Atlas_Rostovts_rentgenanatomiii_i_ukladok_chast_2
.pdfДиагностическое исследование по клиническим показаниям проводится у больных любого возраста.
Обследование женщин производят в межменструальный период в первой половине цикла (7, 8, 9 день от начала менструации), когда ткань железы наименее отечна. В климактерический период рентгенологическое исследование выполняют в любое время.
У мужчин рентгенографию проводят в диагностических целях по клиническим показаниям.
Стандартная укладка с дозированной компрессией является важнейшим условием получения качественного снимка.
Рентгенологические методики можно разделить на 3 группы:
-общие методики исследования: обзорная рентгенография молочных желез в прямой (кранио-каудальной) и косой (латеро-медиальной) проекциях;
-дополнительные методики исследования без применения контрастных веществ: прицельная рентгенография молочной железы, рентгенография молочных желез с нестандартными укладами, рентгенография мягких тканей подмышечных областей;
-инвазивные методики, включающие специальные исследования с искусственным контрастированием и пункционные технологии: пневмокистография, дуктография, прицельная пункция под контролем рентгенографии и др.
Указанные методики осуществляются на специальной рентгеновской аппаратуре (маммографах), снабженной рентгеновской трубкой с молибденовым анодом, генерирующей мягкое характеристическое излучение, адекватное для такого мягкотканного органа, как молочная железа.
Всвязи с тем, что диагностика базируется на поиске тончайших структурных изменений, требования к качеству снимков особенно высокие. Проявление должно проводиться в баках, где пленку развешивают на расстоянии не менее 2-х см. друг от друга, чтобы не касались. С целью удаления пузырьков воздуха и равномерности проявления рамку с пленкой периодически следует несколько раз приподнимать и опускать. Температура проявления 20 градусов, а оптимальное время 6 минут. Если время проявления меньше, уменьшается чувствительность и коэффициент контрастности снимка, и, следовательно, страдает качество снимка. Промывать в проточной воде не менее 30 мин. Если пленка промыта недостаточно, на ней могут образовываться потеки, которые могут привести к диагностическим ошибкам. Сушить можно при комнатной температуре или в сушильном шкафу при температуре 40-60 град.
Оптимально использовать для качественного проявления снимков проявочные машины с маммографическим циклом проявки.
Размер используемой пленки зависит от величины молочной железы. Чаще используется пленка размером 18×24, 24×30 см.
Для более качественного получения изображения необходимо использовать:
51
- адекватную компрессию молочной железы, которая обеспечивает почти однородную толщину объекта,
- зеленочувствительный комплекс экран/пленка с использованием специальной маммографической рентгеновской пленки, имеющей воспринимающее покрытие только с одной стороны, что повышает качество исследования, снижает дозовую нагрузку, улучшает четкость изображения на маммограммах и позволяет выявлять более мелкие объекты в строме молочной железы.
Обязательно осуществляют стандартную маркировку рентгенограмм. Маркиратор, обозначающий сторону и проекцию исследования, помещают в верхненаружный угол кассеты.
Маммографические аппараты укомплектованы специальными тубусами для прицельной маммографии. Тубусы ограничивают пучок рентгеновских лучей и одновременно позволяют производить компрессию молочной железы.
Несмотря на то, что при рентгенографии молочных желез лучевая нагрузка относительно мала, необходимо при обследовании, особенно лиц молодого (репродуктивного) возраста, соблюдать защиту гонад просвинцованными фартуком или юбкой.
Рентгенографию (маммографию) молочных желез производят в 2 проекциях для правой и левой желез.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рентгенография молочной железы в кранио-каудальной проекции (прямой)
Рис. 42 Укладка для маммографии в краниокаудальной (прямой) проекции
52
Исследование проводят в вертикальном положении больной стоя или сидя на вращающемся стуле. Молочную железу укладывают на съемочный стол таким образом, чтобы она располагалась в центре, сосок был краеобразующим, захватывались ретромаммарное пространство. Голова повернута в противоположную сторону, противоположное плечо опущено и отведено кзади. Положение железы фиксируют специальным устройством. Направление центрального луча перпендикулярно к кассете в центр железы.
