Atlas_Rostovts_rentgenanatomiii_i_ukladok_chast_2
.pdf
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Гистеросальпингография в прямой задней проекции.
Рис. 111 Укладка для гистеросальпингографии в прямой задней проекции.
Рентгенографию матки и труб в прямой задней проекции производят в положении больной на спине в укладке, аналогичной таковой при исследовании мочевого пузыря (см. рис. ), кассета размером 13×18 или 18×24 см располагается поперечно в плоскости стола. Центральный луч направляют на 1-3 см выше лобкового симфиза перпендикулярно к кассете.
Гистеросальпингография в боковой и косых проекциях.
Рис. 112 Укладки для гистеросальпингографии в боковой и косых проекциях.
131
Иногда рентгенографию матки и труб в прямой задней проекции приходится дополнять исследованиями в боковых и косых проекциях. Укладку осуществляют путем поворота больной таким образом, чтобы фронтальная плоскость таза образовала с плоскостью стола угол соответственно 90 или 25-45°. Дополнительные косые и боковая укладки выполняются при асимметричном расположении труб и при необходимости изучить переднюю и заднюю поверхности матки на всем протяжении
132
Глава 6
ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ
Рентгеноскопия. В настоящее время метод используют по показаниям с целью функциональной диагностики, для выявления подвижности диафрагмы, смещаемости средостения или патологического образования в легком и реже для уточнения его локализации.
Рентгенография. Выполнить полноценный рентгеновский снимок у детей можно, используя соответствующие приспособления для фиксации ребенка (рис. 113), так как необходимыми условиями являются вертикальное положение ребенка и минимальная экспозиция.
Рис. 113 Фиксирующее устройство для детей до 2
(конверт Махтазова).
У детей до 2 лет рентгенографию проводят, фиксируя ребенка на штативе с набором подвесок, рассчитанных на детей разного возраста от новорожденности до 2 лет (рис. 114). Снимок выполняют при дорсовентральном ходе лучей, что позволяет привлечь внимание ребенка и уловить момент вдоха.
133
А |
Б |
Рис. 114 Положение ребенка до 1 года при рентгенографии органов грудной клетки в
прямой (А) и боковой (Б) проекциях.
Детям старше 2 лет рентгенографию осуществляют после предварительной тренировки ребенка в положении стоя на стойке (рис. 115). Если ребенок беспокойный, то снимок делают в положении ребенка сидя на том же штативе с фиксацией нижних и верхних конечностей при дорсовентральном ходе лучей. При тяжелом состоянии ребенка снимок производят в горизонтальном положении, руки при этом отведены вверх, вдоль головы, или вытянуты вдоль туловища и слегка согнуты в локтевых суставах, что необходимо для выведения лопаток.
Рис. 115 Положение ребенка при рентгенографии
органов грудной клетки в задней прямой проекции.
До 5-6 месяцев ключицы обычно располагаются выше 1-го ребра, поэтому верхний край диафрагмы должен быть на уровне мочек ушей.
При всех положениях ребенка для защиты от ионизирующего излучения применяют просвинцованные фартучки, гонадные протекторы, юбочки или специальные экраны на вращающейся подвеске (рис. 116).
134
Рис. 116 Средства защиты от ионизирующего излучения, применяемые в детской
практике.
При укладке ребенка не следует допускать наклона или поворота головы из-за возможного наложения теней мягких тканей. Для уточнения некоторых деталей и, особенно, выявления выпота в ребернодиафрагмалъном синусе делают боковую рентгенограмму в положении лежа на больной стороне — латеропозиция при горизонтальном ходе лучей (рис. 117) .
Рис. 117 Положение ребенка на больной
стороне (латеропозиция). Горизонтальный ход луча.
Томография легких. Расстояние между слоями не должно превышать 0,5 см, учитывая небольшой объем грудной клетки ребенка (рис. 118).
135
Рис. 118 Томографическое исследование
органов грудной клетки у детей.
Зонография. Выполнение зонографии начинают с определения переднезаднего размера грудной клетки, для того чтобы выделить основной, трахеобронхиальный слой. Измерения следует проводить, учитывая возрастные изменения в положении бифуркации трахеи. Производя у детей одну зонограмму на уровне трахеобронхиального слоя, можно получить отображение всех групп измененных лимфатических узлов.
Рентгенография с прямым увеличением изображения в педиатрической рентгенологии проводится по показаниям. Используют трубку с микрофокусом (0,3×0,3), с алюминиевым фильтром толщиной 0,2мм. Расстояние от фокуса до пленки 1м, а «фокус-объект» - 0,5м.
МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА
Рентгенография сердца детям старшего возраста проводится по такой же методике, что и у взрослых (рис. 119). При проведении рентгенографии сердца детям раннего возраста в вертикальном положении для обеспечения их неподвижности применяют фиксирующие приспособления в виде эластичных хлорвиниловых пеленок, в которых ребенка подвешивают за экраном. Нижнюю половину тела ребенка защищают просвинцованной резиной, которую помещают в это приспособление.
