Atlas_Rostovts_rentgenanatomiii_i_ukladok_chast_2

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ»

АТЛАС

РЕНТГЕНОАНАТОМИИ И УКЛАДОК

Часть 2

ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ

Под редакцией д. м. н. М. В. Ростовцева

Учебник для системы непрерывного медицинского образования врачей рентгенологов и рентгенолаборантов

Челябинск

2007

ПРЕДИСЛОВИЕ

Последние десятилетия ХХ века можно охарактеризовать, как годы бурного развития лучевой диагностики. Основной причиной этого служит появление целой серии, так называемых, «новых технологий», позволивших резко расширить диагностический потенциал «старой» традиционной рентгенологии. С их помощью, по существу, было «закрыто» понятие так называемых белых пятен в классической рентгенологии. К ним относилась, например, патология всей группы паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Для большой группы болезней внедрение этих технологий резко изменило существовавшие возможности их рентгенологической диагностики (Линденбратен Л.Д., Зубарев А.В., Китаев В.В., Шехтер А.И. Основные клинические синдромы и тактика лучевого обследования, 1997).

Во многом именно за счет успехов лучевой диагностики в ведущих клиниках Америки и Европы срок постановки диагноза не превышает 40-60 мин с момента поступления больного в стационар. Причем речь идет, как правило, о серьезных ургентных ситуациях, где промедление часто приводит к необратимым последствиям. Более того, больничная койка все реже стала использоваться для проведения диагностических мероприятий. Все необходимые предварительные исследования, и в первую очередь лучевые, выполняются на догоспитальном этапе.

Радиологические процедуры по частоте своего применения уже давно занимают второе место, уступая лишь самым распространенным и обязательным лабораторным исследованиям. Сводная статистика крупных мировых медицинских центров показывает, что именно благодаря лучевым методам число ошибочных диагнозов при первичном обращении больного сегодня не превышает 4% (Общее руководство по радиологии.

Редактор Holger Petterson MD. 1995).

Современные средства визуализации отвечают следующим основополагающим принципам: безукоризненное качество изображения, безопасность оборудования, как для пациентов, так и для медицинского персонала, надежность в работе и воспроизводимость информации, минимальная потребность в техническом обслуживании и текущем ремонте. В последние годы уже сложилась более или менее реальная оценка диагностических возможностей различных методов с учетом тесной взаимосвязи трех основных факторов: информативности, экономической целесообразности и степени вредоносного воздействия. При этом произошло известное перераспределение ролей между отдельными видами исследований, что отчетливо наблюдается, в частности, на примере вытеснения значительной части рентгенологических процедур более безопасными ультразвуковыми и эндоскопическими методиками (Шотемор Ш.Ш. Путеводитель по диагностическим изображениям /показания, возможности, пределы/, 2001).

Классическая рентгенология в значительной мере утратила свои ведущие позиции среди других методов и перестала быть монополистом в производстве медицинских изображений. По настоящему незаменимыми рентгенологические методики остались только при исследовании бронхо-легочной и костной систем, а также при проведении некоторых инвазивных манипуляций. Что касается исследований органов брюшной полости и забрюшинного пространства, головного мозга, эндокринного аппарата, генитальной сферы и целого ряда других областей, то здесь классическая рентгенология уже в значительной мере заменена или замещается другими методами, не связанными с облучением больного (Харченко В.П. Лучевая диагностика в XXI веке. Перспективы ее развития. Материалы VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. 2001).

Роль методов лучевой диагностики в системе повседневной диагностической работы следует расценивать, исходя из этих соображений. И именно в этом смысле врачрентгенолог со всем его великолепным техническим вооружением является лишь одним из участников коллективного врачебного труда. Даже сам порядок и последовательность рентгенологического исследования, закрепленные в нашей стране практикой

3

здравоохранения, отчетливо выражают эти закономерности. Тактику рентгенологического исследования можно представить в следующем виде:

1.Ознакомление с жалобами больного и историей заболевания.

2.Ознакомление с данными других клинических и лабораторных исследований.

3.Составление плана рентгенологического исследования.

4.Проведение рентгенологического исследования.

5.Анализ рентгенологических данных.

6.Сопоставление рентгенологических данных с результатами других клинических исследований.

7.Сопоставление полученных данных с результатами предыдущих рентгенологических исследований (выяснение динамики процесса).

8.Формулировка заключения.

В приведенной схеме проявляется взаимопроникновение различных диагностических методик, поскольку все они – только средства процесса познания. При выработке методологически правильного, а не узко профессионального подхода к анализу рентгеновских снимков это положение должно быть решающим. Выдвигая его, мы хотели бы подчеркнуть, что некоторые специфические особенности профессии рентгенолога, относящиеся к области рентгено- и фототехники, совсем не главное в его работе. Ведь изготовление рентгеновского снимка – только первый шаг к заключению, шаг необходимый и ответственный, но не единственный. За ним следует не менее важный этап – анализ и правильное толкование рентгенограммы. Рентгенограмма пассивно отображает структуру изучаемого объекта, врач же призван не просто регистрировать рентгеновские симптомы, а настойчиво и активно искать, группировать и обсуждать их. Сквозь внешнюю оболочку видеть сущность явлений.

Однако нельзя сбрасывать со счета и специфику рентгеновского метода, особенности рентгенограммы как диагностического средства.

Нельзя забывать, что снимок – только теневая картина, за которой скрыто живое многообразие морфологии и функции исследуемого органа. Многое в рентгеновской картине зависит от рассеяния лучей, суммации и суперпозиции теней и других моментов и не может быть непосредственно отождествлено с анатомическими данными (Линденбратерен Л.Д. Методика чтения рентгеновских снимков. 1960).