При правильной укладке на снимке визуализируются: сосок, выведенный на контур железы, все структурные элементы железы.
Рентгенография молочной железы в медиолатеральной (косой) проекции
Рис. 43 Укладка для маммографии в медиолатеральной (косой) проекции
Исследование проводят в вертикальном положении больной. Съемочное устройство поворачивают к горизонтальной плоскости под углом 30-60° в зависимости от конституции пациентки. Больная прилежит к кассете исследуемой стороной. Рука прилежащей стороны согнута в локтевом суставе и держится за специальную ручку на аппарате. Центральный луч направлен в центр железы перпендикулярно оси кассеты.
При правильной укладке на «косых» снимках визуализируются: частично грудная мышца, ретромаммарная клетчатка, переходная складка.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРИЦЕЛЬНОЙ РЕНТГЕНОГРАФИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
53
Для детального изучения структуры пальпируемого, а также непальпируемых образований, но выявленных на обзорных рентгенограммах, выполняют прицельные рентгенограммы с помощью прицельного тубуса. Участок исследования по показаниям маркируют на коже свинцовыми метками. Железу укладывают таким образом, чтобы исследуемый участок находился в центре кассеты, компримируют и фиксируют железу узким прицельным тубусом.
Рис. 44 Прицельная маммография, |
Рис. 45 Прицельная маммография, |
размер 1:1 |
размер 1:2 |
На современных маммографических аппаратах предусмотрена возможность производить прицельную рентгенографию как в реальных размерах, так и с увеличением в 1,5-2 раза.
УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ПОДМЫШЕЧНЫХ ОБЛАСТЕЙ
РЕНТГЕНОГРАФИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПОДМЫШЕЧНЫХ ОБЛАСТЕЙ (АКСИЛОГРАФИЯ)
Рис. 46 На обычном ренгеновском аппарате Рис. 47 На современном маммографическом
54
у стойки |
аппарате |
Аксилография производится по показаниям для выявления увеличенных лимфоузлов. При этом исследование может быть выполнено как на специальном маммографическом аппарате, так и на обычном рентгеновском аппарате.
Рентгенография мягких тканей подмышечных областей на обычном рентгеновском аппарате
Пациентка устанавливается спиной к стойке, рука исследуемой стороны заводится за голову, кассета 18×24 см., в центре кассеты подмышечная впадина, условия, как на мягкие ткани.
Критерии правильности укладки: на снимке мягкие ткани подмышечной области с отображением их структур, частично захвачены плечевой сустав и ребра. Обязательна маркировка исследуемой стороны снаружи внизу.
Рис. 48 Укладка для аксилографии у стойки
ПНЕВМОКИСТОГРАФИЯ
При пневмокистографии производится маммография исследуемой молочной железы в стандартных (прямой и латеромедиальной) проекциях. Количество вводимого газа приблизительно соответствует объему удаленной жидкости. Методика позволяет изучить внутренние контуры стенки кисты.
Рис. 49 |
Маммограмма левой молочной |
Рис. 50 Пневмокистограмма той же |
железы |
в прямой проекции до пункции. |
молочной железы |
55
ДУКТОГРАФИЯ
При дуктографии контрастное вещество — йодированные водорастворимые урографин 60-76%, визипак 270-320 мг, омнипак 240-350 мг, ультравист 240-350 мг) — вводят в количестве 0,3 - 0,5 мл, но не более 1,0 мл.
А |
Б |
Рис. 51 Дуктограммы в прямой (А) и боковой (Б) проекциях
После дуктографии контрастное вещество отсасывают шприцем через иглу, затем вводят такое же количество газа - двойное контрастирование.
При дуктографии и при двойном контрастировании выполняют рентгенограммы в 2 взаимно перпендикулярных проекциях, игла остается в млечном протоке и фиксируется к соску лейкопластырем. Дуктография и двойное контрастирование способствуют выявлению внутрипротоковых образований.