136
Рис. 119 Положение ребенка в правой косой
проекции при исследовании сердца.
МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ
Любое исследование пищеварительного тракта у детей должно всегда включать элементы рентгеноскопии и рентгенографии.
Обзорное исследование. Обзорную рентгенограмму органов грудной полости и живота производят с помощью вертикального кассетодержателя с отсеивающей решеткой, прежде всего детям первого года жизни.
Подготовка ребенка к рентгенологическому исследованию желудочно-кишечного тракта. Не следует добиваться хорошего очищения ободочной кишки от содержимого, поскольку её состояние не отражается на результатах исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Исключением являются дети первых месяцев жизни, у которых иногда поперечная ободочная кишка может быть так сильно заполнена газом, что приводит к стойкому перегибу желудка. В таких случаях ребенку вставляют газоотводную трубку, и этого вполне достаточно для удаления воздуха и проведения исследования. Отмена очистительных клизм положительно влияет на эмоциональный тонус ребенка.
Детям первого года жизни отменяют первое кормление в 6 часов утра. Таким образом, голодный промежуток становится равным 10-12 ч. Если у ребенка большой дефицит массы, то кормление не отменяют, однако перед исследованием удаляют содержимое желудка через зонд.
Все лекарственные препараты отменяют за одни, а если позволяет состояние больного, то за 2 суток до исследования, поскольку большинство препаратов оказывает не только местное, но и центральное действие. Исследование всегда проводят натощак.
Контрастные методы исследования. Контрастные вещества.
137
Выбор контрастного вещества зависит от возраста ребенка. В период новорожденности (до 1 месяца жизни) целесообразно применять водорастворимые контрастные вещества (урографин, омнипак, ультравист и др.), поскольку аспирация их в дыхательные пути не вызывает вторичных изменений. Поскольку они усиливают перистальтическую активность желудка и двенадцатиперстной кишки, их целесообразно использовать при изучении стенозирующих процессов.
После 1 месяца жизни для контрастирования верхних отделов пищеварительного тракта применяют водную взвесь сульфата бария. Взвесь готовят из расчета 80 г сухого порошка сульфата бария на 100 мл кипяченой воды. Для приготовления взвеси используют стационарные смесители. При обследовании детей первого года жизни можно смешивать бариевую взвесь в соотношении 1:2 со сцеженным грудным молоком или тем видом прикорма, который получает ребенок. Контрастное вещество вводят тем же способом, какой используют при кормлении ребенка: из бутылки с соской, из ложечки, из стакана. Через катетер контрастное вещество вводится лишь при подозрении на атрезию или стеноз пищевода и неукротимой рвоте, а также глубоко недоношенным детям, с неустановившимся актом глотания. Бариевую взвесь принимают маленькими глотками, при этом дети раннего возраста проглатывают большое количество воздуха, Для того чтобы добиться такого эффекта у детей старшего возраста, во время исследования им следует задавать вопросы. Отвечая на них, ребенок заглатывает воздух в большом количестве, в результате чего в желудке создаются условия, напоминающие искусственно вызванное двойное контрастирование у взрослых.
Исследование желудка
У большинства детей старших возрастных групп выходной отдел желудка лучше всего виден при небольшом повороте обследуемого правым плечом вперед, лишь в единичных случаях он хорошо определяется в прямой проекции. У детей раннего возраста пилородуоденальная область выявляется лишь в правой боковой проекции.
Перистальтическую активность изучают после тугого заполнения желудка контрастным веществом. У детей первых 2 месяцев жизни перистальтические сокращения рентгенологически не определяются не только по малой, но даже и по большой кривизне желудка. Эвакуация содержимого осуществляется за счет общего сокращения желудка, одновременно выбрасывается большое количество бариевой взвеси. В 2-3- месячном возрасте становится возможной рентгенологическая регистрация первых перистальтических сокращений по большой кривизне в выходном отделе, и лишь в возрасте 10-12 месяцев перистальтика прослеживается почти по всей большой кривизне. Сокращения не глубокие, хотя ритм их подобен ритму перистальтики взрослого человека. Усиление перистальтической активности желудка наблюдается в возрасте 2-3 лет. В этот период волны
138
перистальтики не только активны и глубокие по большой кривизне, но и отчетливо выявляются по малой, начиная от угла желудка. Лишь к 7-8 годам перистальтика желудка у ребенка становится практически такой же, как у взрослого.
Исследование луковицы двенадцатиперстной кишки.
