Atlas_Rostovts_rentgenanatomiii_i_ukladok_chast_2
.pdfисключительно почками. До недавнего времени использовались только ионные КС (урографин, верографин, триомбраст и др.), которые часто вызывали серьезные побочные эффекты. В клинической практике в настоящее время наиболее широко используются неионных препараты визипак, омнипак «Никомед», ультравист «Шеринг». Неионные КС более безопасны, но существенно дороже ионных.
Жидкие водорастворимые йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества, предназначенные для внутривенного и внутриартериального введения, а также для ретроградного контрастирования полых органов (лоханок и мочеточников, мочевого пузыря, уретры, матки и труб) должны храниться в специальном шкафу или сейфе.
Средства для местной анестезии и фармакодиагностических исследований, лекарственные препараты, необходимые для оказания первой помощи при возникновении реакции и осложнений на введение рентгеноконтрастного вещества, хранят в сейфе или специальном шкафу.
Вкабинете необходимо иметь набор шприцев (емкостью 10, 20 и 200 мл - Жанэ) и игл, системы дли внутривенных вливаний, резиновые жгуты, роторасширители, языкодержатели.
При выполнении манипуляций непосредственно в рентгеновском кабинете необходимо иметь катетеры, цистоскоп с катетерами для катетеризации мочевого пузыря и мочеточников, а для контрастирования матки и труб — набор гинекологический и катетеров с обтураторами.
Подготовка больного к рентгеновскому исследованию. В порядке ургентной помощи больного подвергают предварительной подготовке.
При плановом исследовании перед внутривенным введением рентгеноконтрастного вещества целесообразно определить чувствительность пациента к йодсодержащим препаратам.
Вцелях уменьшения газообразования больному рекомендуют на протяжении 3-4 сут. придерживаться определенной диеты — принимать в теплом виде белковую пищу (мясо, рыбу, сыр, творог, яйца), ацидофильное молоко, кефир, несладкий чай с сухарями. Следует исключить из рациона черный хлеб, свежее молоко, бобовые, капусту, картофель, сахар, соки, фрукты, а также любые охлажденные продукты и питье. Для уменьшения метеоризма за 1-2 сут. до исследования можно назначить эспумизан. Рентгеноконтрастное исследование следует проводить в первой половине дня. При внутривенном введении КС (прежде всего ионного) перед исследованием рекомендуется пациенту принять легкий завтрак (1 ст. теплого сладкого чая с 1 бутербродом).
При урологическом исследовании больному накануне вечером и в день исследования за 2-3 ч до его проведения ставят очистительные клизмы. Либо подготовить пациента можно с помощью препарата Фортранс.
Анатомия. Паренхима почки состоит из наружного коркового и внутреннего мозгового слоев. Почечные полости включают малые и большие почечные чашки. Малые чашки переходят непосредственно в лоханку или сливаются в большие чашки, образуя верхнюю, среднюю и нижнюю группы.
111
Большие чашки, соединяясь, образуют лоханку, которая залегает вместе с чашками в почечной пазухе и окружена жировым телом (рис. 98). Книзу лоханка плавно переходит в мочеточник, открывающийся в мочевой пузырь. Мочевой пузырь — полый мышечный орган, является резервуаром для мочи. Он сообщается с мочеиспускательным каналом.
Умужчин мочеиспускательный канал начинается внутренним отверстием от шейки мочевого пузыря (от которого отделен сфинктером) и заканчивается наружным отверстием на головке полового члена. Мужской мочеиспускательный канал служит также для выведения спермы, которая поступает в него из семявыносящего протока.
Уженщин мочеиспускательный канал начинается внутренним отверстием от шейки мочевого пузыря (от которого отделен сфинктером). Он заканчивается наружным отверстием в преддверии влагалища.
Надпочечник, имеющий форму усеченного конуса с закругленными краями, расположен непосредственно над почкой. Основание надпочечника спереди примыкает к верхнему концу почки. Надпочечник является железой внутренней секреции, в которой различают корковое и мозговое вещество.
МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
Основные: рентгенография, экскреторная урография (ЭУ), УЗИ, изотопная ренография.
Дополнительные: линейная рентгеновская томография, инфузионная урография, КТ.