56
Глава 4
БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ
И
ЗАБРЮШИННОЕ
ПРОСТРАНСТВО
При исследовании органов брюшной полости рентгенологический метод является одним из ведущих и может проводиться в любом возрасте. Рентгенологический метод исследования позволяет определить наличие патологического процесса, его локализацию, распространенность, особенности морфологических изменений и функциональных нарушений, а также дает возможность объективно оценить результаты консервативного и оперативного лечения.
Рентгенологическое исследование брюшной полости в условиях естественной контрастности наиболее часто применяется при неотложной диагностике по поводу перфорации полого органа, кишечной непроходимости, почечной и печеночной колики и других острых заболеваний.
Брюшная полость и забрюшинное пространство – это анатомическая область, занимающая нижнюю половину туловища. Включает в себя брюшную стенку и брюшную полость. Принято различить переднюю и заднюю (поясничную) брюшные стенки. Граница между ними проходит по правой и левой задним подмышечным линиям. От груди брюшная полость отграничена диафрагмой, от малого таза — подвздошными ямками. В полости живота находятся органы пищеварения, мочеполовой системы, крупные сосуды и нервные сплетения.
Верхний отдел брюшной полости занимает печень - самая крупная из пищеварительных желез. Помимо печени, в верхней части брюшной полости (преимущественно в левой ее половине) располагаются желудок и селезенка. Свод желудка граничит с диафрагмой и левой долей печени. Сзади к желудку прилежат поджелудочная железа, селезенка, левая почка и левый надпочечник. Передняя поверхность желудка соприкасается с поперечной ободочной кишкой и передней брюшной стенкой.
Начальный отдел тонкой кишки представлен двенадцатиперстной кишкой, которая в виде подковы окружает поджелудочную железу. Все отделы двенадцатиперстной кишки, кроме верхней части, располагаются за брюшиной. Тонкая кишка делится на тощую и подвздошную. Первая располагается в пупочной и левой подвздошной областях, вторая - в полости малого таза и правой подвздошной области.
57
Толстая кишка состоит из слепой, ободочной и прямой. В ободочной кишке различают восходящий, поперечный, нисходящий отделы и сигмовидную кишку. Поперечная ободочная, сигмовидная кишка и проксимальный отдел прямой кишки расположены внутри брюшины, а остальные отделы толстой кишки — за брюшиной.
Забрюшинно находятся также поджелудочная железа и почки. Поджелудочная железа располагается на уровне I - II поясничных позвонков, включает головку, тело и хвост. Головка - наиболее широкая часть - расположена справа от позвоночника и вклинена во внутренний изгиб двенадцатиперстной кишки. Тело лежит кпереди и влево от позвоночника, постепенно переходит в хвост. В толще поджелудочной железы проходит панкреатический проток, открывающийся в двенадцатиперстную кишку вместе с общим желчным протоком.
Почки лежат по обе стороны позвоночника, левая обычно несколько выше правой. XII ребро проецируется на левую почку посередине, а на правую
— на границе верхней и средней трети. Форма почки бобовидная. Длина – 1012 см, ширина – 5-6 см, толщина – 3-4 см. Вогнутый край ее обращен внутрь и в средней части имеет углубление - почечную пазуху, ограниченную почечными воротами, где располагается почечная ножка, состоящая из почечной артерии, вены и мочеточника. Ткань почки включает корковое и мозговое вещество, состоящее из почечных пирамид. Вершины пирамид обращены в полости малых почечных чашечек, которые, сливаясь, образуют большие чашечки, открывающиеся в почечную лоханку.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Рентгенологическое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства имеет ряд особенностей, которые связаны с отсутствием условий для естественного контрастирования органов. Поэтому наиболее полную информацию о состоянии этих органов, особенно желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы и почек, получают путем искусственного контрастирования.
Однако, при некоторых патологических состояниях, прежде всего повреждениях и острых заболеваниях органов живота (ранения полых органов, перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, повреждения почек и др.), весьма ценные данные могут быть получены при обзорной рентгенографии живота в условиях естественной контрастности при различных положениях больного.
