Atlas_Rostovts_rentgenanatomiii_i_ukladok_chast_2
.pdfРис. 86 |
|
|
|
1. |
общий печёночный проток |
4. |
общий желчный проток |
2. |
проток желчного пузыря |
5. |
тело желчного пузыря |
3. |
шейка желчного пузыря |
6. |
дно желчного пузыря |
Кровоснабжение печени осуществляется через печеночную артерию и воротную вену. Воротная вена собирает кровь, которая оттекает от органов пищеварения (желудка, кишечника) и насыщает питательными веществами. Здесь печень работает как своеобразный фильтр. Воротная вена образует много мелких вен между дольками печени и сетью капилляров печеночных вен, расположенных внутри дольки. Здесь печеночные и венозные капилляры выливаются в нижнюю полую вену. Таким образом, прошедшая через печень кровь снова возвращается в общий кровоток, а желчь по желчному протоку отводится в пищеварительный тракт.
Поджелудочная железа расположена забрюшинно у задней стенки брюшной полости, ее большая часть находится левее срединной плоскости тела, на уровне I-II поясничных позвонков. В ней различают головку, тело и хвост. Паренхима поджелудочной железы состоит из множества долек, разделенных соединительной тканью, между которыми располагаются мелкие протоки, сливающиеся и образующие проток поджелудочной железы. Проток поджелудочной железы постепенно расширяется от хвоста к головке и впадает в двенадцатиперстную кишку.
Поджелудочная железа является органом внутренней секреции. Выделяемые ею гормоны инсулин, глюкагон участвуют в регулировании углеводного и липидного обменов. Панкреатический сок попадает в двенадцатиперстную кишку и играет важную роль в процессе пищеварения.
МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ, ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
УЗИ, пероральная холецистография, в/в холангиография, чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧХГ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), интраоперационная холангиография, внутриполостное эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ), послеоперационная антеградная холангиография (фистулография), радионеклеидные исследования (9m-HIDA), МР-холангиорафия, КТ.
Рентгенологическое исследование желчного пузыря и желчных протоков производится в целях изучения их морфологических и функциональных особенностей. Для исключения конкрементов желчного пузыря проводится прицельная рентгенография.
Существует несколько способов контрастирования желчного пузыря и желчных протоков. Контрастные вещества могут приниматься внутрь — оральная холецистография, вводиться внутривенно — внутривенная холецистохолангиография (струйная и инфузионная), путем чрескожной или субоперационной пункции желчного пузыря или желчных протоков — чрескожная или интраоперационная холангиография, по катетеру ретраградно заведенному эндоскопическим аппаратом через сфинктер Одди (папиллу) в
101
общий желчный проток - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). В послеоперационный период холеграфия может быть произведена путем введения контрастного вещества через дренажную трубку (фистулография).
Пероральная и внутривенная холецистохолангиография полностью вытеснены ультразвуковым исследованием (УЗИ).
Трансабдоминальное УЗИ является одним из наиболее предпочтительных методов первичного исследования больных за счет возможности одновременного исследования многих органов и систем брюшной полости, забрюшинного пространства и лимфатических узлов. При обследовании желчного пузыря этот метод используют для выявления морфологических и функциональных изменений. При УЗИ используются датчики с частотой 2,5 – 5 МГц. Сканирование продольное, поперечное и полипозиционное. Режимы: В- режим (серая шкала), ЦДК, ЭД, СД, нативной тканевой гармоники, ТАБ, ТБ под УЗ-контролем.
Показания: гепатоспленомегалия, желтуха, «острый» живот, пальпируемое образование в брюшной полости, хронические боли в брюшной полости, для исключения свободной жидкости в брюшной полости, динамический контроль после оперативных вмешательств.
Противопоказаний не выявлено.
Возможности УЗИ как первичного метода визуализации:
•определяются размеры печени, форма, очертания, особенности структуры при диффузных поражениях и очаговые изменения;
•отображаются вены печени, в случае расширения — внутрипеченочные желчные протоки.
УЗИ с ЦДК позволяет:
•визуализировать печеночные артерии и вены, воротную и нижнюю полую вены;
•отличить сосуды от других структур, оценить кровоток в них и распознать патологические изменения;
•при чрескожных вмешательствах избежать повреждений крупных внутрипеченочных сосудов.
