3.Трахеостомия и трахеотомия показания и техника.

Трахеотомия и трахеостомия

Трахеотомия — вскрытие трахеи с введением в её просвет специальной трубки с целью создания доступа наружному воздуху вдыхательные пути в обход препятствия при асфиксии различнойприроды. Трахеотомия часто выполняется в экстренном порядке.

Показания: асфиксия обтурационная (попадание в гортань сгустков крови, инородных тел), стенотическая (сдавление трахеи гематомой, эмфиземой, инородными телами, злокачественными новообразовани¬ями, воспалительным отеком при ранениях, дифтерии) и аспираци-онная. В этих случаях трахеотомия представляет собой неотложное вме-шательство, которое обязан провести каждый врач в любой обстановке для спасения жизни больного. Помимо этого показаниями служат: необходимость длительной ИВЛ, облегчение туалета дыхательных пу¬тей, неустранимая иным путем обструкция на уровне гортани и выше, наличие бульбарных расстройств с нарушением кашлевого рефлекса, уменьшение анатомического мертвого пространства и дыхательного со¬противления у больных с хроническими неспецифическими заболева¬ниями легких. По отношению к перешейку щитовидной железы различают верх¬нюю, нижнюю и среднюю трахеотомию, когда он смещается либо вниз, либо вверх или пересекается с тщательным гемостазом. В реани¬мационной практике наиболее часто используется нижняя трахеотомия, так как при этом нет опасности повреждения щитовидного и пер¬стневидного хрящей, голосового аппарата и первого кольца трахеи, что может привести к стенозу гортани и нарушению фонации. Пере¬шеек щитовидной железы нередко располагается высоко и низведение его для верхней трахеотомии затруднено. Повреждение перешейка и ветвей верхних щитовидных артерий над ними сопровождается силь¬ным кровотечением (Рис. 52). Нижняя трахеотомия Хирург располагается слева от больного. Вертикальный разрез дли¬ной 6—8 см проводят по средней линии от грудинной вырезки вверх. Он ускоряет выполнение операции. Некоторые хирурги предпочитают поперечный разрез кожи на уровне II—III кольца трахеи. При его ис¬пользовании уменьшается возможность инфицирования тк шей выде¬лениями из канюли. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхно¬стную и собственную фасции шеи. В надгрудинном клетчаточном про¬странстве смещают вниз к грудине яремную венозную дугу, защищая ее крючком. По зонду рассекают третью фасцию шеи и края ее разреза вместе с длинными мышцами гортани крючками разводят в стороны, обнажая претрахеальное пространство. Клетчатку перед трахеей прохо¬дят тупым путем, смещая в сторону а. и v. thyreoidea ima. Ранение этих сосудов, особенно артерии, дает сильное кровотечение, а поврежде¬ние вен шеи может сопровождаться воздушной эмболией. В нижнем углу раны может прилежать плечеголовной ствол, повреждение кото¬рого бывает смертельным. Бескровно разделяя ткани, достигают стенки трахеи ниже перешей¬ка щитовидной железы. Необходимо постоянно контролировать паль¬цем положение трахеи, чтобы она не сместилась в сторону. Тупым крючком перешеек отодвигают вверх. Обнажают 2—3 кольца трахеи. Чрезмерно скелетировать трахею не рекомендуется, чтобы не нарушать кровоснабжение ее хрящей. Однозубыми крючками фиксируют трахею, для чего вкалывают в нее между кольцами два крючка по бокам от средней линии или од¬ним из крючков подхватывают перстневидный хрящ. Если трахеосто-мических крючков нет, кольцо надо прошить двумя шелковыми лига¬турами, которые служат держалками. Хирург берет в правую руку скальпель, укладывая на боковую поверхность лезвия указательный палец с таким расчетом, чтобы