Atlas_Rostovts_rentgenanatomiii_i_ukladok_chast_2

МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ЛЕГКИХ

Основные: рентгенография, флюорография.

Дополнительные: рентгеноскопия, линейная томография, УЗИ, КТ.

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ЛЕГКИХ

Флюорография по информативности значительнее эффективнее просвечивания. При формате кадра 100 х 100 мм или цифровой флюорографии, при выполнении в прямой и боковой проекциях, мало уступает по разрешающей способности. Как скрининговый метод визуализации легких она дополняется полноформатной рентгенографией в неясных случаях и при отсутствии положительной динамики в течение 10-14 дней, а так же случаях, выявленных патологических изменений и при негативных данных, расходящихся с клинической картиной. Использование цифровой малодозной флюорографии позволяет значительно уменьшить лучевую нагрузку на пациентов, улучшить качество рентгеновских изображений за счет компьютерной обработки, сократить время исследования, создать архивы рентгеновских изображений в цифровой форме, получить экономический эффект благодаря применению беспленочной технологии, осуществлять передачу цифровых рентгеновских изображении по локальной сети, что в свою очередь, обеспечивает возможность консультативной взаимопомощи в лечебном учреждении.

Рентгенография является методикой выбора при большинстве заболеваний органов грудной клетки, при которых применяются диагностические методы получения изображения. Использование двух проекций при рентгенографии облегчает выявление и локализацию патологического процесса.

При рентгенографии, по мнению Ш.Ш. Шотемора и соавт., распознается большинство патологических изменений в легких, плевральных полостях, грудной стенке и средостении. Рентгенография позволяет:

-выявить в большинстве случаев (но не отвергнуть) патологические изменения;

-отнести их к легким, корням, средостению, плевре, грудной стенке;

-точно локализовать обнаруженные изменения (в легких по долям и сегментам, в средостении по его отделам и т.д.) и оценить их распространенность (локальные, диссеминированные, диффузные изменения);

-охарактеризовать морфологический тип изменений в легких: очаговое, субсегменарное, лобарное уплотнение, ателектаз, гиповентиляция, обтурационное вздутие, преимущественно альвеолярное или преимущественно

12

интерстициальное поражение, шаровидное образование (узел), полость, мелкоочаговая диссеминация.

Ограничения рентгенографии:

-часть легочной ткани на прямой рентгенограмме прикрыта срединной тенью и куполами диафрагмы, поэтому поражения в этих отделах легких могут оставаться невыясненными;

-часто не обнаруживаются из-за низкого контраста мелкоочаговые изменения, поражения с небольшой степенью уплотнения легочной ткани, плоскостные субплевральные участки уплотнения с небольшой толщиной по ходу пучка лучей и т.д.;

-воздушная и особенно вздутая легочная ткань, перекрывая патологические уплотнения может скрывать их;

-невозможно отличить жидкостные структуры от солидных;

-суммация множественных патологических образований в легких усложняет картину, затрудняя оценку каждого из них.

Наиболее важными дополнительными методиками исследования являются: рентгенография в косых проекциях, латерография, рентгенография в прямых проекциях на выдохе, рентгенография лучами повышенной жесткости, снимки в положении лордоза, рентгеноскопия и томография.

Рентгеноскопия используется для того, чтобы определить необходимость

ихарактер специальных проекций с целью лучше исследовать неясные затемнения. Она может быть также полезна в оценке подвижности диафрагмы. Парез диафрагмального нерва вызывает подъем купола диафрагмы на пораженной стороне. Когда больной глубоко вдыхает через нос при закрытом рте, при рентгеноскопии видно опускание диафрагмы на здоровой стороне. На стороне поражения увеличение внутрибрюшного давления приводит к тому, что расслабленная, паретичная половина диафрагмы быстро поднимается вверх, т.е. совершает противоположное движение. Это служит доказательством паралича диафрагмального нерва, который может быть признаком прорастания нерва опухолью средостения.