При внутриполостном — эндоскопическом УЗИ (ЭУЗИ) различимы в отличие от КТ анатомические слои стенки органов ЖКТ, а так же патологию внутри просвета органа. Благодаря этому ЭУЗИ превосходит все методы визуализации в распознавании глубины и протяженности опухолевого прорастания стенки. Визуализация анатомических слоев стенки кишки играет существенную роль в диагностике ее воспалительных поражений.
Радионуклидные исследования печени и желчевыводящих путей
получили широкое распространение в клинической практике и по частоте занимают 3 место в радионуклидной диагностике после исследования щитовидной железы и мочевыделительной системы.
Статистическая сцинтиграфия печени (РФП «ТЕХНЕФИТ», меченный Тс 99 м, основана на фагоцитарном захвате ретикулоэндотелиальными клетками печени и селезенки меченных коллоидных частиц после внутреннего введения.
102
Коллоид остается в ретикуло-эндотелиальных клетках неопределенно длительное время, поэтому принято считать, сто РФП стабильно распределяются в печени и селезенке. При наличии опухолевых образований или кист наполнение РФП в пораженных участках отсутствует, и они обнаруживаются в виде дефектов на фоне изображения этих органов. При цирротических изменениях имеются характерные нарушения формы и размеров печени, а также происходит перераспределение РФП между печенью и селезенкой, что нередко приобретает большое диагностическое значение.
Задачей методики является определение анатомо-топографических особенностей органа и выявление его поражений (наличие опухоли или кисты печени и селезенки, цирроз, гепатит).
При динамической гепатобилисцинтиграфии (ДГБСГ) ГБС проводится комплексное исследование функционального и органического состояния ГБС (фукнциональное состояние печени, концентрационная и двигательная функция желчного пузыря, проходимость желчных путей, органическая патология ЖВП).
Показания к исследованию: органические и функциональные поражения печени и ЖВП, абдоминальный синдром неясной этиологии, контроль эффективности проводимого лечения.
Противопоказания: беременность лактация (сцеживание молока в течение
1суток.).
Впринципе метода лежит регистрация пассажа гепатотропных веществ, меченных короткоживущими нуклидами (Тс-99м), по билиарному тракту, позволяющая получить визуальную и математически достоверную информацию о строении и функциональном состоянии печени и ЖВП.
Врезультате исследования получают следующую информацию: визуальные признаки изменения формы, контуров органа и характера распределения внутрипеченочной, внутрипузырной и внутрипротоковой активности – участки линейного нарушения накопления и распределения радиофармацевтического препарата, двуили многоядерность в распределении препарата в желчном пузыре, расширения, деформации желчных протоков, а в случае атрезии желчевыводящей системы – отсутствие гамма-изображения указанных структур в соответствии с уровнем атрезии.
Гепатобилисцинтиграфия, особенно в педиатрической практике, является безопасным, высокоинформативным, малоинвазивным методом с низкой лучевой нагрузкой, позволяющим своевременно и достоверно выявлять атрезии и другие пороки желчевыделительной системы у детей первых месяцев жизни.
Компьютерная томография (КТ) в настоящее стала широко использоваться в диагностике поражений печени.
Ценным методом выявления очаговых поражений печени является спиральная КТ с болюсным контрастированием, позволяющая осуществить сканирование всей печени в венозной фазе контрастирования, еще до усиления
паренхимы печени, то есть в момент наибольшего контраста между печеночной тканью (3/4 притока крови через воротную вену) и большинством метастатических очагов, имеющих артериальное кровоснабжение. Благодаря
103
этому чувствительность в выявлении очагов размером более 1 см достигает 90%; обнаруживается также 50% очагов меньше 1 см.
При спиральной динамической КТ с контрастированием (СДКТ) сканирование всей печени осуществляется менее чем за 1 мин после болюсного введения КС, пока оно находится в артериальном русле, и при необходимости можно получить раздельные изображения в артериальной и венозной фазах. При этом дополнительно визуализируются гиперваскулярные патологические образования: гепатоцеллюлярный рак, узлы фокальной гиперплазии, аденомы печени и метастазы ряда опухолей благодаря их гиперденсивности в артериальной фазе.
Магнитнорезонансная томография. Чувствительность МРТ с внутривенным контрастированием к очаговым поражениям печени сравнима с чувствительностью СДКТ, а преимущества перед КТ в их выявлении на фоне жирового гепатоза более постоянны, чем УЗИ. Такая МРТ может служить ценным дополнением к УЗИ и КТ или заменить КТ.