Луковицу двенадцатиперстной кишки исследуют в правой косой проекции. Чем моложе ребенок, тем больше должен быть поворот. Детей первых 2 месяцев жизни обследуют в правой боковой проекции, поскольку в этом возрасте печень имеет и абсолютно, и относительно большие размеры, чем у взрослых, и своим нижним краем нависает над выходным отделом желудка, смещая его, а также луковицу и верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки кзади. Лишь в дальнейшем в связи с увеличением объема брюшной полости эти соотношения меняются, и к 11/2-2 годам луковица перемещается кпереди и влево. Немалую роль играет так называемый физиологический метеоризм кишечника, свойственный детям раннего возраста. Раздутые газом петли кишечника, особенно поперечная ободочная кишка, смещают желудок кверху и кзади, соответственно сдвигая и луковицу двенадцатиперстной кишки.
После окончания исследования желудка и двенадцатиперстной кишки изучают функционирование пищеводножелудочного перехода с помощью водно-сифонной пробы. Ко времени окончания исследования желудка и двенадцатиперстной кишки основная масса контрастного вещества поступает в тонкую кишку, однако остатки его еще находятся в желудке. В связи с этим для создания внутри желудочного давления, приближающегося к нормальному, при проведении водносифонной пробы ребенок должен выпить такое количество воды, которое составляет 2/3 порции пищи, рассчитанной на одно кормление. Дети раннего возраста пьют воду из бутылки с соской, лежа на левом боку под углом 35-45° к трохоскопу. Дети старшего возраста пьют воду из поильника или насасывают ее через полиэтиленовую трубку, находясь в том же положении. Особенно важна дозировка воды.
При исследовании двенадцатиперстной кишки в условиях искусственно созданной гипотонии кишки используют аэрон и дедалон в следующих возрастных дозах: детям 5-7 лет — 1 таблетка, 7-9 лет — 11/2
таблетки, 9-11 лет - 2 таблетки, 11-14 лет — 21/2 таблетки. Гипотония возникает через 25-35 мин после обязательно сублингвального приема
указанных препаратов. При подозрении на наличие объемных процессов в поджелудочной железе или мегадуоденум искусственную гипотонию вызывают внутримышечным введением 0,1% раствора метацина или смеси 0,1 % раствора атропина с 2% раствором папаверина в разовых возрастных дозах.
Рентгенологическое исследование тонкой кишки может быть проведено как продолжение исследования пищевода, желудка
139
и двенадцатиперстной кишки, но может быть |
и совершенно |
самостоятельным исследованием. |
|
При целенаправленном исследовании тонкой кишки накануне очищают ободочную кишку от содержимого с помощью клизм с настоем ромашки. В течение всего дня ребенок получает пищу без клетчатки, ограничивают употребление молочных и сладких блюд во избежание повышения газообразования.
Для исследования используют взвесь сульфата бария, которую приготовляют из расчета 80 г на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия. Общее количество контрастного вещества должно равняться порции пищи, получаемой в одно кормление, но не быть больше 200 мл.
Обычно в течение первого часа происходит заполнение петель тощей и начальных отделов подвздошной кишки. В дальнейшем исследование прекращают на 30 мин, поскольку лишь через 11/2 часа от начала процедуры происходит заполнение дистальных петель подвздошной кишки и только через 2 часа контрастное вещество начинает поступать в слепую кишку. Если продвижение бариевой взвеси замедляется, то целесообразно предложить ребенку выпить кислые фруктовые смеси или соки (апельсиновый, мандариновый, клюквенный), обладающие способностью усиливать моторную функцию кишки. При заполнении контрастным веществом терминальной петли подвздошной кишки и илеоцекального клапана (баугиниева заслонка) проводят рентгенографию в прямой и левой косой проекциях в положении больного на животе. В ряде случаев необходима компрессия указанной области.
Заполнение всей тонкой кишки происходит за 11/2—2 ч дробно, что позволяет детально изучить все ее отделы. В процессе исследования производят шесть — семь рентгенограмм.
Исследование ободочной кишки проводят: при обзорной рентгенографии брюшной полости; при прохождении контрастного вещества, принятого перорально или при ретроградном заполнении ободочной кишки контрастным веществом.
Исследование ободочной кишки при подозрении на болезнь Гиршпрунга детям первого года жизни целесообразно проводить по методике, предложенной М. Д. Левиным (1983). 3а 15 мин до исследования подкожно вводят от 0,1 до 0,3 мл 0,1 % раствора сульфата атропина, взвесь бария приготовляют на 10% раствора хлорида натрия. Атропин способствует расширению нормально интернируемого участка ободочной кишки, но не оказывает влияния на аганглионарный сегмент. Гипертонический раствор хлорида натрия является сильным раздражителем для кишки, усиливая сокращение ее аганглионарного сегмента. В связи с противоположным воздействием атропина и гипертонического раствора хлорида натрия на кишку различие диаметров нормально иннервируемого и аганглионарного сегментов увеличивается в 2 раза.
140