Atlas_Rostovts_rentgenanatomiii_i_ukladok_chast_2

Толстая кишка

Толстая кишка состоит из 3 отделов: слепой, ободочной и прямой. В свою очередь, ободочная кишка делится на восходящую, поперечноободочную, нисходящую и сигмовидную части. Переход восходящей ободочной кишки в поперечноободочную называют печеночным изгибом ободочной кишки. Переход поперечноободочной кишки в нисходящую ободочную-селезеночным изгибом ободочной кишки. Длина толстой кишки варьирует от 1 до 2 м, в среднем 1,15 м. Диаметр в зависимости от уровня 2-12 см. Она расположена по краю петель тонкой кишки, окружая их в виде обода.

Слепая кишка – это начальная часть толстой кишки, расположенная ниже места впадения подвздошной кишки. Длина ее 6-7 см.

Восходящая кишка является продолжением слепой. Длина ее от баугиниевой заслонки до печеночного угла – 20 см. Расположена почти вертикально, мало подвижна, переходит в печеночный изгиб.

Поперечноободочная кишка – часть толстой кишки от печеночного угла до селезеночного, ширина ее меньше чем слепой и восходящей, длина от 40 до

80 – 90 см.

Поперечноободочная кишка имеет разную форму и положение. Нередко она гирляндообразно свисает вниз. Наиболее часто эта кишка сразу же от печеночного угла идет параллельно восходящей кишке вниз, а затем наискось направляется к селезеночному углу. Селезеночный изгиб наиболее высоко расположенная часть кишки, находящаяся чаще всего непосредственно под куполом диафрагмы.

Нисходящая кишка – отрезок длиной около 25 см расположенный от селезеночного угла до крыла подвздошной кишки, почти всегда занимает вертикальное положение и не образует петель.

Сигмовидная кишка – часть толстой кишки от крыла подвздошной кости до 3 сакрального позвонка. Длина и форма изменчивы. Длина колеблется от 20 до 70-80 см. Она может располагаться в подвздошной области, занимать

91

срединное положение, доходя до слепой кишки, заходить за поперечную кишку при большой длине до купола диафрагмы.

ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАММА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (толстая кишка в условии тугого наполнения).

Прямая кишка начинается на уровне 2-3 крестцового позвонка и спускается вниз по крестцу, имеет длину 18-25 см, ширину 3,5-4,5 см. Прямая кишка на самом деле не является прямой, она образует два сагитальных изгиба: один имеет дорзальную выпуклость, идущую по выемке крестца, а другой – дорзальная вогнутость и три фронтальных искривления: справа – проксимальное и дистальное, слева – среднее. Истинная форма кишки – изогнутая цилиндрическая трубка. Контуры прямой кишки ровные, четкие, в местах изгиба отмечаются втяжения.

Диаметр толстой кишки наибольший в слепой уменьшается по направлению к прямой кишке.

Рельеф слизистой толстой кишки представлен складками, образованными из всех слоев толстой кишки – гаустрами и из складок слизистой.

Складки слизистой в основном имеют поперечное направление. В дистальных отделах складки принимают продольное направление. В прямой

92

кишке за 6-8 см до сфинктера имеются полулунные сладки с поперечным направлением.

Рис. 81 Анатомия прямой кишки в

боковой проекции:

1. ректосигмовидное соустье

2. крестец

3. ретроректальное пространство

4. поперечные складки прямой кишки

5. головка бедра

6. ампула прямой кишки

7. копчик

8. аноректальное соустье

Гаустры при рентгеновском исследовании определяются, как расположенные симметрично в два ряда по обеим контурам толстой кишки втяжения. Наиболее выражены гаустры на поперечноободочной кишке. Здесь они представляют полукруглые множественные выступы разделенные глубоким втяжениями. На восходящей кишке гаустры выражены слабее, на нисходящей они имеют более отчетливую полуовальную форму, в сигмовидной довольно заметные гаустры с округлыми очертаниями, в надампулярной части прямой кишки наблюдаются в виде не постоянных, частичных отшнурований. Прямая кишка не имеет ясно выраженных гаустральных перетяжек.

В нормальных условиях рельеф слизистой толостой кишки характеризуется известной правильностью построения, не является статичным, при перистальтике модифицируется.

Основной функцией толстой кишки является эвакуаторно-моторная. Различают малые и большие маятникообразные движения толстой кишки, с помощью которых осуществляется перемешивание содержимого толстой кишки, и эвакуаторные, с помощью которых перемещается содержимое толстой кишки в каудальном направлении к анальному отверстию.

МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Обычно в толстой кишке находится определенное количество газа, что позволяет в условиях естественной контрастности судить о ее расположении.

93

Для ее детального изучения применяют искусственное контрастирование. Оно может быть осуществлено двумя способами: после приема бариевой взвеси внутрь и при ретроградном заполнении толстой кишки

— ирригоисследование. Из специальных методик применяют двойное контрастирование, фармакодиагностику.