Специальные: |
Инвазивные: |
Малоинвазивные: |
|
- МРТ; |
- прямая пиелография |
- динамическая нефросцинтиграфия; |
а) ретроградная, |
- статическая нефросцинтиграфия; |
б) антеградная; |
- КТ-ангиография; |
- ангиография; |
- МР-ангиография; |
- нефробиопсия. |
- УЗ-ангиография. |
|
Характеристика методов визуализации
УЗИ: позволяет оценить положение почек, смещаемость при дыхании, размеры, форму, очертания, дифференцировку паренхимы на кору и медуллярный слой; ренальный синус с элементами чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и периренальной ткани; визуализируется большинство камней в ЧЛС; отображает расширение ЧЛС; позволяет выявить диффузные и особенно очаговые изменения паренхимы почек.
Недостатки: не дает информации о функции почек; плохо визуализируются мочеточники.
Рентгенологические методы:
112
Экскреторная урография. Показания: уролитиаз, обструкция, гематурия. Преимущества ЭУ и показания к ее дополнительному применения после УЗИ: обзор всего мочевого тракта, включая мочеточники и мочевой пузырь; оценка выделительной функции почек; распознавание мочевых камней, не выявляющихся при УЗИ, особенно в мочеточниках; подтверждение или исключение обструкции, в том числе в случае обнаруженного при УЗИ расширения ЧЛС, определение уровня обструкции; детальная характеристика ЧЛС, особенно при папиллярном некрозе, туберкулезе, папиллярных опухолях.
Недостатки: ЭУ обеспечивает только грубую оценку морфологических изменения в паренхиме почек по увеличению их размеров, наличию локального выбухания контура, смещению и деформации ЧЛС. При сниженной функции почек визуализацию мочевых путей улучшает модификация ЭУ – инфузионная урография.
ЭУ значительно уступает УЗИ в выявлении очаговых изменений размерами до 3 см.
Прямая пиелография может быть полезна в следующих случаях: у больных с большим рисков внутривенного введения йодосодержащих КС, ограничивающими применение ЭУ; при неинформативности ЭУ (невизуализирующиеся ЧЛС и мочеточники вследствие снижения выделительной функции почек); при сомнительных данных ЭУ для лучшей визуализации мочевых путей за счет белее высокого контраста.
Ретроградное введение КС в верхние мочевые пути через катетер (ретроградная пиелография) частично вытеснено применением КТ И МРТ.
При антеградной пиелографии КС вводят в почечную лоханку через нефростому, наложенную для декомпрессии мочевых путей, или посредством прямой пункции, выполняемой с целью получить материал для бактериологических и цитологических исследований.
Нисходящая цистография – контрастирование мочевого пузыря при ЭУ или инфузионной ЭУ на отсроченных снимках после заполнения контрастированной мочой.
Микционная цистография – визуализация пассажа контрастированной мочи через нижние мочевые пути в процессе мочеиспускания.
Восходящая цистография и уретрография с введением КС в мочеиспускательный канал через катетер, обеспечивает оптимальное контрастирование нижних мочевых путей и наиболее ответственных случаях, особенно при травме.
Компьютерная томография в большинстве случаев позволяет установить природу объемного образования в почке Характер кровоснабжения объемного образования определяется после внутривенного контрастного усиления. Использование КС позволяет судить о функции почек.
Магнитно-резонансная томография – неинвазивный метод; МРТ как без введения КС, так и с их использованием может применяться у больных с
113
почечной недостаточностью. Дает возможность получить изображение мочевых путей, сравнимое по качеству и результатам с ЭУ и даже с прямой пиелографией. МР-изображения паренхимы почек сравнимы по информативности с КТ-изображениями. МР-ангиография позволяет визуализировать почечные артерии. Ангиографическое исследование позволяет наиболее точно определить состояние артериальных и венозных сосудов. Могут быть совмещены с проведением внутрисосудистых хирургических вмешательств.
Сцинтиграфия почек.
Статическая: проводится с помощью диэтилентриаминопентацетат (ДТПА), меченного технеция-99m (РФП «ТЕХНЕМЕК»).
Показаниями для проведения сцинтиграфии почек чаще всего является подозрение на опухолевые поражения почек, при туберкулезе почек, аномалии топографии и морфологии.
Противопоказания: беременность, лактация (сцеживание молока в течение 1 суток).
Динамическая: проводится с РФП «ПЕНТАТЕХ».
Оценка поглотительно - выделительной функции паренхимы почек, состояние полостных элементов и мочеточников, оценка состояния дистопированных и аплазированных почек.
Показания: уролитиаэ, обструкции, гематурия, воспалительные заболевания почек, почечная недостаточность, пиелонефрит, гломерулонефрит, оценка скорости клубочковой фильтрации и состояния полостных элементов.
Противопоказания: беременность, лактация (сцеживание молока в течение 1 суток).
