Atlas_Rostovts_rentgenanatomiii_i_ukladok_chast_2
.pdf
Наиболее частые ошибки при выполнении снимка - неправильное положение (смещение кверху, книзу или вбок) кассеты или неправильное направление центрального пучка излучения.
Обзорная рентгенография брюшной полости в прямой передней проекции стоя
Рис. 54 Укладка для обзорной рентгенограммы брюшной полости в прямой передней
проекции стоя.
Рис. 55 Обзорная рентгенограмма
брюшной полости в прямой передней проекции стоя.
Назначение снимка - выявление свободного газа в брюшной полости ( рис. 55), уровней жидкости в раздутых газом петлях кишок (чаши Клойбера), обызвествлений и конкрементов в проекции желчного пузыря и почек, металлических инородных тел в брюшной полости или брюшной стенке.
Укладка больного для выполнения снимка. Снимок выполняют у вертикальной стойки. Больной прижимается к кассете брюшной стенкой. Голова расположена прямо, руки опущены. Фокусное расстояние
— 100-120 см. Размеры кассеты — 30×40 или 35×35 см. Верхний край ее располагается на уровне IX грудного позвонка.
61
Центральный пучок рентгеновского излучения направляют на линию остистых отростков, на 1-2 см выше гребней подвздошных костей, в центр кассеты. Съемку осуществляют при задержанном дыхании (рис. 54 ).
Информативность снимка. На обзорной рентгенограмме брюшной полости отображаются очертания печени, почек, больших поясничных мышц, желудка и кишечника (при наличии в них газа), а также диафрагма, вход в малый таз и боковые каналы брюшной полости (рис. 55). На обзорных снимках живота, выполненных в положении больного стоя или сидя, хорошо видны раздутые газом кишечные петли с уровнями жидкости при кишечной непроходимости, свободный газ (пневмо-перитонеум), который при повреждениях полых органов скапливается под диафрагмой.
Критерий правильности технических условий съемки и укладки. На правильно выполненном снимке должны быть хорошо видны очертания паренхиматозных органов живота, диафрагма, нижние ребра, проксимальные отделы подвздошных костей и боковые отделы брюшной полости. Позвоночник при симметричной укладке и отсутствии сколиоза располагается по средней линии снимка.
Наиболее частые ошибки при выполнении снимка - неправильное положение (смещение кверху, книзу или вбок) кассеты или неправильное направление центрального пучка излучения, в результате чего на снимке отсутствует изображение диафрагмы, подвздошных костей или боковых отделов живота.
При невозможности обследования больного в вертикальном положении обзорную рентгенограмму брюшной полости выполняют в латеропозиции на спине или на боку.
Обзорная рентгенография брюшной полости в прямой проекции лежа на боку (латерография)
Рис. 56 Укладка для обзорной рентгенографии брюшной полости в прямой проекции
лежа на боку (латерография).
Назначение снимка. Снимок предназначен главным образом для выявления свободного газа в брюшной полости и уровней жидкости в петлях кишок, а также свободной жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
62
Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на соответствующем боку на латерографической приставке (лучше на левом боку). Руки вытянуты кверху и заложены за голову. Кассета размером 30×40 см
|
длинным ребром |
|
упирается |
в |
||
|
поверхность |
стола |
и |
прилежит |
к |
|
|
пояснице. Верхний край ее соответствует |
|||||
|
VIII грудному позвонку. Центральный |
|||||
|
пучок |
рентгеновского |
излучения |
|||
|
направляют в центр |
кассеты, на 2-3 см |
||||
|
выше срединной линии (рис. 56). |
|||||
|
Информативность |
|
снимка. |
На |
||
|
латерограмме |
особенно |
отчетливо |
|||
|
виден |
свободный |
газ в |
брюшной |
||
Рис. 57 Латерограмма |
полости (рис. 57). |
|
|
|
||
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА ОБЗОРНЫХ РЕНТГЕНОГРАММ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ
Обзорная рентгенография брюшной полости в боковой проекции
В крайне тяжелом состоянии при невозможности поставить либо перевести больного в латеропозицию для исключения, прежде всего, свободного газа в брюшной полости, либо кишечную непроходимость производят обзорную рентгенографию брюшной полости в боковой проекции лежа. Для топографо-анатомической ориентации обызвествлений, конкрементов и металлических инородных тел, выявленных на прямых снимках возможно проведение снимка у стойки.