Кроме того, обзорная рентгенография должна предшествовать любому рентгенологическому исследованию с применением контрастных веществ.
Эффективность рентгенологического исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства во многом зависит от правильного выбора технических параметров съемки и подготовки больных. Обычно рентгенографию живота осуществляют жестким рентгеновским излучением,
58
при максимально возможном уменьшении выдержки и с обязательным использованием отсеивающих растров.
Методика исследования в каждом случае должна проводиться сугубо индивидуально, с учетом предполагаемой патологии и функционального состояния желудочно-кишечного тракта.
Так, при острых заболеваниях (перфорация полого органа, кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.) и травмах живота неотложное рентгенологическое исследование проводится без всякой предварительной подготовки.
Пациентам, обследуемым в плановом порядке, проводится предварительно подготовка: вечером накануне и утром, за 1,5-2 ч до выполнения снимков, проводят по 2 очистительные клизмы за 3 дня. В случае выраженного метеоризма, мешающего рентгеноконтрастному исследованию (РКИ) у больных с колитами и запорами, необходима более основательная подготовка: в течение 3-4 дней до исследования больного переводят на низко шлаковую диету с ограничением углеводов, за 36 ч до исследования прием мягкого (масленого) слабительного. Либо возможен прием эспумизана в течение 24 часов перед исследованием по 1-2 капсулы 3 раза в день. В последнее время для подготовки к исследованию без клизм пользуются препаратом фортранс. Подготовка фортрансом более показана молодым пациентам без склонности к запорам.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА ОБЗОРНЫХ РЕНТГЕНОГРАММ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАММА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Рис. 52 Обзорная рентгенограмма в |
|
прямой проекции лежа на спине |
7. газ в петлях толстой кишки |
59
1. |
купол брюшной полости |
8. |
нижний край печени |
|
2. |
рёберно-диафрагмальный синус |
9. |
контур поясничной мышцы |
|
3. |
поддиафрагмальное пространство |
10. |
газ в тонкой кишке |
|
4. |
газовый пузырь желудка |
11. |
гребень подвздошной кости |
|
5. |
газ в левом селезёночном изгибе |
12. |
крыло подвздошной кости |
|
|
ободочной кишки |
13. |
крестец |
|
6. |
нижний край селезёнки |
14. |
мочевой пузырь |
|
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА ОБЗОРНЫХ РЕНТГЕНОГРАММ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ
Обзорная рентгенография брюшной полости в прямой проекции лежа на спине
Рис. 53 Укладка для обзорной рентгенографии брюшной полости в прямой
проекции лежа на спине.
Назначения снимка. Получение общего представления о положении, форме и размерах органов живота и забрюшинного пространства, выявление обызвествлений и конкрементов в проекции желчного пузыря и почек, металлических инородных тел в брюшной полости или брюшной стенке.
Положение больного. Лежа на спине. Фронтальная плоскость должна быть параллельна плоскости стола. Руки вытянуты вдоль тела. Фокусное расстояние
— 100-120 см. Размеры кассеты — 30×40 или 35×35 см. располагают в кассетодержателе продольно, верхний край ее соответствует уровню IX грудного позвонка.
Центральный пучок рентгеновского излучения направляют на линию остистых отростков, на 1-2 см выше гребней подвздошных костей, в центр кассеты. Съемку осуществляют при задержанном дыхании (рис. 53 ).
Информативность снимка. На обзорной рентгенограмме брюшной полости отображаются очертания печени, почек, больших поясничных мышц, желудка и кишечника (при наличии в них газа), а также вход в малый таз и боковые каналы брюшной полости (рис. 52).
Критерий правильности технических условий съемки и укладки. На правильно выполненном снимке должны быть хорошо видны очертания паренхиматозных органов брюшной полости, нижние ребра, проксимальные отделы подвздошных костей и боковые отделы брюшной полости. Позвоночник при симметричной укладке и отсутствии сколиоза располагается по средней линии снимка.
60