МЕТОДИКИ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ
СИСТЕМЫ
114
Изучение почек и мочевыводящих путей начинается с обзорной рентгенографии.
Обзорную урографию обычно выполняют в задней прямой проекции в горизонтальном положении больного. Значительно реже применяют задние косые и боковые проекции.
ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (в задней прямой проекции лежа)
Рис. 95 |
7. |
предбрюшинный жир |
||
1. |
селезёнка |
8. |
поясничная мышца |
|
2. |
печень |
9. |
гребень подвздошной кости |
|
3. |
левая почка |
10. |
крыло подвздошной кости |
|
4. |
правая почка |
11. |
крестец |
|
5. |
паранефральная клетчатка |
12. |
внутренняя запирательная мышца |
|
6. |
мышцы живота |
13. мочевой пузырь |
||
Обзорные и рентгеноконтрастные исследования почек производят в горизонтальном и вертикальном положениях, что позволяет определить статическую амплитуду их перемещения.
Для получения четкого изображения органов во время исследования больного просят не двигаться и не дышать. Для более качественного получения контуров и структуры паренхиматозных органов лучше уменьшать киловольтаж и увеличивать экспозицию. В целях уменьшения влияния рассеянного излучения при рентгенографии обязательно используют отсеивающие решетки. Целесообразно производить также компрессию брюшной полости, особенно у больных с избыточной массой тела.
115
МЕТОД ВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ (ЭКСКРЕТОРНОЙ) ВНУТРИВЕННОЙ УРОГРАФИИ
ВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ (ЭКСКРЕТОРНАЯ) УРОГРАММА НА 14 МИН.
Рис. 96 |
7. |
средний полюс левой почки |
||
1. |
верхний полюс почки |
8. |
средний полюс правой почки |
|
2. |
12 ребро |
9. |
нижний полюс левой почки |
|
3. |
верхние почечные чашечки |
10. |
мочеточник |
|
4. |
средние почечные чашечки |
11. |
поясничная мышца |
|
5. |
почечная лоханка |
12. |
дистальный отдел мочеточника |
|
6. |
нижние почечные чашечки |
13. |
мочевой пузырь |
|
Метод выделительной (экскреторной) внутривенной урографии основан на способности почечной паренхимы выводить с мочой чужеродные вещества, в том числе и рентгеноконтрастные. Рентгеноконтрастное водорастворимое вещество вводят внутривенно подогретым до температуры тела. В растворе не должны содержаться кристаллы.
Количество контраста на урографию – ионного водорастворимого КС - урографин, верографин 76% - 40,0 мл; неионного водорастворимого КС – визипак 320,0 мг, омнипак, ультравист 300,0-350,0 мг - 40 мл.
При обычной внутривенной экскреторной урографии рентгеноконтрастное вещество вводят в вену на протяжении 1,5-2 мин. Стандартную рентгенографию взрослым пациентам выполняют на 7-й (нефрографическая фаза), 14-й (урографическая фаза), 21-й (фаза опорожнения) минутах от начала введения рентгеноконтрастного вещества в горизонтальном положении больного в прямой задней проекции (рис. 96, 97). По показаниям, для определения степени подвижности, 21 мин. выполняется
116
в вертикальном положении больного в прямой задней проекции. При этом необходима коррекция физико-технических условий (добавить на 1-2 позиции киловольтаж).
7 мин. |
14 мин. |
21 мин. |
Рис. 97 Экскреторная урография |
|
|
Рис. 98 Наиболее часто встречающиеся варианты нормальных почечных лоханок и
чашечек по А.Я. Пытелю, 1966.
ИНФУЗИОННАЯ УРОГРАФИЯ
117
Инфузионную урографию производят с помощью системы для внутривенных вливаний. На протяжении 5-7 мин внутривенно капельно вводят водорастворимое КС – урографин 76%, верографин 76%; визипак 320,0 мг, омнипак 300,0-350,0 мг, ультравист 300,0-350,0 мг в количестве 6080 мл. В целях уменьшения повреждающего действия рентгеноконтрастного раствора на сосуды рекомендуют развести его равными количествами изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Рентгенографию выполняют на 5-7-й, 15-20-й минутах от начала введения рентгеноконтрастного вещества, а при необходимости и позднее.
В каждом конкретном случае сроки проводимой рентгенографии варьируют в зависимости от задачи исследования и состояния больного. При выборе сроков рентгенографии необходимо учитывать высоту артериального давления. Следует учитывать, что у гипертоников контрастирование начинается раньше, чем у гипотоников.