Линейная томография имеет большое значение для диагностики тогда, когда позволяет выявить детали, не видимые даже на хороших обзорных рентгенограммах. Хорошие результаты дает томографическое исследование бронхов, в особенности при распознавании бронхиального рака.

Поперечная томография имеет ряд дополнительных возможностей изучения грудной полости. Этот вид томографии показан при определении топографии патологических изменений по отношению к средостению и к стенкам грудной клетки.

Ультразвуковое исследование. Трансторакальное УЗИ (В-режим, по показаниям ЦДК,ЭД, малоинвазивные вмешательства под контролем УЗ).

Показания: выявление жидкости в плевральной полости, определение уровня свободной жидкости в плевральной полости, дренирование под контролем УЗ, выявление объемных процессов в плевральной полости (при наличии жидкости), оценка структуры легочной ткани в субпревральных отделах при безвоздушном легком. Противопоказания - не существуют.

13

Компьютерная рентгеновская томография имеет более высокую разрешающую способность по контрастности, чем другие методики, и позволяет четко выявить органные структуры средостения. Измерение величин ослабления иногда дает возможность оценить характер тканей (жировая ткань, жидкость без взвеси и т.д.). Часто необходимо визуализировать сосудистые структуры в средостении. При этом сканы КТ выполняются непосредственно после инъекции контрастного вещества в локтевую вену.

Изображение при КТ лишено суммационного эффекта. На его формирование не оказывают влияния число, форма и взаимное расположение тканей, через которые проходят рентгеновские лучи. Это обстоятельство существенно увеличивает объем информации, содержащейся в каждой компьютерной томограмме по сравнению рентгенограммой или линейной томограммой (например, при выявлении изменений в грудной стенке).

Возможность обнаружения небольших округлых теней в легких увеличивается за счет хорошей разрешающей способности по контрастности. При использовании специальной компьютерной программы (КТ с высокой разрешающей способностью) можно получить детальную картину легочных затемнений и диффузных изменений паренхимы. Суть методики высокоразрешающей КТ заключается в выполнении трех последовательных действий:

1.Уменьшение толщины томографического слоя до 1-2 мм.

2.Прицельная реконструкция измененного участка легочной ткани с максимально возможным ограничением зоны интереса (ROI).

3.Реконструкция томограмм на основе использования алгоритма высокого разрешения.

Обычная технология сканирования, или традиционная КТ, предполагает обязательную остановку рентгеновской трубки после каждого цикла вращения. Это необходимо для того, чтобы установить ее в исходное положение перед следующим циклом сканирования. При исследовании грудной клетки временной промежуток также необходим для того, чтобы пациент мог сделать вдох или выдох, а затем задержать дыхание на время сканирования. Процесс сканирования в этом случае является дискретным, фрагментарным и разделен на отдельные циклы, равные одному обороту рентгеновской трубки вокруг объекта. Время между циклами сканирования оказывается значительно больше времени самого сканирования. В результате длительность исследования крупных анатомических областей, таких, как грудная клетка, составляет 15-25 мин. Это имеет негативное значение при обследовании детей, больных в тяжелом состоянии, в том числе с дыхательной или сердечной недостаточностью.

Необходимость задержки дыхания перед каждым циклом сканирования приводит к появлению несоответствия прилежащих томографических срезов, поскольку глубина вдоха или выдоха каждый раз различается. Это обстоятельство может привести к пропуску небольших патологических образований, например метастазов в легких.

Спиральное сканирование заключается в одновременном выполнении двух

14

процедур: непрерывного вращения рентгеновской трубки вокруг объекта и непрерывного поступательного движения стола с пациентом. В этом случае траектория пучка рентгеновских лучей, спроецированная на тело пациента, приобретает форму спирали. Максимально возможная длина такой спирали вдоль продольной оси определяется мощностью рентгеновской трубки и теплоемкостью ее анода. Основные преимущества спиральной КТ заключаются следующем:

1.Значительное ускорение процесса сканирования.