сво¬бодным от пальца был лишь кончик ножа протяжением не более 1 см. То же можно обеспечить обматыванием лезвия скальпеля марлей. Это делается для того, чтобы случайно не рассечь заднюю стенку трахеи. Перед вскрытием трахеи тщательно останавливают кровотечение и осушают операционную рану. Быстрым движением скальпеля рассекают 2—3 кольца трахеи, не погружая кончик его более, чем на 0,5—1 см (опасность повреждения задней стенки трахеи и пищевода). В раскрытую трахеорасширителем или кровоостанавливающим зажимом Бильрота рану трахеи вводят тра¬хеотомическую канюлю. Трахеорасширитель или зажим удаляют. Во из¬бежание повреждения хрящевых колец при введении канюли щиток ее вначале должен находиться в сагиттальном направлении. Только после того, как конец канюли войдет в трахею, щиток ее переводят во фронтальную плоскость. Канюля свободно проводится кзади и вниз, достигая щитком уровня кожи. При правильном положении канюли дыхание приобретает харак¬терный свистящий оттенок, становится ровным, асфиксия устраняется. При вскрытии трахеи может возникать кашлевой рефлекс из-за раз¬дражения слизистой, что свидетельствует о сквозном рассечении пере¬дней стенки. Для его подавления целесообразно ввести в трахею не¬сколько капель 2% раствора лидокаина. Рану ушивают. Канюлю фиксируют полосками марли, подвязанны¬ми к ушкам ее щитка и обведенными вокруг шеи. Узел должен легко развязываться. У больных, нуждающихся в длительной реанимации и канюленоси-тельстве, В.Г.Зенгер и А.Н.Наседкин (1991) рекомендуют подшивать края кожной раны к краям разрезанной трахеальной стенки отдельны¬ми швами из хромированного кетгута или викрила, т. е. формировать трахеостому. Некоторые хирурги предпочитают горизонтальный разрез трахеи между кольцами по В.И.Воячеку. Ошибки, опасности и осложнения трахеотомии Они допускаются в процесс операции вследствие нескольких при¬чин: аномальное расположение сосудов; слабые знания топографичес¬кой анатомии; излишняя поспешность хирурга; ненадежный гемостаз в ране; недооценка хирургом возможности тубуляторного стеноза груд¬ного отдела трахеи после длительной интубации трахеи. а) кровотечение из плечеголовного ствола, общей сонной артерии (она может быть склеротически изменена и похожа на трахею), самой нижней артерии щитовидной железы, вен шеи. Кровотечение может осложниться асфиксией вследствие затекания крови в трахею и брон¬хи, аспирационной пневмонией, ранение вен — воздушной эмболией. б) ранение вилочковой железы, перстневидного хряща, задней стенки трахеи, стенки пищевода, введение канюли в подслизистое пространство. в) эмфизема средостения и подкожная эмфизема развиваются вследствие несоответствия диаметра трахеостоми ческой канюли и раз¬меров отверстия в трахее, когда разрез стенки ее превышает диаметр трубки, а кожная рана ушита наглухо. В этом случае при выходе часть воздуха проникает в рыхлую клетчатку переднего средостения и под¬кожную клетчатку. Ошибочное введение канюли в претрахеальное клет-чаточное пространство. Пневмоторакс: для диагностики его необходима обзорная рентгенография грудной клетки в ближайшие часы после трахеотомии. г) невозможность введения канюли при рубцово-воспалительном тубулярном стенозе грудного отдела трахеи. д) после трахеостомии и трахеотомии в послеоперационном пери¬оде от пребывания канюли возможны осложнения: воспалительные изменения слизистой облочки трахеи, развитие пролежней, инфици-рование трахеобронхиального дерева, возможность возникновения хон-дритов, перихондритов, аррозии сосудов, рубцового стеноза трахеи и деформации дыхательной трубки.

