3.Смещение отломков плечевой и бедренной кости в зависимости от уровня перелома.

Перелом диафиза бедренной кости относится к наиболее частым повреждениям и локализуется в основном в средней трети. Повреждения данной локализации связаны как с прямой, так и с непрямой травмой. Чаще всего переломы возникают при падении с высоты или во время подвижных игр. Нередко перелом бедренной кости происходит в результате уличной травмы.

В зависимости от уровня перелома различают высокие диафизарные переломы (проксимальной части, в том числе подвертельные), переломы в средней трети и низкие переломы (в дистальной части, в том числе надмыщелковые). Соответственно характеру перелома различают поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые переломы.

Смещение костных отломков во многом зависит от степени действующей силы, уровня перелома и сокращения соответствующих групп мышц.

При переломе бедренной кости в проксимальной части центральный отломок находится в положении отведения, сгибания и наружной ротации за счет сокращения ягодичных и подвздошно-поясничных мышц. Чем проксимальнее уровень перелома, тем более выражено отведение. Дистальный отломок смещается кверху, кзади и кнутри.

При переломе бедренной кости в средней трети взаимоотношение отломков то же, но отведение и отклонение кпереди проксимального отломка менее выражено, в то время как смещение дистального отломка кзади и по длине может быть значительным.

При переломе бедренной кости в дистальной части центральный отломок смещается кнутри за счет приводящих мышц бедра, а периферический — кзади и кверху за счет сокращения икроножной мышцы. Диагностика не представляет трудностей при наличии классических признаков: боль, нарушение функции, изменение контуров бедра, крепитация отломков, патологическая подвижность.

Классификация переломов.

Переломы костей весьма многообразны по механизму возникновения, характеру излома, локализации, смещению отломков, сопутствующему повреждению мягких тканей и др.

Прежде всего переломы костей делят на 2 основные группы:

травматические и

патологические.

Патологический перелом - это перелом измененной патологическим процессом кости (воспалительным, дистрофическим, диспластическим, опухолевым и др.). Он также возникает от одномоментного воздействия травмирующей силы, но сила эта может быть намного меньше той, которая необходима для возникновения перелома нормальной, здоровой кости.

Переломы делятся на:

закрытые и

открытые (огнестрельные).

Открытый перелом качественно всегда отличается от закрытого, так как он бактериально загрязнен, такой перелом всегда может закончиться нагноением. Лечение открытых переломов представляет собой отдельный раздел травматологии.

Как закрытые переломы, так и открытые могут быть как со смещением отломков, так и без смещения их.

Переломы без смещения отломков (правильнее говорить - без клинически значимого смещения, так как какие-то микросмещения при переломах всегда имеют место) встречаются примерно у 1/3 больных.

Виды смещения отломков:

1.по ширине;

2.по длине;

3.под углом;

4.ротационные;

5.комбинированные, когда одновременно отмечается 2 и больше видов смещения, например, по ширине и под утлом, по длине и ротационное и др.

В зависимости от причинного фактора, приведшего к смещению отломков, последние можно подразделить на 2 группы:

первичные - от воздействия самой травмирующей силы (например, от удара тяжелым предметом);

вторичные - возникающие от воздействия на отломки тяги мышц.

По характеру излома различают переломы:

1.поперечные ;

2.косые ;

3.оскольчатые ;

4.винтообразные ;

5.двойные ;

6.раздробленные ;

7.компрессионные ;

8.вколоченные ;

9.отрывные.

Переломы диафиза плечевой кости встречаются довольно часто, занимая по частоте третье место среди переломов плечевой кости. Перелом диафиза плеча может произойти при непосред¬ственном ударе по плечу (прямая травма) и падении на вытя¬нутую руку или локоть (непрямая травма). Трудно перечислить все обстоятельства, при которых может произойти перелом диафиза плечевой кости. Он может возникнуть при бросании камня, палки, гранаты. Характер перелома в большой степени зависит от механизма травмы. При непосредственном ударе по плечу возникают поперечные переломы, при падении на локоть происходят сгибание кости и косой перелом. Винтообразный перелом является следствием кручения плеча при метании гранаты, диска и т. д.

В зависимости от уровня повреждения различают перелом верхней, средней и нижней трети диафиза плеча. В связи с тем, что к плечевой кости прикрепляется большое количество мышц, при переломе, как правило, происходит значительное смещение отломков, строго типичное для каждого уровня перелома. На степень и характер смешения влияет также тяжесть периферического отдела руки.

При переломе в верхней трети проксимальный отломок под действием прикрепляющихся к нему мышц отведен и подверг¬нут кнаружи вокруг своей продольной оси. Дистальный отло¬мок вследствие тяги прикрепляющихся к нему большой грудной и широкой мышц спины смещается кнутри, а под действием дельтовидной мышцы подтянут вверх.

В том случае, когда линия перелома проходит под тем местом, где прикреплены большая грудная и широкая мышцы спины, центральный отломок под действием этих мышц смешается кнутри, а периферический — кверху тягой дельто¬видной двуглавой и трехглавой мышц. При этом отломки сме-щаются также по оси, образуя угол, открытый кнаружи. При переломах ниже прикрепления дельтовидной мышцы прокси¬мальный отломок этой мощной мышцей отводится кнаружи. Дистальный отломок подтянут кверху за счет сокращения дву¬главой и трехглавой мышц. При этом между фрагментами образуется угол, открытый кнутри.

Смещение отломков при переломах диафиза в средней трети зависит от характера травмы, направления действующей силы и линии излома. Вследствие сокращения в основном двугла¬вой и трехглавой мышц наблюдаются значительные смещения отломков по длине, и так как больной старается прижать поврежденную руку к туловищу переломы диафиза почти всегда сопровождаются внутренней ротацией дистального отломка

При переломах диафиза плечевой кости в средней и особенно в нижней третяхвозможны повреждения лучевого нерва, который лежит непосредственно на кости в средней части диафиза и может травмироваться или ущемляться между отломками. При переломе диафиза плеча необходимо опреде¬лить состояние лучевого нерва и магистральных сосудов. Свисание кисти, невозможность произвести разгибание ее в лучезапястном суставе, разгибание основных фаланг пальцев, отведение I пальца, расстройство чувствительности на лучевой стороне тыла кисти и разгибательной поверхности предплечья позволяют заподозрить повреждение лучевого нерва. Значи¬тельно реже наблюдаются повреждения срединного и локтево¬го нервов. При повреждении срединного нерва кисть приобре¬тает форму обезьяньей и нарушается чувствительность с лучевой стороны ладонной поверхности кисти. При поврежде¬нии локтевого нерва кисть имеет когтеобразную форму и снижается чувствительность на ее локтевой стороне. Иногда отломки плечевой кости могут сдавить магистральную плече¬вую артерию или вену и вызвать расстройство кровообраще¬ния. Осмотр конечностей и сравнение пульса на поврежденной и здоровой руке дают основание заподозрить это тяжелое ос¬ложнение.

Билет 41