2.Принцип объемного сканирования, позволяющий получить непрерывный объем данных при исследовании анатомической области.

Помимо последовательной и спиральной технологии в программном обеспечении современных аппаратов принято выделять динамическое сканирование и мультисканирование. Динамическая КТ предполагает выполнение томограмм на одном уровне через определенные временные интервалы. Эта технология используется для оценки денситометрических показателей в процессе накопления контрастных веществ в тканях или сосудах,

атакже для проведения функциональных исследований. Мультисканирование заключается в получении томограмм на одном уровне, т.е. без временного интервала между ними. Эта технология позволяет получать изображения практически в реальном масштабе времени и обычно применяется для проведения инвазивных процедур под контролем КТ.

В работах отечественных авторов при первичном выполнении КТ органов грудной клетки предлагается следующая последовательность его проведения:

1.Стандартное исследование

2.Применение специальных методик, к числу которых относятся:

-прицельная реконструкция томограмм с применением специальных алгоритмов с изменением толщины томографического слоя;

-усиление изображения при внутривенном введении контрастного вещества;

-КТ ангиография;

-полипозиционные исследования;

-функциональные исследования.

Необходимо учитывать, что проведение специальных методик КТ исследования органов дыхания требует дополнительных затрат времени, увеличивает лучевую нагрузку. Поэтому их применение должно быть обоснованным и направлено на решение конкретной задачи.

Использование КТ с высоким разрешением, а также применение современных технологий бронхоскопии практически исключило применение бронхографии при опухолевых поражениях бронхов.

В то же время, КТ-контроль повышает качество и надежность проведения трансторакальных биопсий.

Большинство авторов сходятся на мнении, что роль УЗИ сводится в основном к выявлению плевральных выпотов и обследованию определенных отделов средостения. Ультрасонография, в особенности выполняемая на современных аппаратах, позволяет определить локализацию и распространенность опухолевого процесса в переднем средостении, оценить

15

состояние и «участие» вилочковой железы в патологическом процессе.

Вряде случаев небольшие осумкования плевральной жидкости рентгенологически выявить трудно. Выявление осумкованных полостей с помощью ультразвука способствует проведению дренирования с минимальным числом пункций. Можно также получать образцы тканей с помощью пункций под контролем ультразвука.

Магнитно-резонансная томография применяется в отдельных случаях,

когда рентгенологических методов, включая КТ, оказалось недостаточно для постановки диагноза. Преимуществом МРТ является возможность получать послойные изображения в коронарных и сагиттальных плоскостях в добавление к изображениям в поперечной плоскости. МРТ обеспечивает отличную дифференциацию структур средостения, т.к. интенсивный сигнал от жировой ткани, т.к. интенсивный сигнал от жировой ткани средостения на Т1взвешенных изображениях обеспечивает хорошую контрастность. Более того, слабый сигнал сосудистых структур и дыхательных путей либо его отсутствие обеспечивают видимость этих структур без введения контрастного вещества. МРТ особо ценна, когда подозревается объемный процесс в средостении и в корнях легких. Она имеет малую значимость для оценки деталей паренхимы легких.

Вработах ряда зарубежных и отечественных авторов приводятся следующие показания к использованию МРТ после КТ-исследования при диагностике опухолей легких:

1) дифференциальная диагностика с аневризмами; 2) определение стадии рака легкого при решении таких вопросов, как

прорастание грудной стенки, опухоли реберно-позвоночного желоба, прорастание перикарда и структур сердечно-сосудистой системы;

3) дифференциация рецидива опухоли или фиброза после оперативного лечения или лучевой терапии.

Клиническое значение МР-диагностики заболеваний органов грудной клетки все еще уточняется. В то же время не вызывает сомнения, что МРТ может дополнить данные КТ при решении ряда специальных вопросов, касающихся распространенности опухолей.