•Изучение толстой кишки при приеме бариевой взвеси внутрь обычно производят после исследования желудка. В отдельных случаях назначают специальный прием бариевой взвеси. Показание – оценивают функциональное состояние, рентгенологическую анатомию, смещаемость, наличие или отсутствие проходимости. Но метод не может служить для диагностики колитов, опухолей и других заболеваний толстой кишки.

После приема внутрь бариевая взвесь через 3-4 ч начинает поступать в слепую кишку, через 5-6 ч - в восходящую ободочную кишку, через 10-12 ч - в поперечную ободочную кишку, а спустя 20-24 ч может быть контрастирована толстая кишка на всем протяжении. Для более полного и равномерного контрастирования толстой кишки больному предлагают принять 2-3 порции бариевой взвеси: за 24 ч, 10-12 ч и 3-4 ч до исследования. При необходимости изучения илеоцекальной области и червеобразного отростка обязательным является прием бариевой взвеси за 10-12 ч и 3-4 ч до исследования. Больного необходимо предупредить, что после приема бариевой взвеси нельзя принимать слабительное и ставить очистительные клизмы, а в день исследования по возможности не следует опорожнять кишечник.

•Изучение толстой кишки при ретроградном заполнении – ирригоисследование. Показание – диагностика и дифференциальная диагностика органической патологии толстой кишки.

Важным элементом методики ирригоскопии является тщательная подготовка кишечника – полное очищение толстой кишки от каловых масс

(рис. 82).

Рис. 82 Плохая подготовка к ирригоскопии – в толстой кишке большое количество каловых масс, исследование не информативно.

Подготовка больного к ирригоскопии: в 12-14 часов накануне исследования пациент принимает 40 г касторового масла (или какого-либо другого мягкого масленого слабительного). После ужина (19 ч) прием пищи

94

прекращается. Вечером накануне исследования и на следующий день утром перед исследованием больному делают по две очистительные клизмы с применением изотонического раствора.

В последнее время активно используется подготовка к исследованию без клизм с помощью препарата фортранс. Она позволяет полностью удалять из кишечника все содержимое, не обременительна для пациентов и отличается надежностью прежде всего для молодых пациентов не склонным к запорам

Противопоказания к ирригоскопии: а) клиника перфорации толстой кишки, б) предперфоративное состояние при остром токсическом расширении толстой кишки, при неспецифическом язвенном колите при обострении, в) массивное кишечное кровотечение, г) общее тяжелое состояние больного.

Методики ирригоскопии:

1.Контрастная клизма – тугое заполнение, после опорожнения – изучение рельефа

2.Метод Финера-Вебера

а) тугое заполнение б) изуче6ние рельефа после опорожнения

в) двойное контрастирование за счет раздувания воздухом 3.Первичное двойное контрастирование толстой кишки.

Метод контрастной клизмы на современном этапе не актуален, так как не исследуется стенка толстой кишки, поэтому можно пропустить инфильтративные поражения. Тугое заполнение позволяет судить только о положении и форме кишки, но не дает возможности видеть рельеф внутренней поверхности. Изучение рельефа слизистой оболочки после опорожнения также не позволяет выявлять мелкие патологические образования.

Метод Финера-Вебера за счет трех этапов исследования позволяет детально изучить как контуры, так и стенки толстой кишки (рис. 83). Для исследования готовится смесь из расчета 400 г сернокислого бария на 1 литр воды. Либо используется готовое контрастное средство (например Бар-ВИПС). Контраст вводится через аппарат Боброва. Количество вводимой взвеси 1-1,5 литра. Применять следует по возможности малое количество и учитывать ощущение больного. Бариевую взвесь вначале вводят под невысоким давлением. Иногда для лучшего заполнения приходится поворачивать больного на тот или иной бок. При введении необходимо следить за расправлением кишки, состоянием ее контуров, продвижение контраста и его задержкой. По мере надобности производится прицельная рентгенография. После заполнения толстой кишки рекомендуется произвести один обзорный снимок на пленке 30×40 см. Важное значение имеет пальпация и дозированная компрессия. После исследования на спине, полипозиционно, рекомендуется повернуть больного вниз животом. После опорожнения изучается рельеф слизистой, лучше с помощью обзорной рентгенографии дополненной прицельными снимками при необходимости. Третий этап двойного контрастирования, т. е. введение под контролем рентгеноскопии воздуха, расширяет возможности диагностики и позволяет изучать нормальные и патологические структуры внутренней поверхности и стенки кишки. При этом лучше выявляются небольшие опухоли (инфильтративные), полипы и колиты.

95

этого больной поворачивается на спину и в толстую кишку вводится дополнительно воздух до полного ее расправления. Контроль за количеством введенного воздуха осуществляется во время просвечивания, следует избегать чрезмерного растягивания стенок кишки, так как это ухудшает изображение ее внутреннего рельефа. Параллельно с рентгеноскопией полипозиционно производится прицельная рентгенография, либо рентгенография в стандартных проекциях для получения оптимального изображения всех отделов толстой кишки в условиях двойного контрастирования (рис. 85).