Специфические для печени МР-КС, накапливающиеся в купферовских клетках, обещают еще улучшить выявление очагов, особенно размером меньше 1 см, тогда как экстрацеллюлярные КС предпочтительны для характеристики очаговых поражений. Таким образом, современная МРТ становится всеобъемлющим методом визуализации второй (после УЗИ) очереди при опухолях печени. Однако пока эти достижения малодоступны в наших условиях.
Магнитнорезонанасная холангиография (МРХГ) постоянно расширяет свои возможности и является одним из самых эффективных неинвазивных методов исследования желчных путей. По данным литературы дианостическая эффективность метода МРХГ для диагностики внепеченочной билиарной обструкции составляет 94%. С помощью МРХГ удобно наблюдать больных в динамике после проведения диагностически-лечебной РХПГ для исключения камней в желчевыводящих путях.
Ангиографические методы Спленопортография относится к инвазивным методикам, поэтому используется достаточно редко. Во время методики выполняется контрастирование селезеночной и воротной вены с ее внутрипеченочными разветвлениями (40-50 мл 70%-ного раствора кардиотраста или триомбрина).
Показания: дифференциальная диагностика внепеченочных и внутрипеченочных причин портальной гипертензии; определение степени развития коллатерального кровообращения; определение характера распространенности и степени выраженности патологического процесса в печени.
Противопоказания: индивидуальная непереносимость препаратов йода; острые заболевания печени; геморрагические диатезы.
При целиакографии выполняется введение контрастного вещества в чревную артерию через катетер (через бедренную артерию и затем брюшную часть аорты).
Показания: выявление очаговых поражений печени.
104
Противопоказания: индивидуальная непереносимость препаратов йода; острые заболевания печени; геморрагические диатезы.
КТ-артериопортография выполняется после введения КС в верхнюю брыжеечную артерию с контрастированием печени через систему воротной вены. Показания: оценка количества и размеров опухолевых узлов в печени, точная локализация очагов, наличие или отсутствие инвазии внутрипеченочных сосудов (показатель инкурабельности).
Для изучения состояния общего желчного и печеночных протоков применяют интраоперационную холангиографию ( рис. 87). При этом хирург вводит водорастворимое контрастное вещество (урографин 60-76%, визипак 270-320 мг, омнипак 240-350 мг, ультравист 240-350 мг) непосредственно в желчные пути посредством пункции. Чаще всего пунктируют пузырный или общий желчный проток в терминальном отделе. После измерения давления в желчных путях из них отсасывают некоторое количество содержимого и осторожно, под небольшим давлением, вводят 10-20 мл контрастного вещества. Не удаляя иглы с помощью переносного или палатного аппарата производят рентгеновский снимок (кассету подкладывают под больного заранее) и подвергают его срочной фотообработке. Перед рентгенографией хирургические инструменты стремятся расположить вне проекции желчных путей.
Рис. 87 Интраоперационная
холецистохолангиография.
Антеградная холенгиография (фистулография) – исследование желчевыводящих путей в по показаниям в послеоперационный период (рис. 88, 89). Через катетер установленный в холедохе вводится водопрастворимый контраст (урографин 60-76%, визипак 270-320 мг, омнипак 240-350 мг, ультравист 240-350 мг) в количестве 10-20 мл (чтобы поступил в двенадцатиперстную кишку) и производится рентгенография желчных путей в прямой задней проекции. По показаниям повторяется исследование через 15 мин. – отсроченное.
105
Рис. 88 Антеградная |
Рис. 89 Антеградная халангиография |
холецистохалангиография |
(фистулография) |
(фистулография) |
|
На современном этапе развития билиарной хирургии стремление к минимальной травме с достижением адекватного результата в диагностике и лечении больных с патологией холедоха привело к появлению и развитию таких малоинвазивных вмешательств, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), дополненная при необходимости папиллосфинктеротомией, холедохолитотомией и литотрипсией при наличии крупных конкрементов в желчевыводящих путях, а так же литоэкстракции с помощью корзины Дормиа (рис. 90, 91). Это позволяет более точно диагностировать органическую патологию холедоха, обеспечивает нормализацию оттока желчи, дает возможность диагностировать и излечивать стриктуры и стенозы в дистальном отделе холедоха и в области большого дуоденального сосочка, позволяя избежать более травматичного оперативного вмешательства на желчевыводящих путях. Для снятия остроты процесса с целью разгрузки желчевыводящих путей перед оперативным вмешательством, либо в качестве паалиативной помощи чтобы уменьшить риск осложнений проводится назобилиарное дренирование либо стентирование с заведением дренажа (стента) проксимальнее места обструкции. Все это способствует профилактике механической желтухи, связанной с желчевыводящими путями и облегчает ведение больных в послеоперационный период. Однако, в диагностическом плане, метод ограничен желчевыводящими путями и не позволяет изучить патологические изменения в окружающих смежных органах пищеварительной системы.