Трахеостомия — вскрытие просвета трахеи с подшиванием краёвразреза трахеи к краям разреза кожи, в результате чего образуетсятрахеостома — открытое отверстие, позволяющее больному дышатьпри обструкции вышележащих отелов трахеи и гортани.В зависимости от уровня рассечения трахеи различают верхнюю,среднюю и нижнюю трахеотомию. Точкой отсчёта при этом является перешеек щитовидной железы: рассечение первых колец трахеивыше перешейка — верхняя трахеотомия, позади перешейка (какправило, с его пересечением) — средняя, ниже перешейка — нижняятрахеотомия.Ингаляционный наркоз при трахеотомии по понятным причинам применить невозможно, поэтому чаще используют местнуюанестезию, иногда — внутривенное обезболивание, а при глубокой асфиксии во избежание потери времени операцию проводят без обезболивания. Положение больного в течение всей операции на спине с подложенным под лопатки валиком. В качестве внешних ориентиров используют верхний и нижний края щитовидного хряща, перстневидный хрящ, перешеек щитовидной железы, кольца трахеи ниже перешейка железы. Верхняя трахеотомия. Поперечный разрез кожи длиной около 5 см проводят на уровне перстневидного хряща. Вместе с кожей рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи. Края раны растягивают зубчатыми крючками, обнажая белую линию шеи. Белую линию всегда вскрывают продольно, чаще всего с помощью желобоватого зонда. Края рассеченной белой линии вместе с прилежащими фасциальными футлярами грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц тупыми крючками разводят в стороны. В предтрахеальном пространстве выделяют и освобождают от связок перешеек шитовидной железы. Тупым крючком оттягивают перешеек книзу. По сторонам от срединной линии в первое или второе кольцо трахеи вкалывают острые однозубые крючки, которыми фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли.Вскрытие трахеи (рассечение 1-2 ее колец, начиная со второго) производят снизу вверх остроконечным скальпелем, взятым так, чтобы конец указательного пальца на его спинке отстоял от верхушки реасущей части не более чем на 1 см. Это делается для того, чтобы скальпель не «провалился» в просвет трахеи и не повредил ее заднюю стенку. Края рассечённого хряща иссекают, чтобы на передней поверхности образовалось овальное отверстие. В полость трахеи через разрез вводят расширитель трахеи, однозубые крючки осторожно извлекают и в трахею вводят трахеотомическую трубку (канюлю). Чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, трубку вводят в 3 приёма, как бы «ввинчивая» ее в просвет трахеи: сначала трубку вводят в трахею в попереч ном по отношению к высоте шеи направлении (щиток при этом располагается в сагиттальной плоскости), затем постепенно поворачивают концом книзу и кпереди (щиток при этом принимаетРис. 6.23. Верхняя трахеотомия. Этапы операции.] — поперечный разрез кожи, клетчатки, поверхностной фасции с поверхностной мышцей шеи; II — белая линия рассечена точно между внутренними краями грудино-подъязычных мышц; от перстневидного хряща отсечены связки, идущие к верхнему краю перешейка щитовидной железы; III — перешеек щитовидной железы оттянут книзу; трахея, фиксированная острыми однозубыми крючками, вскрыта; IV — начало введения трахеотомической канюли (её щиток в сагиттальной плоскости); V— окончание введения канюли (её щиток во фронтальной плоскости).фронтальное положение и своей задней поверхностью обращен к передней поверхности шеи) и, наконец, трубку продвигают в просвет трахеи до соприкосновения щитка с кожей. Рану послойно зашивают начиная от углов, по направлению к трахеотомической трубке: края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края кожного разреза — шелковыми узловыми швами. В ушки щитка канюли проводят марлевые полоски и завязывают вокруг шеи. Нижняя трахеотомия производится чаще у детей. В принципе выполняется так же, как и верхняя, но при этом учитывают, что трахея лежит глубже и отделена от поверхностных слоев более выраженной клетчаткой предтрахеального пространства между 3-й и 4-й фасциями. Следует помнить также о непарном щитовидном венозном сплетении, а также о возможном наличии a. thyroidea ima.

Билет 5