Снижение функции почечной паренхимы приводит к запаздыванию контрастирования полостей почки. В этих случаях исследования можно проводить на 40-60-й минутах, а иногда только через 1,5-2 ч.
УРОТОМОГРАФИЯ
Уротомографию (нефротомографию) - послойное исследование почек - выполняют после проведения обзорной бесконтрастной рентгенографии или внутривенного контрастирования в нефрографической или урографической фазе. При томографии органы брюшной полости не дают тени и поэтому изображение почек получается более четким. Почки залегают на глубине от 5 до 9 см от уровня расположения остистых отростков поясничных позвонков, что зависит от массы тела больного. Правая почка лежит на 1,5-2 см кпереди от левой. Томографические срезы производят через почечный синус, а также кпереди и кзади от него. Шаг томографии 0,5-1 см.
РЕТРОГРАДНАЯ (ВОСХОДЯЩАЯ) УРЕТРОГРАФИЯ
Метод ретроградной (восходящей) уретрографии основан на введении 5-10 мл водорастворимого рентгеноконтрастного вещества через мочеточниковый катетер в лоханку. При этом осуществляют обзорную рентгенографию обследуемой половины брюшной полости в горизонтальном положении больного в прямой задней проекции. По показаниям производится отсроченная рентгенография в том же положении пациента
(рис. 99 А, Б).
АНТЕГРАДНАЯ ПИЕЛОГРАФИЯ
Антеградную пиелографию выполняют путем введения водорастворимого рентгеноконтрастного вещества с помощью чрескожной пункции лоханки или по пиелонефростомическому дренажу (рис. 99 В).
118
А |
Б |
В |
Рис. 99 А. Ретроградная уретрография в момент введения контрастного средства.
Б. Ретроградная уретрография отсроченная через 10 мин.
В. Антеградная пиелография через пиелонефростомический дренаж
АНГИОГРАФИЮ ПОЧЕК производят путем пункции с последующей катетеризацией бедренной артерии по Сельдингеру (аортография).
ЦИСТОГРАФИЯ
Рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря. Цистография может быть экскреторной (нисходящей) и ретроградной (восходящей). Для цистографии используют водорастворимые КС.
Экскреторная (нисходящая) цистография производится одновременно с экскреторной урографией, обычно спустя 1 час после введения в ток крови КС (рис. 100). К этому времени в мочевом пузыре накапливается достаточное количество контрастного вещества с мочой, что позволяет получить на снимке четкую тень мочевого пузыря. При недостаточном количестве мочи пациенту дополнительно дается выпить воды в количестве 150-200 мл. Нисходящую цистографию применяют в тех случаях, когда по каким-либо причинам невозможно ввести катетер в мочевой пузырь и, следовательно,
119
выполнить восходящую цистографию (стриктура уретры, острые воспалительные заболевания уретры, мочевого пузыря, предстательной железы и др.), а также у детей.
Техника восходящей (ретроградной) цистографии заключается в производстве рентгеновского снимка мочевого пузыря после наполнения его по катетеру водорастворимым КС в количестве 150-200 мл. При цистографии мочевой пузырь должен быть наполнен контрастным веществом в достаточной степени, ибо при малом его наполнении тень пузыря на цистограмме окажется деформированной, что может повлечь за собой диагностическую ошибку.
С помощью рентгенографии на высоте введения рентгеноконтрастного вещества можно изучить размеры, форму и контуры мочевого пузыря. Пассивный мочеточниковый рефлюкс лучше выявляется после задержки контраста на 30-й, 60-й, 90-й минутах, а активный — после опорожнения мочевого пузыря.
Пациентам с задержкой мочи цистография производится в прямой задней проекции лежа до и после опорожнения для определения количества остаточной мочи.
Рис. 100 Экскреторная цистография в прямой задней проекции в горизонтальном положении пациента
УРЕТРОГРАФИЯ
Для контрастирования мочеиспускательного канала применяют водорастворимые контрастные вещества (урографин 60-76%, верографин 6076%, визипак 270,0-320,0 мг, омнипак 300,0-350,0 мг, ультравист 300,0-350,0
мг). Уретрографию можно выполнять нисходящим или восходящим способом.
Нисходящую (микционную) уретрографию применяют при исследовании мочеиспускательного канала как у мужчин, так и у женщин. Для этого через катетер в мочевой пузырь вводят 150-200 мл рентгеноконтрастного вещества. Рентгенографию в прямой задней и косой проекциях выполняют после извлечения катетера во время мочеиспускания (микции).
120