Одномоментное двойное контрастирование является высокоинформативной методикой. По мнению авторов, располагающих опытом использования этой методики, ее эффективность в распознавании полипов и рака толстой кишки на ранних стадиях приближается к возможностям колоноскопии.

В настоящее время для более ранней диагностики заболеваний толстой кишки целесообразно применять комплексное исследование (рентгенологическое и эндоскопическое).

Рис. 84

Первичное двойное контрастирование. Обзорная рентгенография брюшной полости в передней прямой проекции лежа.

УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА ОБЗОРНЫХ И ПРИЦЕЛЬНЫХ РЕНТГЕНОГРАММ ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШОК

При обзорной рентгенографии тонкой и толстой кишок в стандартных проекциях используют те же укладки больного, расположение кассеты и

97

направление центрального луча, что и при выполнении обзорных рентгенограмм брюшной полости в соответствующих проекциях.

Рентгенография в стандартных проекциях для получения оптимального изображения всех отделов толстой кишки в условиях двойного контрастирования.

Профессор П.В. Власов (2002) рекомендует 8 стандартных проекций:

1. Прямая кишка располагается забрюшинно и поэтому оптимальное ее изображение в условиях двойного контрастирования получается в положении больного на животе с опущенным головным концом штатива аппарата.

2. Сигмовидная кишка имеет брыжейку и располагается у передней брюшной стенки, поэтому двойное контрастирование ее получается в положении больного на спине. Однако, учитывая большую вариабельнось сигмовидной кишки, а соответственно и наличие дополнительных колен, для каждого ее колена выбирается оптимальная проекция с поворотами больного в правую или левую косую проекции.

3. Нисходящая кишка располагается мезоперитониально вдоль задней брюшной стенки. Ее двойное контрастирование получается в положении больного на животе.

4. То же самое относится к восходящей кишке.

5. Поперечно-ободочная кишка лучше видна в положении больного на спине.

98

6. Изображение селезеночной кривезны лучше всего получается в вертикальном положении пациента (либо лежа на спине) в левой косой проекции.

7. Оптимальной проекцией для печеночной кривизны является правая косая проекция в вертикальном положении пациента (либо лежа на спине).

8. Слепая кишка лучше всего видна в положении больного на спине с приподнятым правым боком и опущенным головным концом штатива.

Рис. 85 Укладки стандартных проекций для получения оптимального изображения

всех отделов толстой кишки в условиях двойного контрастирования.

Печень, желчные пути, поджелудочная железа

Печень, по выражению И. П. Павлова, является "главной лабораторией организма". Это один из самых крупных органов человеческого организма. Печень взрослого человека весит 1300-1800 г. Располагается она в правом подреберье и частично заходит в левое. Печень делится на 2 основные доли: правую (большую) и левую (малую). Между этими долями расположен желчный пузырь. Поверхность печени выпуклая, она соприкасается с диафрагмой и с передней брюшной стенкой. Задняя нижняя часть печени - вогнутые и прилегают к правой почке, надпочечнику и кишкам. Верхний край

99

печени проецирует на уровне нижнего края IX грудного позвонка, а нижний - на середине XI грудного позвонка. Печень определяется под дугой правого подреберья.

Ткань печени состоит из печеночных клеток - гепатоцитов, окруженных мембранами из фосфолипидов, последние образуют печеночные балки, которые соединяются в дольки, дольки же разделены между собой соединительными перегородками. От долек отходят междольковые протоки, сливающиеся между собой, постепенно переходя в долевые протоки. Правый и левый долевые протоки, сливаясь, образуют общий печеночный проток, который на уровне отхождения пузырного протока переходит в общий желчный проток. Общий желчный проток впадает в двенадцатиперстную кишку.

Желчный пузырь представляет собой полый тонкостенный орган емкостью 30—70 мл (рис. 86). В нем различают шейку, тело и дно. Желчный пузырь располагается в ямке печени. Он прилегает к ней своей верхней поверхностью и соприкасается с поперечной ободочной кишкой и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки. Печень участвует в межуточном, белковом жировом, углеводном, азотистом обменах. В печени происходит желче- и лимфообразование. Желчь из печени поступает в желчный пузырь, где сгущается, концентрируется и откуда во время пищеварения попадает в двенадцатиперстную кишку. В этот период жёлчный пузырь совершает энергичные ритмические и тонические сокращения. Выходу жёлчи способствует сокращение стенок жёлчного пузыря и одновременное расслабление сфинктера Одди. В фазу расслабления пузыря сфинктер закрывается и выделение жёлчи прекращается.

ПРИЦЕЛЬНАЯ РЕНТГЕНОГРАММА КОНТРАСТИРОВАННОГО ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ПУЗЫРНОГО ПРОТОКА И ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ХОЛЕДОХА

100