63
А |
Б |
В Г Рис. Укладки для обзорной рентгенографии брюшной полости в боковой проекции:
стоя (А), лежа (В,Г), обзорная рентгенограмма брюшной полости в боковой проекции стоя.
Укладки больного для выполнения снимка. Исследование может быть проведено в положении больного стоя у стойки или лежа на спине. В первом случае больного устанавливают так же, как и при рентгенографии поясничного отдела позвоночника в боковой проекции; во втором - положение больного — лежа на спине. Фронтальная плоскость должна быть параллельна плоскости стола. Руки убраны за голову. Кассету размером 30×40 см располагают в кассетодержателе продольно, верхний край ее соответствует уровню IX грудного позвонка. Центральный луч направляют на середину расстояния между нижним краем мечевидного отростка грудины и верхним краем лобкового симфиза по средней линии туловища на центр кассеты.
Информативность снимка. На рентгенограмме живота в боковой проекции можно определить местоположение металлических инородных тел и обызвествлений. На снимке, выполненном в положении больного на спине, при перфорации полого органа под передней брюшной стенкой определяется свободный газ (рис. 58 В,Г).
64
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ
СИСТЕМА
Рентгеноскопия остается наиболее простым и безопасным методом диагностики заболеваний ЖКТ. Она не так точна в оценке слизистой, как эндоскопия, но превосходит последнюю в изучении моторики, выявлении глубокой инфильтрации стенки органов ЖКТ, подслизистых образований и деформаций органов.
Возможности рентгеноскопии в последние годы возросли, в связи с появлением в ряде рентгеновских кабинетов дигитальных аппаратов. Значительное влияние на улучшение качества рентгенодиагностики оказывает использование современных высококонцентрированных контрастных веществ.
Рентгеноскопия складывается из рентгенотелевизионного просвечивания и рентгенографии под контролем просвечивания.
Задачи просвечивания:
-исключение органической патологии;
-изучение моторной функции ЖКТ;
-выбор оптимальной проекции, момента заполнения и моторики и степени компрессии для прицельных снимков.
Просвечивание обязательно дополняется серийной прицельной
рентгенографией (полноформатной или малоформатной), обладающей высоким пространственным разрешением, с целями:
-визуализации мелких морфологических деталей вплоть до желудочных полей (размеры 1-4 мм);
-документирования выявленных изменений, в том числе зон ригидности стенки.
65
Прицельную рентгенографию в фазу двойного контрастирования целесообразно осуществлять в положении больного лежа на спине и животе полипозиционно. При «тугом» заполнении желудка прицельная рентгенография проводится в положениях стоя и лежа в прямой, косых и боковой проекциях.
Контрастные средства для обследования ЖКТ.
Требования к контрастному средству:
1.Оно должно поглощать рентгеновские лучи
2.Давать однородную тень
3.Хорошо контактировать со слизистой и удерживаться на ее поверхности
4.Быть совершенно безвредным, легко выводиться из организма.
Таким веществом является – барий специально химически очищенный.
Для отображения тонких деталей предпочтительны готовые высококонцентрированные препараты бария (например, Бар-ВИПС).
Препараты бария противопоказаны при подозрении на перфорацию ЖКТ! При подозрении не перфорацию полого органа, в раннем послеоперационном периоде при наложенных на ЖКТ анастомозах, с 7 дня после ожогов, при риске аспирации, свищах с трахеей или бронхами, медиастинитах показаны к применению неионные водорастворимые КС
(например, 76% урографин, омнипак, визипак, ультравист).
При подозрении на патологию выходного отдела желудка, для дифференциальной диагностики органической патологии и спастических изменений применяются холинолитические препараты для достижения гипотонии (атропин). Они противопоказаны у больных, страдающих глаукомой
иаденомой предстательной железы с нарушением мочеиспускания.