Современная МРТ перспективна для функциональных исследований легких. Посредством МРА можно определять скорость и объем кровотока в главных и проксимальных ветвях легочной артерии. Изучаются МРконтрастные средства в виде аэрозоля для оценки легочной вентиляции и макромолекулярные МР-КС - для оценки перфузии. Разрабатывается более дешевая методика исследования перфузии без контрастирования на основе изменений МР-сигнала, обусловленных различиями скорости кровотока на периферии легких в разные фазы сердечного цикла.

Сцинтиграфия легких с помощью макроагрегатов альбумина, меченных радиоактивным технецием – 99m. Метод информативен при тромбоэмболии легочной артерии. На сцинтиграммах легкого обнаруживаются зоны ишемии – значительного уменьшения накопления изотопов.

Вданной методике применяются препараты отечественного производства – микросферы альбумина, меченые Tc-99m « Пульмонат».

16

Метод прост, атравматичен, с быстрым получением результатов, при компьютерной обработке представленных данных можно получить довольно точную картину нарушения кровоснабжения в различных отделах легких в процентном отношении.

Противопоказания: беременность, лактация (сцеживание молока 1 сутки).

ТАКТИКА ЛУЧЕВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ

При острых пневмониях обычно достаточно рентгенографии. Рентгенография:

-позволяет четко локализовать поражение легочной ткани и определить его объем,

-играет ведущую роль в диагностике атипичных пневмоний, протекающих со стертой клинической симптоматикой,

-показывает характерную картину при некоторых формах пневмоний (например, прогрессирующих деструктивных или септических и метастатических),

-позволяет наблюдать в динамике разрешение воспалительного процесса, подтверждая тем самым, как правило, диагноз пневмонии (однако это не исключает ее обтурационной природы на почве рака или карциноида бронха), или, наоборот, его прогрессирование, обычно указывающее на неэффективность терапии, а также распознать осложнения.

Рентгенологически обычно невозможно дифференцировать различные этиологические формы пневмоний и, в частности, отличить вирусные и бактериальные пневмонии при гриппе.

При неразрешающейся пневмонии обычная томография, а еще лучше КТ способствуют распознаванию других болезней, скрывающихся за этим диагнозом почти в половине случаев (инфильтративный туберкулез легких, абсцедирование, инфаркт легких, бронхоэктазы, обтурация бронхов, бронхиолоальвеолярный рак и др.).

Тактика лучевого обследования определяется основным клиническим синдромом.

АНАЛИЗ КАЧЕСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ЛЕГКИХ И СРЕДОСТЕНИЯ

Рентгенограмма легких является объективным документом, который не теряет свою информативность на протяжении неограниченного промежутка времени. Однако все изменения в легких можно обнаружить только на качественно выполненной рентгенограмме.

К основным факторам, определяющим качество рентгенограммы легких, относятся правильность укладки больного, подбор оптимальных технических условий рентгенографии, соблюдение правил фотообработки пленки Критериями качественного выполнения рентгенограммы легких являются четкая дифференцировка легочного рисунка, отчетливое изображение скелета грудной клетки

17

Укладка обследуемого при обзорной рентгенографии легких может быть правильной и неправильной. Правильность укладки обследуемого определяют на прямых обзорных рентгенограммах по симметричности расположения грудино-ключичных суставов и передних отделов ребер относительно срединной сагиттальной плоскости, проходящей на уровне остистых отростков, степени наклона туловища кпереди, отведению лопаток кнаружи, целесообразному использованию рентгеновской пленки (полнота охвата грудной клетки).