Эта книга посвящена вопросам получения качественных рентгеновских снимков, как основы диагностики при выявлении и разграничении нормы и патологии, изучении патологических и анатомических образований.

Старшему поколению российских рентгенологов и рентгенолаборантов хорошо известны блестящие атласы укладок, составленные В.М. Соколовским и А.Н. Кишковским с соавторами. Однако со времени выхода последнего из этих изданий прошло 20 лет.

В атласе мы старались максимально использовать современные преимущества подготовки и представления диагностической информации. Мы стремились к тому, чтобы эта книга была не только качественной по содержанию, но и удобной в использовании.

Атлас посвящен поиску рациональных путей обследования пациентов с патологией различных органов и систем, с учетом реальных диагностических возможностей регионального здравоохранения, и предназначен врачам-рентгенологам, рентгенолаборантам, а также врачам различных клинических специальностей.

М.В. Ростовцев, доктор медицинских наук

4

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГОРТАНИ В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

Рентгенография гортани в боковой проекции

Рис. 2 Укладка для рентгенографии гортани в боковой проекции.

Положение больного — сидя боком к кассете. Срединная сагиттальная плоскость должна располагаться параллельно плоскости кассеты. Плечо обследуемого оттянуто книзу и кзади. Выступ гортани должен располагаться

6

на 2-3 см от края кассеты, а нижний край кассеты — на уровне плеча. Кассета размером 13×18 расположена в кассетодержателе. Центральный луч направляют на середину исследуемой области. Рентгенографию гортани производят на высоте глубокого входа, что способствует расширению глотки и желудочков гортани, улучшению дифференцированного изображения отдельных анатомических образований гортани. Технические условия подбирают с таким расчетом, чтобы шейные позвонки были недоэкспонированы. Для уменьшения лучевой нагрузки используют узкий тубус и добавочную фильтрацию (алюминиевый фильтр толщиной 3 мм).

ТОМОГРАФИЯ ГОРТАНИ

ТОМОГРАММА ГОРТАНИ

7

Томография гортани в прямой передней проекции.

Рис. 4 Укладка для томографии гортани в прямой передней проекции.

Рис. 5 Томограммы гортани. Томографические срезы 1,0, 1,5, 2,0 см,

функциональный срез на 1,5 см.

Положение больного — лежа на животе. Сагиттальная плоскость шеи должна быть строго перпендикулярна плоскости стола, фронтальная – строго параллельна. У мужчин слой, соответствующий оптимальной ширине желудочков гортани, располагается на 2-2,5 см., а у женщин — на 1,0-1,5 см. от наиболее выступающей точки кожи, покрывающей щитовидный хрящ (выступ гортани). В зависимости от локализации патологического процесса в переднем или заднем отделе гортани томограммы выполняют на 0,5 см кпереди или кзади от указанного слоя. Томографию производят на выдохе, при этом пациент, в течение хода трубки, тянет длительно букву «И». Следующим этапом производится томография на вдохе на оптимальном срезе – пациент, в течение хода трубки, производит медленный непрерывный вдох через открытый рот.

Используют кассету размером 13×18 см. Центральный луч направляют нa выступ гортани. Интервал томографирования 0,5 см. Отчетливое изображение гортани получают на срезах 1,5-2 см кзади от выступа гортани.

8

Томография гортани в боковой проекции

Рис. 6 Укладка для томографии гортани в боковой проекции.

Положение больного — лежа на правом или левом боку. Под голову положен валик с таким расчетом, чтобы остистые отростки шейных позвонков находились в одной плоскости и были параллельны кассете. Центральный луч направляют на 2-3 см кзади от выступа гортани. Выполняют томограммы на уровне остистых отростков (срединная), а также кверху и книзу от них на 0,5-1,0-1,5 см.

9

Глава 2

ОРГАНЫ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Трахея является непосредственным продолжением гортани. Она начинается на уровне VI-VII шейных, и заканчивается на уровне V-VI грудных позвонков. Трахея имеет вид цилиндрической трубки, несколько уплощенной по задней поверхности. Условно трахею делят на шейный и грудной отделы. Граница между ними находится на уровне верхней апертуры грудной клетки. На уровне тел V-VI грудных позвонков трахея делится на 2 главных (правый и левый) бронха, образуя бифуркацию.

Главные бронхи делятся на долевые бронхи, а затем на сегментарные. В толще сегментов происходит дальнейшее разветвление бронхиального дерева вплоть до бронхиол. На медиальной поверхности легких имеется углубление

—«ворота», через которые проходят бронхи, легочные и бронхиальные сосуды, артерии и вены, нервы; там же располагаются лимфатические узлы, межуточная и жировая ткань, составляющие корень легкого. Легкие со всех сторон покрыты висцеральной плеврой. На уровне ворот плевра переходит по медиастинальной поверхности на диафрагму и грудную стенку и называется париетальной. Между висцеральной, и париетальной плеврой имеется капиллярная щель - плевральная полость, в которой содержится плевральная жидкость. Легочная плевра, глубоко внедряясь в толщу легкого, образует междолевые плевральные щели, которые делят легкие на отдельные доли. Справа имеются 2 междолевые щели (косая и горизонтальная), слева — 1 (косая). Правое легкое состоит из 3 долей (верхней, средней и нижней), левое

—из 2 (верхней и нижней). В каждой доле различают сегменты. В правом легком имеется 10, в левом — 9 сегментов. Названия бронхолегочных сегментов обусловлены их топографией.

Дыхательный аппарат выполняет вентиляционную, дренирующую, секреторную, гидростатическую, речевую и резонаторную функции.

10