Врентгеновском кабинете необходимо иметь: эмалированные емкости для приготовления бариевой взвеси, кипячения стаканов и наконечников, миксер, аппарат для клизменного введения контрастного вещества и двойного контрастирования (Боброва), пластмассовые наконечники, обтураторы, дуоденальные зонды, набор шприцев (10 и 20 мл) с иглами, шприц Жане, вазелиновое масло для смазывания зондов и наконечников, вату, марлю, спирт. В целях быстрого выполнения серии обзорных рентгенограмм необходимо иметь не менее 3-4 наборов кассет всех размеров.
Врентгеновском кабинете должны находиться применяемые при исследовании пищеварительного аппарата рентгеноконтрастные вещества: сульфат бария, заранее приготовленная водная бариевая взвесь либо готовые высококонтрастные препараты бария (Бар-ВИПС), водорастворимые йодосодержащие контрастные препараты (урографин, визипак, омнипак, ультравист) и фармакологические препараты (питьевая сода, аскорбиновая, лимонная кислоты, атропин).
Для контрастирования органов пищеварительного аппарата применяют водную взвесь сульфата бария (барий сернокислый), получаемую из аптеки в стандартной (оригинальной) упаковке с надписью «Сульфат бария (барий сернокислый) для рентгеноскопии». На упаковке должны быть указаны номер серии и дата химического анализа. Во избежание отравлений категорически
66
запрещается применять для рентгенологического исследования бария сульфат без стандартной упаковки.
Приготовление стандартной водной бариевой смеси: барий просушить, просеять. Для исследования желудка берется барий из расчета 800 гр. на 1 л воды. Для исследования кишечника – 400 г. на 1 л воды. Приготовленное количество бария засыпается в кипящую воду и «варится» 25-30 мин. с момента закипания. Перед употреблением барий тщательно размешивается, наливается в мерный стакан и взбивается 3-5 мин. на миксере. Для ирригоскопии можно барий для желудка развести кипяченой водой в пропорции 1:1 и взбить на миксере. Храниться, приготовленный сульфат бария в холодильнике 1 неделю. Температура приготовленного бария влияет на моторику желудка, кишечника. Нормальная температура для исследования желудка 30-35 град. Охлажденный барий (10-12 град.) ускоряет моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Для рентгенологического исследования новорожденных стандартную водную бариевую взвесь разводят грудным молоком в соотношении 1:2 (1 часть стандартной водной бариевой взвеси и 2 части грудного молока), либо используется водорастворимый контраст, общее количество для одного исследования обычно составляет 30-60 мл.
В последнее время появилось много новых контрастных средств для исследований ЖКТ, имеются как импортные готовые препараты, так и российское рентгеноконтрастное средство «БАР-ВИПС», разрешено к применению МЗ РФ приказом (283 от 9.07.96г. (ВФС 42-2335-94)). Приготовление бариевой взвеси осуществляется непосредственно перед исследование путем механического (ручного) смешивания сухого содержимого пакета с 80 мл. кипяченой либо дистиллированной воды. Количество порошка и воды может уменьшаться или увеличиваться в зависимости от цели исследования.
Рентгеноскопия желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки проводится натощак, пациенту запрещается пить и курить в день исследования. В случае выраженного метеоризма, мешающего рентгеноконтрастному исследованию (РКИ) у больных с колитами и запорами, необходима более основательная подготовка: низко шлаковая диета в течение 3-4 дней и прием касторового масла за 36 ч до исследования. Либо возможен прием эспумизана в течение 24 часов перед исследованием по 1-2 капсулы 3 раза в день.
Рентгеноскопия толстой кишки требует определенной подготовки: накануне исследования в 12-14 часов больной принимает 40 г. касторового масла или какого-либо другого «мягкого» слабительного, после ужина (19 ч.) прием пищи прекращается, вечером и на следующий день утром больному делают по 2 очистительные клизмы с применением изотонического раствора. В последнее время для подготовки к исследованию без клизм пользуются препаратом фортранс. Подготовка фортрансом более показана молодым пациентам без склонности к запорам.
67
Глотка
Глотка — неправильной формы, уплощенный в переднезаднем направлении орган, является частью пищеварительного и дыхательного аппаратов. Вверху свод глотки прилежит к основанию черепа. Книзу глотка на уровне VI шейного позвонка переходит в пищевод. В глотке различают верхнюю носовую, среднюю ротовую и нижнюю гортанную части. По переднебоковым стенкам гортанной части располагаются продольные углубления — грушевидные карманы.