Правильность установки обследуемого в прямой проекции: на обзорной рентгенограмме должна быть видна вся грудная клетка с заключенными в ней органами, грудинные концы ключиц проецируются на уровне тел III-IV грудных позвонков или задних отделов IV ребер. В прямой проекции ключицы расположены почти горизонтально, грудино-ключичные суставы находятся на одинаковом расстоянии от срединной линии, лопатки с обеих сторон отведены кнаружи за пределы боковых отделов ребер и полностью проецируются на фоне мягких тканей грудной клетки. При направлении центрального луча на VI-VII грудные позвонки в достаточной мере дифференцируются все анатомические образования грудной клетки.

Вследствие неправильной установки обследуемого с небольшим поворотом туловища вправо или влево происходит проекционное искажение изображения, создается впечатление асимметричного расположения грудиноключичных суставов и ребер, уменьшения объема прилежащей к кассете половины грудной клетки, понижения прозрачности легкого и усиление легочного рисунка на этой же стороне, что иногда ошибочно принимается за пневмонию, плевральные наслоения, гиповентиляцию. При этом корень легкого прилежащей стороны развернут, частично проецируется на срединную тень, поперечные сечения крупных сосудов корня могут симулировать увеличение бронхолегочных лимфатических узлов.

Недостаточный наклон туловища кпереди способствует проекционному наслоению ключиц и ребер на верхушки легких, поэтому на основе такой рентгенограммы невозможно определить состояние легких в области верхушек. Наоборот, значительный наклон туловища кпереди приводит к тому, что грудинные концы ключиц располагаются на уровне тел V-VI грудных позвонков, верхушки легких проекционно увеличиваются, создается впечатление смещения корней легких кверху, искажаются форма и размеры сердечно-сосудистого пучка

Неполное выведение лопаток кнаружи, их асимметричное положение являются причиной затемнения краевых отделов легких, что затрудняет выявление ограниченных очаговых или инфильтративных изменений в этих отделах и может симулировать реберные плевральные наслоения.

Нерациональное использование пленки при исследовании грудной клетки приводит к тому, что на рентгенограмме не видны («срезаны») верхушки, наддиафрагмальные или боковые отделы легких, что не позволяет с достоверностью судить об имеющихся изменениях. Асимметричная установка обследуемого по отношению к центральному пучку рентгеновского излучения приводит к неодинаковому экспонированию анатомических образований

18

грудной клетки с обеих сторон, при этом часто не охватывается вся снимаемая область.

От экспозиции зависит оптическая плотность снимка. Выбор оптимальной экспозиции в каждом конкретном случае производится с учетом размеров грудной клетки и толщины мягких тканей, особенностей патологического процесса, цели исследования. Изменение экспозиции целесообразно осуществлять за счет различной силы тока, реже — времени экспонирования (выдержки), которое не должно превышать 0,1 с.

Экспозицию рентгенограмм легких в прямой проекции определяют но степени проработки скелета грудной клетки (ребра, грудные позвонки), а также по дифференцированному изображению сосудистого рисунка. Различают правильно экспонированные, недоэкспонированные и переэкспонированные рентгенограммы грудной клетки.

Правильно (оптимально) экспонированные рентгенограммы грудной клетки, выполненные в прямой проекции, характеризуются дифференцированным изображением контуров ребер в боковых отделах, умеренной видимостью тел и межпозвоночных пространств верхних 3 грудных позвонков до уровня дуги аорты. Степень дифференциации грудных позвонков на фоне сердечно-сосудистого пучка зависит также и от величины напряжения на рентгеновской трубке. У детей и у взрослых астенической конституции, при «капельном» сердце на фоне сердечно-сосудистого пучка отчетливо видны все грудные позвонки и межпозвоночные пространства. На правильно экспонированных рентгенограммах сосудистый рисунок легких отчетливо прослеживается на фоне ребер, левого желудочка сердца; дифференцируется также структура корней легких.

