой выявляется при частичном заполнении желудка бариевой взвесью и при дозированной компрессии за счет скопления контраста в межскладочных промежутках, преимущественно лежа. Рисунок складок соответствует нормальной анатомии слизистой оболочки желудка. Необходимо учитывать, что за счет проекционной суммации рисунка противоположных стенок складки могут перекрещиваться, а при совпадении их направления может отмечаться эффект утолщения, истончения или увеличения количества. Наиболее широкие до 10 мм в области свода и синуса, в антральном отделе тоньше в 2 раза.

Также на рельеф влияет рад факторов:

•пол - у женщин складки слизистой более тонкие, прямые;

•конституция – у гиперстеников складки слизистой более толстые, извитые;

•тонус мышц - при повышении тонуса складки более массивные, выше и шире;

•перистальтика – в выходном отделе на уровне перистальтической волны складки становятся продольные, ровные, истонченные;

•кровенаполнение слизистой – расширение сосудов может привести к утолщению складок;

•степень растяжения желудка – по мере заполнения желудка происходит выпрямление, истончение, сглаживание складок.

По малой кривизне от кардии до угла желудка идут 2-4 продольные

складки, формирующие желудочную дорожку Вальдейера. От угла желудка в сторону большой кривизны на границе синуса и антрального отдела в косом направлении отходят 2 складки – пограничные. По контуру большой кривизны складки слизистой переходя в передней стенки на заднюю широко анастомозируют между собой, образуя зубчатость контура большой кривизны.

78

Кроме этого можно определять мелкие неровности слизистой – желудочные поля, ареолы – это мелкие возвышения полигональной формы на поверхности которых открываются протоки желудочных желез. В норме эти образования от 1,5 до 3 мм, практически не видны, однако они увеличиваются при хроническом гастрите до 0,5 см и более - это доказано особенно при обсемененности слизистой желудка Helycobacter pylori.

Рентгенологически оценивают и некоторые функции желудка: количество и отчасти качество желудочной секреции, а так же моторную функцию желудка, которая включает тонус, перистальтику и деятельность привратника.

Секреция желудочных желез. Натощак секреция минимальна, поэтому в норме при рентгенологическом исследовании жидкости в нем не должно быть, либо небольшое количество в области синуса, определяемое с первым глотком бария.

Тонус желудка – это постоянное состояние некоторого сокращения мышечных волокон стенки желудка. Пустой желудок находится в спавшемся состоянии. После приема бариевой взвеси происходит растягивание стенок желудка, мышечные волокна сокращаются и стенки желудка плотно охватывают контрастную взвесь. Эта функция тонуса называется перистола. О тонусе также можно судить по форме газового пузыря желудка. При нормальном тонусе газовый пузырь имеет округлую форму. При пониженном тонусе газовый пузырь вытянут в длину (h>l), контрастная масса легко опускается вниз, желудок ведет себя пассивно, подобно мешку. Гастроптоз – очень низкое положение желудка, угол желудка и большая кривизна значительно ниже гребешковой линии таза, вариант строения. При повышенном тонусе – газовый пузырь имеет форму овала ширина которого больше высоты (l>h), под ним скапливается значительное количество контрастной взвеси, образуя клин, желудок развертывается медленно, тугое заполнение достигается небольшим количеством контраста, провисание синуса отсутствует. На тонус влияют эмоции, изменение температуры тела и окружающей среды, эндокринные нарушения и др.

Перистальтика желудка – это движущаяся сверху вниз волна ритмичного сокращения круговых мышц. Перистальтический импульс возбуждения возникает в области кардиального водителя ритма, однако сама волна становится видной в н/3 тела и распространяется до выходного отдела.

Рентгенологические характеристики перистальтики:

1.Ритм перистальтики (чередование волн) в среднем равен 20 с. Различают перистальтику оживленную и вялую. По контуру желудка одновременно наблюдают 1- 2 волны.

2.По глубине перистальтика:

-поверхностная - просвет желудка уменьшается на ¼,

-средняя глубина - просвет желудка уменьшается на ½,

-глубокая - просвет желудка уменьшается на ¾,

-сегментирующая - перистальтические волны полностью перетягивают просвет желудка.

79

В норме перистальтика углубляется сверху вниз, сегментирующие волны отсутствуют. В вертикальном положении перистильтика начинается от н/3 тела желудка, в горизонтальном от с/3 и в/3 тела желудка. В положении Тренделенбурга определяется также в области свода.

Эвакуация из желудка обусловлена сочетанным действием перистальтической функции и функции привратника. Сроки эвакуации из желудка взвеси бария и пищи разные. При обследовании пациента в вертикальном положении в течении первых 30 мин эвакуируется около ½ бариевой взвеси, остальная масса еще за 30 мин. Эвакуация вместе с пищей продолжается в 2,5 раза дольше. Некоторые продукты с трудно перевариемой оболочкой (цитрусовые, виноград, грибы и др.) может задерживаться в желудке до 10-12 часов. Лежа на спине опорожнение также замедляется, ускоряется лежа на правом боку и животе, так как увеличивается гидростатическое давление на привратник.

Привратник – узкий канал до 1 см, в нем узкие продольные складки, являющиеся продолжением складок антрального отдела желудка, чаще обрываются на уровне поперечной складки – заслонки, что соответствует рентгенологической картине основания луковицы. Ширина привратника разная, зависит от тонуса привратникового сфинктера. Вне фазы опорожнения отверстие привратника зарыто, эвакуация из желудка совпадает с открытием привратника, в этот момент его ширина 0,5-1,5 см.

МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДКА

Основной методикой рентгенологического исследования желудка является рентгеноскопия с искусственным контрастированием водной бариевой взвесью.

Применение первичного двойного контрастирования (ПДК) желудка в настоящее время общепризнано ведущим методом в выявлении деталей строения слизистой желудка. Методика направлена на разглаживание складчатого рельефа и получение покрытия сглаженной внутренней поверхности желудка тонкой пленкой высококонцентрированной бариевой взвесью. В то же время, одного ПДК не всегда бывает достаточно для оценки степени поражения, тем более при обследовании необходимо осмотреть все верхние отделы желудочно-кишечного тракта. Поэтому двойное контрастирование дополняют «тугим» заполнением для оценки контуров и функциональных изменений органа.

Для получения двойного контрастирования желудка лучше применять готовые рентгеноконтрастные препараты (например, отечественный рентгеноконтрастный препарат Бар-Випс) в объеме 30 мл и газообразующую смесь: питьевой соды (1г) и аскорбиновой кислоты (1г). В качестве пеногасителя можно использовать глицерин, эспумизан, спирт.

Прицельную рентгенографию в фазу первичного двойного контрастирования осуществляют в положении больного лежа на спине и

80