РЕНТГЕНОГРАММА ГЛОТКИ В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ С КОНТРАСТОМ
Рис. 59 |
|
|
|
|
1. |
нижняя челюсть |
8. |
желудочек гортани |
|
2. |
дно желоба |
9. |
истинные голосовые связки |
|
3. |
межчерпаловидная щель |
10. |
голосовая щель |
|
4. |
грушевидный карман |
11. |
подглоточное пространство |
|
5. |
черпаловидный хрящ |
12. |
щитовидный хрящ |
|
6. |
ложные голосовые связки |
13. |
проксимальная шейная часть трахеи |
|
7. |
преддверие гортани |
14. грудная часть трахеи |
||
68
РЕНТГЕНОГРАММА ГЛОТКИ В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ С КОНТРАСТОМ
Рис. 60 |
|
|
|
1. |
ротовая полость |
11. |
желудочек гортани |
2. |
основание черепа |
12. |
нижний задний край грушевидного |
3. |
заднее заглоточное пространство |
кармана |
|
4. |
зуб |
13. |
подглоточное пространство |
5. |
нижняя челюсть |
14. |
щитовидный хрящ |
6. |
надгортанник |
15. |
шейная часть трахеи |
7. |
подъязычная кость |
16. |
7 шейный позвонок |
8. |
дно валекулы |
17. |
позадитрахеальное пространство |
9. |
заглоточное пространство |
(пищевод) |
|
10. преддверие гортани |
18. |
нижняя часть трахеи |
|
При заполнении глотки пищевым комком ее полость расширяется, мягкое нёбо перекрывает вход в полость носа, надгортанник — вход в гортань, затем глотка быстро сокращается и опорожняется от содержимого.
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛОТКИ
Рентгенологическое исследование глотки может быть произведено в условиях естественной контрастности, чему способствует постоянное наличие в ней воздуха. Для изучения глотки в условиях естественной контрастности в плановом порядке используют только боковую проекцию, так как в прямой проекции глотка проекционно перекрывается шейными позвонками.
Для искусственного контрастирования глотки применяют стандартную водную бариевую взвесь, в некоторых случаях может быть применена более густая бариевая взвесь или бариевая паста. Исследование глотки с помощью искусственного контрастирования затруднено, так как в вертикальном положении больного глотка опорожняется за 1 с., а в горизонтальном — несколько медленнее. Для исследования глотки рекомендуют применять более густую бариевую смесь.
69
При исследовании глотки с помощью искусственного контрастирования рентгенографию производят под контролем просвечивающего экрана. Используются прямые, боковые и косые проекции.
Для более детального изучения глотки исследование производят в условиях искусственной гипотонии - релаксационной фарингографии. В целях создания искусственной гипотонии за 20 мин. до исследования больному вводят внутривенно 1 мл. 0,1% раствора атропина сульфата, местную анестезию производят 1-2% раствором лидокаина.
При неотложных состояниях (перфорация, инородное тело, химический ожог) исследование начинают с рентгенографии глотки в 2-х проекциях (прямой и боковой) и при обнаружении свободного газа в мягких тканях шеи далее проводится рентгеноскопия с водорастворимым йодосодержащим контрастным средством (урографин, визипак, омнипак, ультравист) для определения места и объема перфорации.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ И ТОМОГРАММ ГЛОТКИ
Рентгенография глотки в прямой задней проекции при вертикальном положении больного.
Рис. 61 Укладка для рентгенографии глотки в прямой задней проекции при
вертикальном положении больного
Положение больного стоя спиной к вертикальному штативу. Фронтальная плоскость тела должна быть параллельна плоскости штатива. Подбородок несколько приподнят. Руки вытянуты вдоль тела. Кассету размеров 13×18 или 18×24 см располагают в кассетодержателе вертикально, ее верхний край должен находиться на уровне середины глазницы. Центральный луч направляют на середину шеи соответственно уровню выступа гортани, на центр кассеты.
Рентгенография глотки в боковой проекции при вертикальном
70