Недоэкспонированные рентгенограммы характеризуются недостаточной проработкой ребер, тень которых в верхне-боковых отделах сливается с мягкими тканями грудной стенки; тела верхних грудных позвонков не дифференцируются. Нижнедолевая часть корня левого легкого, проецирующаяся в норме на уровне тени сердца, не видна; корни легких образуют малоструктурные интенсивные тени. На основании изучения недоэкспонированных рентгенограмм не удается определить состояние боковых отделов ребер, а также состояние легких, их верхушек и верхнебоковых и внутренних отделов, проекционно перекрытых тенью сердца. Пристеночно расположенные очаговые и инфильтративные тени, признаки уплотнения реберной плевры также не дают дифференцированного изображения. В то же время патологические образования, локализующиеся в корневой зоне легкого, приобретают значительную интенсивность тени, структура их не выявляется.

Переэкспонированные рентгенограммы отличаются увеличением оптической плотности почернения пленки, четким изображением грудных позвонков и межпозвоночных пространств; на фоне сердечно-сосудистой тени отчетливо видны трахея и главные бронхи. При этом в прикорневой зоне и в периферических отделах легких теряются детали сосудистого рисунка. На переэкспонированных рентгенограммах мелкие и средние по размерам слабой

19

интенсивности патологические очаги не получают должного отображения; интенсивность крупных массивных фокусов затемнения, наоборот, уменьшена.

Переэкспонированные рентгенограммы целесообразно выполнять при наличии массивных образований, возникновение которых обусловлено воспалительной или опухолевой инфильтрацией, в целях уточнения их структуры, выявления признаков деструкции и обызвествлений, видимости разветвлений бронхов в зоне интенсивного затемнения, а также выявления жидкости в полости плевры.

Выдержка — время экспонирования пленки. При рентгенографии легких во избежание динамической нерезкости выдержка должна быть минимальной: у взрослых — не более 0,1-0,2 с, у детей — 0,01-0,05 с. О продолжительности выдержки судят по четкости контура левого желудочка сердца и сосудистого рисунка легких вблизи его. Это объясняется тем, что сокращения левого желудочка в норме с амплитудой 5-6 мм сказываются на передаточном смещении близлежащих отделов легких.

Признаками короткой выдержки при рентгенографии легких в прямой проекции являются резкость очертаний и одноконтурность дуги левого желудочка и аорты; сосудистый рисунок легких кнаружи от левого желудочка имеет четкие контуры. Поскольку дыхание во время рентгенографии задерживается обычно на фазе вдоха, ребра и диафрагма выглядят одноконтурными, четко очерченными.

При большой выдержке контур дуги левого желудочка становится двуконтурным, нечетким. В результате динамической нерезкости сосудистый рисунок в базальных сегментах левого легкого также теряет четкость очертаний, что может быть ошибочно принято за инфильтрацию межуточной ткани. Чем продолжительнее выдержка, тем более нечеткими становятся контуры сердечно-сосудистой тени, сосудов легких и корней. Теряется четкость изображения структуры корней легких, они приобретают большую однородность. На снимках легких тяжелобольных и детей, которые не могут задержать дыхание, нередко определяется нечеткость контуров диафрагмы и двуконтурность или нечеткость ребер, сосудистый рисунок дифференцируется неотчетливо, при этом некоторые нечетко очерченные сосуды, особенно в базальных отделах, сливаются между собой. Поэтому на таких рентгенограммах очаги малых размеров и патологические тени небольшой интенсивности не получают должного отображения.

Величина напряжения на трубке (кВ) определяет проникающую способность рентгеновского излучения (жесткость). Различают рентгенограммы легких, выполненные средневолновым излучением (средней жесткости), коротковолновым (повышенной жесткости) и длинноволновым излучением («мягкие» рентгенограммы). О жесткости излучения судят по степени контрастности изображения отдельных анатомических образований, имеющих различную плотность (кожа, мышцы, кости, легкие, сердце), а также по четкости дифференцированного изображения кортикального слоя и губчатого вещества ребер, видимости сосудистого рисунка легких на фоне ребер.

20