106
Рис. 90 ЭРХПГ. Корзина Дормиа |
Рис. 91 ЭРХПГ. Стент установлен в |
устанвлена в холедохе |
печеночные протоки. |
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Рентгенография желчевыводящих путей в прямой передней проекции стоя
Рис. 92 Укладка для рентгенографии желчевыводящих путей в прямой передней
проекции стоя.
Положение больного — стоя лицом к вертикальному штативу. Срединная сагиттальная плоскость тела должна быть перпендикулярна плоскости штатива и располагаться на 3-5 см влево от его средней линии. Руки вытянуты вдоль
107
тела. Кассету размером 18×24 или 24×30 см располагают в кассетодержателе продольно, верхний край ее устанавливают на уровне XI грудного позвонка. Центральный луч направляют на 3-5 см вправо от остистого отростка II поясничного позвонка, на центр кассеты.
Рентгенография желчевыводящих путей в прямой задней проекции лежа.
Рис. 93 Укладка для рентгенографии желчевыводящих путей в прямой задней
проекции лежа.
Положение больного — лежа на спине. Срединная сагиттальная плоскость тела должна быть перпендикулярна плоскости штатива и располагаться на 3-5 см влево от его средней линии. Руки убраны за голову. Кассету размером 18×24 или 24×30 см располагают в кассетодержателе продольно, верхний край ее устанавливают на уровне XI грудного позвонка. Центральный луч направляют на 3-5 см вправо от остистого отростка II поясничного позвонка, на центр кассеты.
Рентгенография желчевыводящих путей в передней левой косой проекции
Рис. 94 Укладка для рентгенографии желчевыводящих путей в передней левой косой
проекции.
Положение больного — стоя косо лицом к вертикальному штативу так, чтобы левое плечо касалось штатива (угол между фронтальной плоскостью тела обследуемого и плоскостью штатива открыт вправо и составляет 20—30°), срединная сагиттальная плоскость тела больного должна быть смещена влево от средней линии штатива на 5- 7 см. Руки подняты вверх и заложены за голову. Кассету размером 18×24 или 24×30 см располагают в кассетодержателе
108
продольно, верхний край ее устанавливают на уровне XI грудного позвонка. Центральный луч направляют на 5-7 см вправо от остистого отростка II поясничного позвонка, на центр кассеты.
Аналогичные рентгенограммы можно получить в горизонтальном положении больного, не изменяя соотношений между центральным лучом, исследуемым органом и кассетой.
При обзорной рентгенографии поджелудочной железы используют те же укладку больного и расположение кассеты, что и при выполнении обзорной рентгенограммы брюшной полости. Центральный луч направляют на остистый отросток I поясничного позвонка, на центр кассеты.
109
Глава 5
МОЧЕПОЛОВАЯ
СИСТЕМА
В настоящее время рентгенологический метод является одним из ведущих при изучении заболеваний почек и мочевыводящих путей. Рентгенологическое исследование внутренних половых органов более ограничено.
Оснащение рентгеновского кабинета. В специализированном рентгеновском кабинете установлен рентгеновский аппарат со штативом специальной конструкции, позволяющим сочетать выполнение эндоскопического и рентгенологического исследований. Рентгеновский аппарат снабжен столом, позволяющим изменять положения больного путем наклона не только ножного, но и головного конца книзу. Кроме того, имеются приспособления для сбора мочи, промывания полых органов, а также ногодержатель. Желательно, чтобы рентгеновский аппарат был укомплектован электронно-оптическим усилителем (ЭОП) с телевизором, томографической и ангиографической приставкой, приспособлением для выполнения прицельной серийной рентгенографии или видео записи.
При наличии обычного рентгеновского аппарата необходимо рентгеноурологическое кресло, позволяющее выполнять эндоскопические и рентгенологические исследования.
Рентгеноконтрастные вещества и лекарственные средства.
На сегодняшний день универсальное применение в рентгенодиагностике имеют йодсодержащие водорастворимые контрастные средства (КС). Эти КС называют также уротропными, поскольку они выводятся почти
110